PEMBIMBING: dr. Agus Soedomo Sp.S(K) Presentasi Kasus Kematian Ruangan I MENINGOENCHEPALITIS Baarid Luqman Hamidi PEMBIMBING: dr. Agus Soedomo Sp.S(K) PPDS I ILMU PENYAKIT SARAF FK UNS-RSUD Dr. Moewardi 2014

IDENTITAS PENDERITA Nama : Ny. S Umur : 57 tahun Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Agama : Islam Alamat : Gabelan, RT/RW: 02/04, Tegalharjo, Eromoko, Wonogiri, Jawa Tengah Tgl MRS : 24 Desember 2013 jam 11.00 WIB Tgl pemeriksaan : 24 Desember 2013 jam 15.00 WIB Tgl kematian : 26 Desember 2013 jam 21.15 WIB No CM : 01-23-50-66

Riwayat penyakit sekarang KELUHAN UTAMA Penurunan kesadaran KELUHAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN KELUHAN UTAMA Demam, Nyeri Kepala, sesak napas

Pasien datang ke RS dgn penurunan kesadaran Pasien datang ke RS dgn penurunan kesadaran. semakin memberat diawali dengan demam. Awalnya pasien tidak mau periksa ke dokter, dan hanya minum obat warung. kondisi semakin menurun, keluarga membawa pasien ke Rumah Sakit Moewardi. pasien mengalami demam tinggi , diikuti dengan sakit kepala. keluhan ini disertai dengan nyeri kepala cekot- cekot. Pusing berputar, muntah, dan kejang disangkal. Pasien merasakan lebih enak dengan memejamkan mata. Pasien juga mengeluhkan sesak napas 3 hari SMRS, semakin memberat setelah masuk Rumah Sakit. tidak berkurang saat istirahat maupun dengan perubahan posisi. 4 jam SMRS 2 hari SMRS 3 hari SMRS

Penderita tidak mengeluhkan rasa kebas maupun kesemutan pada separuh tubuh. Tidak ada perot pada wajah, riwayat penglihatan kabur maupun gangguan menelan sebelumnya. Tidak didapatkan riwayat trauma kepala sebelumnya. pasien pernah mengeluhkan sakit gigi kira-kira 10 tahun sebelum sebelum masuk Rumah Sakit, tetapi tidak diperiksakan ke dokter. gangguan pendengaran maupun infeksi pada telinga (-). riwayat batuk lama, batuk darah, maupun pengobatan TB selama minimal 6 bulan (-). riwayat diare yang lama ataupun sariawan yang tidak sembuh-sembuh (-).

Tidak didapatkan mimisan atau luka yang sukar berhenti pendarahannya. Tidak ada riwayat minum alkohol, maupun merokok. tidak mempunyai keluhan BAK dan BAB. Pasien tidak ada riwayat sering bangun tidur malam hari untuk kencing, sering haus, nafsu makan bertambah dan berat badan berkurang. Nyeri dada, dan jantung berdebar-debar juga tidak dirasakan oleh pasien. Sesak napas sebelumnya disangkal, Riwayat Sakit asma (-), tetapi kadang pasien merasa sesak napas jika berjalan jauh, sesak saat tidur dan saat malam hari disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat darah tinggi : (+) lebih dari 5 tahun yang lalu Riwayat kencing manis : disangkal Riwayat sakit gigi : (+) 10 tahun yg lalu Riwayat stroke : (-) Riwayat Penyakit Jantung : (-) Riwayat kejang : (-) Riwayat mondok : (-) Riwayat cidera kepala : (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat darah tinggi : tidak ada Riwayat kencing manis : tidak ada Riwayat sakit jantung : tidak ada Riwayat stroke : tidak ada

RIWAYAT KEBIASAAN DAN GIZI Riwayat olahraga : tidak pernah Riwayat minum alkohol : disangkal Riwayat merokok : disangkal Keadaan gizi : kesan lebih

PEMERIKSAAN FISIK STATUS INTERNA Kesan umum : kesadaran somnolen, gizi kesan lebih Tanda vital : tensi : 150/100 mmHg nadi : 110 x/menit, regular, isi cukup respirasi : 34 x/menit suhu : 39,4 o C Kepala dan leher : Kepala : dalam batas normal (dbn) Leher : pembesaran KGB (-), JVP meningkat, bruit (-) Jantung : Inspeksi : iktus cordis tidak tampak Palpasi : iktus cordis tidak kuat angkat Perkusi : kesan batas jantung melebar Auskultasi : BJ I-II reguler, isi cukup

