RINITIS ALERGI Nina Irawati Divisi Alergi Imunologi Departemen THT FKUI RS UPN Ciptomangunkusumo, Jakarta

PENDAHULUAN Rinitis alergi  penyakit inflamasi yang banyak ditemui  prevalensi : bervariasi, 15 – 20 % Int. Study of Asthma & Allergies in Children (ISAAC) di Indonesia: 0,8%-14,9%(6-7 th), 1,4%-39,7%(13-14 th) , 10-20% % dewasa Prevalensi terbesar  usia 15-30 tahun  prevalensi pada usia sekolah dan produktif  penurunan kualitas hidup  fisik, emosional, gangguan bekerja dan sekolah, gangguan tidur malam hari akibat sumbatan hidung, sakit kepala, lelah, penurunan kewaspadaan dan penampilan Prev. me : f.lingkungan ( alergen,polutan ), perub.gaya hidup, kebiasaan pola mkn, kejadian infeksi

FAKTOR RISIKO Genetik & riwayat keluarga atopi Sensitisasi pd masa kehidupan dini Paparan alergen tinggi Perubahan gaya hidup, pe sos.ek ( gaya hidup barat ) Efek jangka panjang polusi udara : ozon, NO, gas buang kendaraan Faktor infeksi pd masa neonatus ( keseimbangan Th1 dan Th2, hygiene hypothesis )

RISIKO UNTUK TERJADINYA ALERGI 40-60 % 20-40 % 25-35 % 5-15 %

RINITIS ALERGI Definisi Kelainan pada hidung dengan gejala bersin, rinore, gatal, tersumbat setelah mukosa terpapar alergen yang diperantarai IgE (WHO-ARIA 2001)

PATOFISIOLOGI Terdiri dari 2 tahap : Tahap sensitisasi Reaksi alergi, terdiri dari 2 fase : Reaksi Alergi Fase Cepat (RAFC)  sejak kontak alergen sampai 1 jam setelahnya Reaksi Alergi Fase Lambat (RAFL)  yang berlangsung 2-4 jam dengan puncak 6-8 jam setelah pemaparan dan berlangsung 24-48 jam

HISTAMIN mersg reseptor H1 pd saraf vidianus mersg serabut halus C tak bermielin gatal Mersg sel goblet , kelenjar, peningkatan permeabilitas kapiler hipersekresi ( rinore ) vasodilatasi hidung tersumbat ( RAFC ) Rinore : ACh, PGD2, LTC4, Subs.P, VIP Hidung tersumbat (RAFL ) : histamin, PGD2, LTC4, LTD4, bradikinin, Ach, Subs.P, Calcitonin Gene Related Factor bersin

KLASIFIKASI RINITIS ALERGI Dahulu, menurut sifat berlangsungnya : Rinitis alergi musiman (seasonal, hay fever) Rinitis alergi sepanjang tahun (perenial) Saat ini  menurut WHO-ARIA Berdasarkan terdapatnya gejala : Rinitis alergi intermiten Gejala terdapat < 4 hari/minggu atau < 4 minggu Rinitis alergi persisten Gejala terdapat > 4 hari/minggu dan > 4 minggu

KLASIFIKASI RINITIS ALERGI Berdasarkan tingkat ringan beratnya penyakit: Ringan, berarti tidak terdapat salah satu dari : gangguan tidur gangguan aktifitas sehari-hari/malas/olahraga gangguan pekerjaan atau sekolah Gejala dirasakan mengganggu Sedang-berat, berarti didapatkan satu atau lebih hal-hal di atas

DIAGNOSIS Anamnesis  Gejala rinitis alergi : bersin-bersin (> 5 kali/serangan) rinore (ingus bening encer) hidung tersumbat (menetap/berganti-ganti) gatal di hidung, tenggorok, langit-langit atau telinga mata gatal, berair atau kemerahan hiposmia/anosmia sekret belakang hidung/post nasal drip atau batuk kronik adakah variasi diurnal frekuensi serangan, beratnya penyakit, lama sakit (intermiten atau persisten), usia timbulnya gejala, pengaruh terhadap kualitas hidup : ggn. aktifitas dan tidur Gejala penyakit penyerta : sakit kepala, nyeri wajah,sesak napas,gejala radang tenggorok, mendengkur, penurunan konsentrasi, kelelahan

Gejala RA Keluhan terberat pada pagi hari rinore bersin Gatal hidung Post nasal drip Sumbatan hidung Keluhan terberat pada pagi hari

Faktor penyebab keluhan terberat pd pagi hari Pengaruh circadian rhythms1 Peningkatan pajanan thd alergen indoor dan outdoor Konsentrasi Pollen tinggi pd pagihari2 Konsentrasi Histamin dan mediator inflamasi Specific mechanisms underlying the Chronobiology of AR are speculative. Storms. J Allergy Clin Immunol. 2004;114(suppl):S146. American Academy of Allergy, Asthma, & Immunology. At: http://www.aaaai.org/media/resources/pollen_qa.stm

