PENYAKIT METABOLIK PADA MUSKULOSKLETAL Artritis gout Pseudogout ARTRITIS PIRAI/ GOUT Definisi : Artritis Gout atau Pirai adalah penyakit sendi inflamatif yang disebabkan oleh deposisi kristal monosodium urat (MSU). Asam urat  hasil metabolit normal pada tubuh manusia sebagai hasil akhir metabolisme purin Pada manusia as.urat tidak bisa diubah menjadi bentuk yang lebih larut dalam air, yakni allantoin  OK.manusia tidak punya enzim urikase

Epidemiologi Prevalensi artritis pirai didunia, bervariasi, Eropa 0,3%, USA, 0,27% Insidennya di Asia Tenggara dan apasifik lebih tinggi. Insiden tertinggi ditemukan pada suku Maori, yakni : pria 10,3% dan wanita 4,3% Terutama mengenai pria  Pria : wanita = 15 : 1 90% penderita gout primer adalah pria Tidak semua pend.hiperurisemia adalah penderita peny.pirai Insiden artritis gout familier  75% Fase Artritis Pirai Hiperurisemia asimptomatik Artritis pirai akut Artritis pirai interkritikal Artritis pirai kronik bertofus

Hiperurisemia : Adalah suatu keadaan dimana kadar asam urat dalam serum seseorang lebih besar dari harga normal Harga normal asam urat serum : Pria 7 mg% dan wanita 6 mg% Kadar asam urat dalam serum  Produksi & Ekskresi Hiperurisemia  Primer & sekunder Hiperurisemia primer : 90% karena Ekskresi   - Klirens as.urat  • Idiopatik • Nefropati gout familier Juvenil 10% karena produksi   - Idiopatik - HPRT  - PRPPS 

Hiperurisemia sekunder : Ekskresi  - Klirens as.urat  • Hipertensi, Sarkoidosis, GGK • Obat-obat (diuretik, salisilat, PZA, Etambutol,dll) Produksi  - Glukosa 6 fosfat (Peny.timbunan glikogen tipe I) - Limpoproliferatif, mieloprolioferatif, dll

Filtrasi oleh glomerulus  100% EKSKRESI AS.URAT PADA GINJAL Filtrasi oleh glomerulus  100% Reabsorpsi di tubulus proksimal  98 - 100%  Inhibisi aspirin dosis tinggi 3. Sekresi secara aktif oleh tubulus proksimal  50%  Inhibisi aspirin dosis  4. Reabsorpsi oleh tubulus distal  40 - 44% 5. Hasil akhir  6 - 10% (dalam urine) Patofisiologi serangan artritis gout akut : Presipitasi kristal monosodium urat pada jaringan sendi. Respon lekosit PMN Fagositosis kristal as.urat oleh PMN Kerusakan lisosom Kerusakan sel Inflamasi sendi

Faktor Risiko Artritis Gout Hiperurisemia Berat badan (obesitas, BB lebih) Genetik / family history Alkohol Asupan purin berlebih Dislipidemia Hipertensi Obat-obatan(diuretik) Ketidakteraturan berobat Gangguan fungsi ginjal

Obat-obatan yang Menurunkan Ekskresi Urat Aspirin (dosis rendah) Phenylbutazone (dosis rendah) Thiazide Furosemid Asam etakrinat Ethambutol Pyrazinamid Asam nikotinat

Hipotesis Inflamasi yang dicetuskan oleh kristal MSU Protein coating Aktifasi langsung mediator protein (Komplemen, faktor Hageman) Perlekatan ke permukaan sel (fagosit, trombosit) Fagositosis Pelepasan faktor kemotaktik dan enzim Aktifasi inflamasi akut

  Ribose 5-P+ATP PP Ribose-P+Glutamin Glycine HC03 Fornate Aspartate Pembentukan asam urat Ribose 5-P+ATP PP Ribose-P+Glutamin Phosphoribosylamine Nucleic acid Nucleic acid GMP IMP AMP Guanosine HPRT Inosine Adenosine APRT Guanine Hypoxanthine Adenine Xanthine Oxidase Xanthine Uric Acid Glycine Fornate Glutamine PRPPS HC03 Aspartate Formate PAT PAT  Allupurinol 

GAMBARAN KLINIS 1. Hiperurisemia asimptomatik Pada stadium ini kadar as.urat tinggi  Pria  kadar asam urat dalam serum > 7 mg/dl  Wanita kadar asam urat serum > 6 mg/dl Tidak ada gejala artritis, tofi, urolitiasis

2. Artritis gout akut  Perjalanannya eksplosif, diduga ada faktor presipitasi  Sebagian besar jenis primer  Serangan bersifat monoartikuler  50% lokasinya pada MTP I  Podagra  Serangan biasanya pada malam hari  Self limiting dalam 10 hari bila diobati hilang dlm 3 hari  Kadar as.urat tidak selalu tinggi dalam darah  Pria  timbul pada usia 30-35 tahun. Wanita pasca menopause