PEMERIKSAAN FISIK Paru : Inspeksi : pengembangan simetris Palpasi : fremitus raba kanan > kiri Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) suara tambahan (+/+) RBH Abdomen Inspeksi : cembung, vena tidak tampak Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba Perkusi : timphani Auskultasi : bising usus (+) menurun

STATUS PSIKIATRI Emosi : tde Proses berpikir : tde Kecerdasan : daya ingat : tde menghitung : tde pengertian : tde persamaan : tde Perhatian : tde

STATUS NEUROLOGIS Kesan Umum dan Fungsi Luhur Kepala : dbn Kesadaran/GCS : somnolen / E2 V1 M4 Cara berbicara : tde Fungsi psikosensorik : agnosia sensorik : tde agnosia visual : tde Fungsi psikomotorik : tde  Tanda Rangsangan Selaput Otak Kaku kuduk : (+) Tanda Brudzinski I : (+) Tanda Lasegue : (+) Tanda Brudzinski II : (+) Tanda Kernig : (-) Tanda Brudzinski III : (-) Tanda Brudzinski IV : (-)

STATUS NEUROLOGIS Kolumna Vertebralis Kelainan bentuk : (-) Nyeri tekan/ketok lokal : tde Tanda Patrick : tde Tanda Anti Patrick : tde Tanda Nafzinger : tde Gerakan vertebrae cervikal : tde Gerakan tubuh : tde

STATUS NEUROLOGIS Nervus I (Olfaktorius) Kanan Kiri Anosmia : tde tde Parosmia : tde tde Halusinasi : tde tde Nervus II Visus : tde tde Kacamata : (-) (-) Lapang Pandang : tde tde Warna : tde tde Funduskopi : tde tde

STATUS NEUROLOGIS Nervus III, IV, VI Kanan Kiri Celah mata : simetris simetris Posisi bola mata : ditengah ditengah Gerak bola mata : tde tde Pupil : ukuran : 2 mm 2 mm bentuk : bulat bulat R. cahaya langsung : (↓) (↓) R. cahaya tidak langsung : (↓) (↓) Konvergensi : tde Akomodasi : tde

STATUS NEUROLOGIS Nervus V Kanan Kiri Sensorik I : tde tde Sensorik II : tde tde Sensorik III : tde tde Otot kunyah : tde tde Refleks masseter: tde tde Refleks kornea : (+) (+) Sensorik lidah : tde tde

STATUS NEUROLOGIS Nervus VII Saat diam Saat gerak Kanan kiri kanan kiri Otot dahi : simetris tde Tinggi alis : simetris tde Sudut mata : simetris tde Sudut mulut : simetris tde Lipatan nasolabial : simetris tde Memejamkan mata: simetris Meringis : tde Sekresi air mata : tde Pengecap lidah : tde

STATUS NEUROLOGIS Nervus VIII Kanan kiri Pendengaran : tde tde Hiperakusis : tde tde Vertigo : tde Nistagmus : tde Nervus IX dan Nervus X Kanan Kiri Refleks muntah : (+) (+) Pengecapan : tde tde Posisi uvula : tde Arkus faring : tde Menelan : tde Bersuara : (-) Fenomena Vernet Rideau: tde

STATUS NEUROLOGIS Nervus XI Kanan Kiri Bentuk otot : kesan N Kesan N Mengangkat bahu : tde tde Berpaling : tde tde Nervus XII Atrofi lidah : tde tde Kekuatan : tde tde Gerak spontan : tde tde Posisi diam : tde Posisi dijulurkan : tde

STATUS NEUROLOGIS Pemeriksaan Sistem Koordinasi Ekstremitas Kanan Kiri Gerakan abnormal : tde tde Uji jari-jari tangan : tde tde Uji jari hidung : tde tde Uji pronasi dan supinasi : tde tde Uji hidung-jari-hidung : tde tde Tapping jari-jari tangan : tde tde Uji tumit lutut : tde tde Tapping jari-jari kaki : tde tde Cara berjalan : tde Uji Romberg : tde

STATUS NEUROLOGIS Pemeriksaan Sistem Sensorik Lengan Tungkai Kanan Kiri Kanan Kiri Rasa eksteroseptif Rasa nyeri superfisial : tde tde tde tde Rasa suhu : tde tde tde tde Rasa raba ringan : tde tde tde tde Rasa proprioseptif Rasa getar : tde tde tde tde Rasa tekan : tde tde tde tde Rasa nyeri tekan : tde tde tde tde Rasa gerak dan posisi : tde tde tde tde  

