Senin, 29 Oktober 2012 Beladenta Amalia Riskie Wulancahya Laporan Jaga IGD Senin, 29 Oktober 2012 Beladenta Amalia Riskie Wulancahya

Identitas Pasien Nama : Bp. Sanusi Usia : 47 thn Jenis Kelamin : Pria Alamat : Jakarta Agama : Islam Pekerjaan : Pensiunan Status Perkawinan : Menikah

Primary Survey Airway Bebas, tidak ada sputum/ darah/ benda asing Breathing Spontan, teratur, frekuensi 20x/menit, sesak (-), otot bantu nafas (-), abdominotorakal. Cirulation Nadi teraba, teratur, isi cukup, frekuensi 140x/menit, TD 90/60, CRT < 2 s, akral hangat. Disability GCS 15 (E4M6V5) (tampak apatis, lemah) Eksposure : -

Evaluasi Masalah Takikardia Tekanan darah rendah :: Susp. Syok hipovolemik

Tatalaksana Awal Pemberian oksigen 4L/ menit melalui nasal kanul Pemasangan akses intravena

Anamnesis Keluhan utama : Tubuh pasien semakin lemah sejak 1 hari smrs. Riwayat Penyakit Sekarang : 1 hari smrs, pasien BAB cair berwarna merah-kehitaman, volume cukup banyak (>1 gelas belimbing). Mulas & nyeri saat BAB (-), BAK normal. Muntah darah 1 hari smrs 1x, mual (+), cegukan (+). Semenjak sakit, asupan cairan <<. dan makanan <<. Sejak itu, pasien menjadi merasa makin lemah. Demam 2 minggu smrs, naik-turun. 1 minggu smrs dirawat dengan diagnosis tifus.

Anamnesis Riwayat Penyakit Dahulu : HT (-), DM (-), Asma (-), alergi (-). Riwayat Penyakit Keluarga : HT (-), DM (-).

Pemeriksaan Fisik Kesadaran : CM TD : 90/60mmHg Nadi : 140x/menit RR: 20x/menit Suhu : 34,3oC Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera ikterik -/-, edem palpebra (-) Leher : JVP 5-2, KGB tidak teraba, tiroid tidak teraba Paru : pengembangan dada simetris, vesikular +/+ ronki - /-, wheezing -/-.

Pemeriksaan Fisik Jantung : BJ I-II normal, murmur (-), galop S3 (-) Abdomen : supel, timpani, bising usus (+) normal, pembesaran pada scuffner 3-4 (lien). Ekstrimitas : Akral Hangat, edema (-).

Daftar Masalah Syok hipovolemik Hematemesis-melena ec. Susp. Gastritis erosif DD/ PV Esofagus Splenomegali

Tata Laksana IVFD RL 500 cc  cek tensi Inj. Omeprazole 40 mg IV Inj. Transamin 1 ampul IV Inj. Vitamin K 1 ampul IV Pasang folley catheter + NGT

Hasil Laboratorium Darah Hb: 12,7 g/dl (L) Ht: 38 % (L) Leukosit: 5.630 Trombosit: 129.000 (L) Hitung jenis: 0,3/0/3,3/6/50,1 Elektrolit: 118/5,1/110

Hasil Lab darah Ureum: 132 mg/dL (H) Kreatinin: 3,2 mg/Dl (H) GDS: 80

Elektrokardiografi Sinus rhythm, semua dalam batas normal.

Daftar Masalah (lanjutan) Syok hipovolemik Hematemesis-melena ec. Susp. Gastritis erosif DD/ PVO Splenomegali Bisitopenia (anemia + trombositopenia) AKI DD/ Akut & CKD

Perencanaan NS 500 cc/6jam Omeprazole 2 x 40 mg Sukralfat 4 x 15 cc Lactulax 3 x 10cc Transamin 3 x 500 mg Vitamin K 3 x 10 mg Diet cair 6 x 100 cc, jika NGT jernih Ceftriaxon 1 x 2 gr Foto toraks PA Jika syok berhenti rawat IPD; jika syok masih berlanjut rawat ICU.

Prognosis Ad vitam: dubia ad malam Ad functionam: dubia ad malam Ad sanationam: malam

TERIMA KASIH