Variasi gejala sirkadian pada Rinitis Alergi Gejala bervariasi sepanjang hari,tetapi terberat pada pagi hari bersin Hdung tersumbat rinore Hidung gatal 10 12 12 12 8 Arbitrary units 10 10 6 Circadian Variation in Rhinitis Symptoms Rhinitis symptoms have been shown to vary throughout the course of the day. A study involving 765 persons with allergic rhinitis showed that sneezing, stuffy nose, and runny nose reached a peak in the early morning hours, approximately 6 AM. It is, therefore, important that the clinical effects of the antihistamine cover this critical time period. This is easily accomplished with CLARINEX® since it is effective for 24 hours. 5 6 12 18 6 12 18 6 12 18 6 12 18 Clock hours Clock hours Clock hours Clock hours Female (n=435) Male (n=330) Terdapat perbedaan bermakna antara gejala pagi hari dan sore hari (P<0.008) Tidak terdapat perbedaan antara laki-laki dan perempuan Reinberg et al. J Allergy Clin Immunol. 1988;81:51. Reinberg A, Gervais P, Levi F, Smolensky M, Del Cerro L, Ugolini C. Circadian and circannual rhythms of allergic rhinitis: an epidemiologic study involving chronobiologic methods. J Allergy Clin Immunol. 1988;81:51-62.

ANAMNESIS Cari kemungkinan alergen penyebab Keterangan mengenai tempat tinggal, lingkungan sekolah & pekerjaan serta kesenangan / hobi penderita Riwayat pengobatan ( respon perbaikan & efek samping ), kepatuhan Riwayat atopi pasien dan keluarga : asma bronkial, dermatitis atopik, urtikaria, alergi makanan

PEMERIKSAAN FISIK Anak-anak : Allergic shiner, Allergic Salute, Allergic Crease, Allergic Facies

Rinoskopi anterior Mukosa edema, basah, pucat-kebiruan disertai adanya sekret yang banyak, bening dan encer konka inferior hipertrofi Nasoendoskopi  kelainan yang tidak terlihat di rinoskopi anterior

Tanda dermatitis atopi Cari kemungkinan komplikasi : sinusitis, polip, otitis media efusi Rinosinusitis Polip hidung OME

Geographic tongue ( alergi makanan )

Penebalan lateral pharyngeal bands ( PND ) Cobble stone appearance Penebalan lateral pharyngeal bands ( PND )

PEMERIKSAANPENUNJANG In vivo : Tes kulit : Tes cukit/tusuk (Prick test), Multi test Intradermal SET (skin end point titration) In vitro : IgE total : untuk skrining, bkn alat diagnostik IgE spesifik Sitologi hidung : eosinofil > 5 sel/LPB DPL : eosinofil me↑ Tes Provokasi : tdk sesuai klinis dan hsl tes cukit, tdk rutin, penelitian Radiologis (Foto SPN, CT-Scan, MRI) : Tidak untuk diagnosis rinitis alergi Indikasi : Untuk mencari komplikasi sinusitis/polip, tidak ada respon terhadap terapi, direncanakan tindakan operatif

PRICK TEST Banyak dipakai  sederhana, mudah, murah, sensitivitas tinggi, cepat, cukup aman Tes pilihan dan primer untuk diagnostik dan riset Membuktikan telah terjadi fase sensitisasi Tes (+)  ada reaksi hipersensitivitas tipe I atau telah terdapat kompleks Sel Mast – IgE pada epikutan

Treatment of Allergic Rhinitis Aim  improve QOL by eliminating symptoms Current concept : MPI as therapeutic target Prophylactic approach to prevent or reduce exacerbations Long term vs symptomatic on demand

Maintenance vs on-demand Continuous basis is better than treatment on demand ? Currently no evidence WHO-ARIA & experts advise continuous treatment Control MPI Prevent the appearance of symptoms Continuous 2nd H1-antihistamines : good clinical and safety profile; the allergic effect is greater The most reasonable approach individualization of treatment : characteristics of patient, specific conditions involved (type of sensitization, continuous or discontinuous exposure, and geographical setting) Bousquet, J, et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108(Suppl5) Montoro J, et al. J Investig Allergol Clin Immunol 2007;17: Suppl 2

PENATALAKSANAAN Tujuan pengobatan : me(-) gej, perbaikan kualitas hidup, m(-) ES obat, edukasi, mengubah jalannya peny / terapi kausal CARA : Penghindaran allergen (avoidance) dan eliminasi Edukasi Medikamentosa/farmakoterapi Imunoterapi Pembedahan (jika perlu)  untuk mengatasi hipertrofi konka, komplikasi rinosinusitis dan polip hidung

Management of Allergic Rhinitis Allergen avoidance indicated when possible Pharmacotherapy safety effectiveness easily administered Immunotherapy effectiveness specialist prescription may alter the natural course of the disease Patient education always indicated Bousquet et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108 (5 suppl):S147.

ARIA Guidelines: Recommendations for Management of Allergic Rhinitis Mild intermittent Moderate severe persistent Immunotherapy Allergen and irritant avoidance Intranasal decongestant (<10 days) or oral decongestant Second-generation nonsedating H1 antihistamine Leukotriene receptor antagonists Local cromone Intra-nasal steroid ARIA = Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma. Bousquet et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108 (5 suppl):S147.