STATUS NEUROLOGIS Rasa kortikal kanan kiri Stereognosis : tde tde Barognosis : tde tde Pengenalan 2 titik : tde tde

STATUS NEUROLOGIS Pemeriksaan Sistem Otonom Miksi : pasang DC catheter Defekasi : dbn Salivasi : dbn Sekresi keringat : dbn

STATUS NEUROLOGIS Pemeriksaan Sistem Motorik dan Refleks Ekstremitas superior Lengan Atas bawah tangan Kanan kiri kanan kiri kanan kiri Pertumbuhan normal normal normal normal normal normal Tonus normal normal normal normal normal normal Kekuatan Fleksi : lateralisasi kanan Ekstensi : lateralisasi kanan   Reflek fisiologis Bisep : +3 +2 Trisep : +3 +2 Reflek patologis Hoffman : (-) Tromner : (-)

STATUS NEUROLOGIS Ekstremitas Inferior Tungkai atas bawah kaki kanan kiri kanan kiri kanan kiri Pertumbuhan : normal normal normal normal normal normal Tonus : normal normal normal normal normal normal Kekuatan : Fleksi : lateralisasi kanan Ekstensi : lateralisasi kanan Klonus Lutut : (-) Kaki : (-)

Refleks kanan kiri Refleks Patella : +3 +2 Refleks Achilles : +3 +2 Reflkes Babinski : (+) (-) Refleks Chaddock : (+) (-) Refleks Openheim : (-) (-) Refleks Gordon : (-) (-) Refleks Schaeffer : (-) (-) Refleks Mendel B : (-) (-) Refleks Rosolimo : (-) (-) Refleks Dinding Perut : (-) (-)

STATUS NEUROLOGIS Refleks Primitif Refleks memegang : sde Refleks snout : sde Refleks menghisap : sde Refleks palmo-mental : sde Refleks Sephalik Batang Otak Gerakan bola mata : tde Refleks kornea : (+/+) Refleks mata boneka / Dolls eye : (+) Refleks kalori : (+) Refleks pupil terhadap cahaya : (+/+) Refleks batuk/muntah : (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium (tanggal 24 Desember 2013, 10:59 WIB) Hemoglobin 16,6 g/dl HbsAg Non reaktif Hematokrit 51 % PT 19 detik RBC 5,26 x 106 aPTT 18 detik WBC 13,0 x 103 Gol darah B PLT 279 x 103 Ureum 33 mg/dl GDS 364 mg/dl Kreatinin 0,6 mg/dl Natrium 137 mmol/L   Kalium 4,4 mmol/L Klorida 102 mmol/L

aGD Laboratorium darah (tanggal 25 Desember 2013, 4:28 WIB) PH 7,475 -6,3 mmol/L pCO2 19,2 mmHg pO2 84,2 mmHg Hct 53 % HCO3 19,0 mmol/L Total CO2 11,3 mmol/L Saturasi O2 96,7

Pemeriksaan Penunjang Rontgen thorax Cor : membesar dengan CTR > 50% Pulmo : tampak perselubungan homogen dengan air bronkhogram di parahiler kanan, sudut costophrenicus kanan kiri tajam,diafragma kanan dan kiri normal, trachea ditengah, sisterna tulang baik. Kesan : Cardiomegali Pneumonia

EKG EKG ( 24 Desember 2013 dan 26 Desember 2013) Irama sinus takikardi dengan rate 117x/menit, OMI anteroseptal

MSCT Kepala tanpa kontras (26 Desember 2013) Calvaria intak Craniocerebral space tidak tampak kelainan Sulci dan gyri kesan melebar Tampak lesi hipodens di fossa cerebelli kanan, lobus parietalis kiri, lobus frontalis kiri, dan cavum pelucidum Sistem ventrikel dan sisterna tak tampak kelainan Tidak tampak midline shiffting Pons dan Cerebellopontin angle tidak tampak kelainan Kedua orbita, sinus paranasalis dan mastoid tidak ada kelainan Tidak tampak kalsifikasi abnormal Kesan : infark di fossa cerebelli kanan, lobus parietalis kiri, lobus frontalis kiri dan cavum septum pelucidum.