3. Intercritical gout  Fase tenang setelah serangan pertama  Biasanya berlangsung 6 bln – 2 tahun, bahkan sampai 5 10 thn  Pada fase ini dapat terjadi kerusakan sendi. 4. Artritis pirai kronik dengan tofus  Mulai dari serangan pertama  kronisitas perlu 11 tahun  Serangn bersifat poli artikuler  Tofus jarang sebagai manifestasi pertama pada fase ini  Tofus  Terdiri dari monosodium urat , dikelilingi oleh sel inflamasi  lokasi tofus  Tulang rawan, tendon, sinovial, lemak, katup mitral, miokard, mata dan laring  Tofus subkutan dapat ditemuka pada jari, pergelangan tangan, telinga, prepatela, olekranon  Tofus terbentuk bila kadar asam urat > 9 mg%

DIAGNOSIS Menurut kriteria ACR: 1. Monosodium urat dalam sendi/ cairan sinovial atau 2. Ditemukan tofus yang mengandung kristal MSU atau 3. Ditemukan 6 dari 12 kriteria dibawah ini : a. Serangan akut monoartritis lebih satu kali b. Inflamasi maksimal hari pertama c. Artritis monoartikuler d. Kulit diatas sendi kemerahan e. Bengkak + nyeri pada MTP I f. Serangan pada MTP I g. Serangan sendi tarsal unilataeral h. Dicurigai tofi i. Hiperurisemia j. Pembengkakan sebuah sendi asimetrik pada foto Rontgen k. Kista subkortikal tanpa erosi pada foto Rontgen l. Kultur cairan sendi selama serangan inflamasi sendi negatif

 Awal serangan jarang ditemukan kelainan PEMERIKSAAN RADIOLOGIS  Awal serangan jarang ditemukan kelainan  Pembengkakan jaringan lunak sekitar sendi yang terlibat  Erosi pada pinggir tulang ,” over hanging lip”. PEMERIKSAAN LABORATORIUM  Pemeriksaan kadar asam urat serum  Analisa cairan sendi : Leukosit 15.000-20.000/mm3

KOMPLIKASI Akibat hiperurisemia : Artritis gout Nefropati gout Nefropati gout : dibagi atas Nefropati urat  deposisi kristal MSU pada jaringan interstitiel ginjal seperti pada piramid dan medula ginjal 2. Nefropati asam urat  kelainan karena asam urat dalam urin : dibagi atas : Nefropati asam urat akut  presipitasi kristal asam urat dalam tubulus  ologouria : Batu asam urat

PENATALAKSANAAN Tujuan : Mengobatai serangan akut secara baik dan benar Mencegah serangan ulangan artritis gout akut Mencegah kelainan sendi akibat penumpukan asam urat Mencegah komplikasi lainnya yang terjadi seperti nefropati gout Pengobatan fase akut : Kolkisin  merupakan obat pilihan Dosis 0,5 mg/jam  sampai ada perbaikan Dosis maksimal /hari  8 mg Efek samping  Mual, muntah, diare NSAIDs

PENATALAKSANAAN HIPERURISEMIA • Diet rendah purin • Obat yang menurunkan kadar asam urat : a. Urikosurik   ekskresi asam urat di ginjal - Probenesid  Fungsi menghambat reabsorpsi as.urat dalam tubulus Dosis 3 x 500 mg/ hari KI  Nefropati gout - Sulfinpirazon  Dosis 200-400 mg/hari KI  nefropati gout b. Xantin oksidase inhibitor - Allopurinol  Dosis 100 - 300mg/hari  fs ginjal Indikasi : - Pend. Tidak respon dengan urikosurik - Pend. Intoleran thd obat urikosurik - Pend. Dengan nefropati gout - Pend. Dengan tofus besar - Pend. Hiperurisemia sekunder

b. Xantin oksidase inhibitor - Allopurinol  Dosis 100 - 300mg/hari  fs ginjal Indikasi : - Pend. Tidak respon dengan urikosurik - Pend. Intoleran thd obat urikosurik - Pend. Dengan nefropati gout - Pend. Dengan tofus besar - Pend. Hiperurisemia sekunder Pencegahan serangan akut : • Kolkisin 0.5 mg/ hari • Koreksi hiperurisemia  Koreksi obesitas, alkohol, tiazid, asetosalmakanan  purin

PSEUDOGOUT Nyeri sendi  penimbunan kristal CPPD ( terbanyak) Lainnya  - Dikalsium fosfat dihidrat - Hidroksi apatit - Kolesterol Gejala mirip gout Terdapat pengaruh keturunan ( lengan pendek kromosom 5) Lokasi deposit : rawan sendi, ligamen, membran sinovial tendon dan jaringan periartikuler Sering dikaitkan dengan penyakit lain seperti: hipoparatiroid’ amiloidosis, hipomagnesemia, hipopospatasia

Patogenesis Mirip dengan gout Gambaran klinis :  Asimptomatik  septik artritis  Spontan/ diprovokasi oleh peny.lain : MCI, trauma, operasi stroke dll  Predileksi : lutut, MTP, MCP, bahu, coxae, siku, perge langan kaki, pergelangan tangan  Self limited attack  Jarang  mirip OA dan RA  Radiologis : punktat/ linear hiperdens  D/ artrosentesis Therapi : akut  Kolkisin/ NSAIDs Koreksi faktor terkait

Kristal CPPD

Kristal kolesterol