ALLERGEN AVOIDANCE & ELIMINASI Terapi ideal : hindari kontak dengan alergen dan eliminasi  edukasi Pencegahan primer  mencegah tahap sensitisasi Pencegahan sekunder  mencegah gejala timbul, dgn cara menghindari alergen dan terapi medikamentosa (Studi ETAC ) Pencegahan tersier  mencegah komplikasi atau berlanjutnya penyakit

TERAPI MEDIKAMENTOSA Obat teratur, tdk saat dibutuhkan, mengontrol inflamasi ( MPI/Minimal Persistant Inflammation ), me(-) komplikasi Pemberian : individual berdsrkan klasifikasi rinitis alergi (intermiten, persisten, ringan, sdg/berat )

TERAPI MEDIKAMENTOSA Antihistamin Antagonis yang bekerja secara inhibitor kompetitif pada reseptor H-1 Mengurangi gejala bersin, rinore, gatal Antihistamin ideal : Efek antikolinergik, antiadrenergik, antiserotonin (-) Tidak melewati SDO dan plasenta  efek samping SSP (-) Efek ke jantung (-) Absorbsi oral cepat, mula kerja cepat, masa kerja lama Tidak ada efek takifilaksis

TERAPI MEDIKAMENTOSA AH generasi I (klasik) : Lipofilik  menembus SDO  efek pada SSP  sedasi, lemah, dizzines, ganguan kognitif dan penampilan Efek antikolinergik  mulut kering, konstipasi hambatan miksi, glaukoma Difenhidramin, klorfeniramin maleat (CTM), hidroksisin, klemastin, prometasin dan siproheptadin

TERAPI MEDIKAMENTOSA AH generasi II (non-sedatif) Lipofobikefek SSP minimal, efek antikolinergik(-) Kelompok I : terfenadin, astemisol  kardiotoksik, ditarik dari peredaran Kelompok II : loratadin, setirisin, fexofenadin,desloratadin,levosetirizin AH topikal : Azelastin, levocabastin Untuk mengatasi gejala bersin dan gatal pada hidung dan mata

TERAPI MEDIKAMENTOSA Kombinasi Antihistamin-Dekongestan Banyak digunakan Loratadin/feksofenadin/setirisin + pseudoefedrin 120 mg Ipratropium Bromida Topikal, antikolinergik Efektif mengatasi rinore yang refrakter terhadap kortikosteroid topikal/antihistamin ES : iritasi hidung, krusta, epistaksis ringan

ARIA Guidelines: Recommendations for Management of Allergic Rhinitis Mild intermittent Moderate severe persistent Immunotherapy Allergen and irritant avoidance Intranasal decongestant (<10 days) or oral decongestant Second-generation nonsedating H1 antihistamine Leukotriene receptor antagonists Local cromone Intra-nasal steroid ARIA = Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma. Bousquet et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108 (5 suppl):S147.

TERAPI MEDIKAMENTOSA Kortikosteroid Kortikosteroid topikal Pilihan pertama untuk rinitis alergi persisten sedang-berat  efek antiinflamasi jangka panjang Mula kerja lambat (12 jam), efek maksimum beberapa hari sampai minggu Budesonide, beklometason, fluticason,mometason furoat, triamcinolon acetonide Dosis dws : 1 x II semprot/hr, anak 1 x I semprot /hr Kortikosteroid oral Jangan gunakan sebagai pengobatan lini I Terapi jangka pendek (3 – 5 hr). Dosis tinggi, tapp off Pada rinitis alergi berat yang refrakter

Efek kortikosteroid topikal : Mengikat reseptor glukokortikoid di sitoplasma Menghambat transkripsi genetik Efek antiinflamasi : Menghambat uptake & p’btk sel APC Me (-) jumlah eosinofil & mediator kimianya Me (-) influks sel inflamasi pd mukosa Me (-) pengel pro-inflam.mediator kimia & hiperesponsif mukosa Menghambat sintesis & pengel.mediator kimia : histamin, sitokin,leukotrien, kemokin

TERAPI LAINNYA Imunoterapi: Respon (-) terhadap terapi medikamentosa Penghindaran alergen tidak dapat dilakukan Terdapat efek samping dari pemakaian obat sublingual, suntikan Operatif : konkotomi pada konka hipertrofi berat dan kauterisasi sudah tidak menolong, sinusitis & polip nasi

CysLT reseptor antagonis (zafirlukast) Leukotrien reseptor antagonis ( montelukast) 5-LO inhibitor (Zileuton) : asma, rinitis alergi Kombinasi AH + antileukotrien : RA Anti IgE ( recombinant humanized monoclonal antibody , Omalizumab ) : subkutan 3- 4 mgg Fosfodiesterase inhibitor : m’hbt degradasi sAMP Vaksinasi dg peptida T regulator Cuci hidung dg lar.NaCl fisiologis atau air laut isotonik

ARIA At-A-Glance Pocket Reference 2007

TERIMA KASIH