RESUME Anamnesis Penurunan kesadaran Nyeri kepala Demam Sesak Napas Riwayat sakit gigi lebih dari 10 tahun yang lalu Riwayat Hipertensi lebih dari 5 tahun yang lalu

RESUME Status interna : tensi : 150/100 mmHg nadi : 110 kali/menit, reguler respirasi : 34 kali/menit suhu : 39,4 o C Status neurologis : Kesadaran : GCS E2 V1 M4 Fungsi luhur : tde Nervi Kranialis : tde Fungsi sensoris : tde Fungsi motorik : lateralisasi kanan Reflek fisiologis Bisep : (+3/+2) Trisep : (+3/+2)

RESUME Reflek patologis Hoffman/Tromner : (-) Babinsky : (+) Chaddock : (+) Refleks patella : +3 +2 Refleks Achilles : +3 +2 Tanda Rangsangan Selaput Otak kaku kuduk : (+) Tanda Brudzinski I : (+) Tanda Lasegue : (+) Tanda Brudzinski II : (+) Reflek - reflek sephalik batang otak : dalam batas normal

RESUME Pemeriksaan Penunjang Rontgen thorax Kesan : Cardiomegali dan Pneumoni EKG jantung : Kesan :Irama sinus takikardi 117x/menit, OMI anteroseptal Laboratorium Leukosit 13.0 x 103 GDS 364 mg/dl AGD alkalosis respiratorik terkompensasi metabolik tidak sempurna

DIAGNOSIS Diagnosis neurologis Diagnosis Klinis : Penurunan kesadaran, Febris, sefalgia akut, dyspnea, Meningeal Sign (+),lateralisasi dextra Diagnosis Topis : Meningen dan enchepalon Diagnosis Etiologis : Susp Meningoenchepalitis Diagnosis Lain : Pneumonia, DM tipe II dan OMI anteroseptal

PENATALAKSANAAN Umum : Head up 30˚ O2 canul 2 lp Prinsip 6 B Breathing : menjaga patensi jalan nafas Blood : memantau tekanan darah, keseimbangan cairan dan elektrolit Brain : memantau tekanan intra kranial Bladder : memantau miksi (pemasangan DC) dan mencegah ISK Bowel : memantau nutrisi, mencegah konstipasi (pemasangan NGT) Bone and Skin: mencegah dekubitus dan kontraktur

Pengobatan Spesifik Medika mentosa : Oksigen 2 liter per menit via kanul nasal IVFD NaCl 20 tetes / menit Inj. Ceftriaxon 2 gr / 12 jam Inj Dexametason 5 mg / 12 jam Inj ranitidin 50 mg / 12 jam Inj Sohobion 5000 mcg / 24 jam Inj. Furosemid 20 mg / 24 jam Paracetamol 4 x 500 mg per sonde Captopril 3 x 12,5 mg

Pengobatan Spesifik Nonmedikamentosa : diet sonde TKTP 1700 kkal / hari kalo NGT jernih Pindah HCU- Neuro  Penuh Monitoring KU/VS dan GCS tiap 2 jam Edukasi keluarga

KONSULTASI/RAWAT BERSAMA Paru (25 Desember 2013, 04.00 WIB) Oedem Pulmo kardiogenik dd non kardiogenik Plan terapi : O2 2 lpm (sesuai hasil AGD) Interna (25 Desember 2013, 06.15 WIB) Leukositosis reaktif dd infeksi DM tipe II Plan terapi : Diet DM 1700 kkal infus NaCl 0,9 % 20 tpm inj insulin 6-6-4 UI Vitamin B complex 3 x I tab GDS sebelum makan malam Cek GDP,GD2PP, HbA1C, Urine Rutin Kardiologi (26 Desember 2013, 09.00) Belum Terjawab

PLANNING Funduskopi Lumbal Puncture Kultur darah dan urine

PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad malam Ad sanam : dubia ad malam Ad fungsionam : dubia ad malam

Jam Tensi Nadi RR Suhu oC GCS Pupil Akral 07.00 160/100 120 36 39,5 E1VXM3 3/3 Hangat 09.00 140 40 39,9 11.00 150/100 12.00 38 14.00 140/100 16.00 120/90 100 28 E1VXM1 18.00 90/40 20 37 2/2 Dingin 20.00 70/40 90 15 21.00 50/palpasi 6 35 5/5

21.05 : penderita apnea Tekanan darah tidak terukur, nadi tidak teraba, pupil midriasis, RC (-/-) : RJPO (bagging dan adrenalin 2 amp) 21.15 : Penderita dinyatakan meninggal, pupil midriasis maximal, RC (-/-), akral dingin, nadi perifer dan carotis tidak teraba, dan penderita dinyatakan meninggal dihadapan keluarga, dokter, perawat, coass dan siswa akper. Keluarga menerima Penyebab Kematian : Penyebab langsung : syok Sepsis Penyebab antara : susp Meningoencephalitis Penyebab dasar : Pneumonia

TERIMA KASIH