SESI 6 SISTEM JARINGAN TERPADU PELAYANAN RAWAT JALAN ASUHAN KESEHATAN Disusun oleh dr. Mayang Anggraini MIK-FIKES U – IEU 2008-2009

Integrated/Network System Untuk mempertahankan standar, maka sistem rawat jalan harusnya terintegrasi atau melalui jaringan (net-work) dengan sistem informasi klinis asuhan kesehatan fasilitas. Tenaga profesional HIM harus berperan aktif dalam pengembangan atau modifikasi sistem rekam kesehatan sesuai tipe fasilitas asuhan rawat emergensi. (Di USA dikembangkan Uniform Ambulatory Care Data Set yang harus ditaati semua fasilitas asuhan kesehatan).

Keuntungan Sistem Integrasi Sistem diperlukan agar pertukaran data pasien di antara provider, sistem coding on- line untuk pelaporan data yang diperlukan, mekanisme proteksi kerahasiaan informasi pasien, dan pengumpulan data statistis dan desimenasinya mudah, cepat dan lancar. Sistem integrasi bisa memastikan bahwa profesional asuhan kesehatan yang terlibat mengasuh pasiennya memperoleh alat komunikasi yang valid terkait gambaran umum kesehatan pasiennya

ITEM-ITEM YANG HARUS ADA DI REKAM AMBULATORI (Rawat jalan) Inclusion: - data pasien - data provider - data kunjungan - pelayanan diagnostik - disposisi - sumber pembiayaan yang duharapkan - total biaya yang harus ditagihkan.

Isi berbagai jenis rekam Rekam pasien observasi Rekam home care Rekam rawat jangka panjang dan rehabilitasi Rekam asuransi kesehatan Rekam kesehatan mental Rekam asuhan lain-lain (Dapat dipelajari dari buku: Margaret A Skurka: Health Information Management, Princioles and organization for Health Information System, 5 th edition. Hal 19 – 43.)

ISI REKAM ASUHAN EMERGENSI Identifikasi Waktu dan cara pasien tiba Riwayat sakit kini atau cedera Temuan pemeriksaan fisik dan tanda-tanda vital Asuhan emergensi yang terlaksana sebelum pasien tiba Perintah diagnostik dan terapuetik Laporan prosedur, test dan hasil Obervasi klinis, termasuk hasil terapi Kesan diagnostik

ISI REKAM ASUHAN EMERGENSI (Lanjutan) Kesimpulan saat terapi dihentikan, termasu: - disposisi final, - kondisi pasien saat discharge, - dan instruksi yang diberikan - kepada pasien, - keluarga untuk asuhan berkelanjutan Pasien pulang paksa atas kemauan sendiri.

REKAM MEDIS ASUHAN EMERGENSI Umumnya rekam asuhan emergensi hanya dalam bentuk selembar halaman yang panjang. Satu kopi ke dokter pengirim pasien, asli untuk rekam asuhan kesehatan fasilitas setempat.

STRUKTUR REKAM KESEHATAN Belum ada rekomendasi khusus (USA) Pada umumnya struktur rekam bisa dibagi menjadi: Source oriented record Record with integrated progress notes Problem oriented medical (or health) record.

SOURCE ORIENTED HEALTH RECORD Rekam kesehatan tradisional menyusun dan menata secara kronologik informasi dari para provider asuhan. Rekam kesehatan dibagi menjadi 2 (dua) seksi yang menggambarkan sumber dari data yang terdokumentasi.

SOURCE ORIENTED HEALTH RECORD (Lanjutan) Seksi khusus akan memuat: - cacatan dokter, - laporan laboratori klinis - dan radiologis, - catatan keperawatan - dan bagan-bagan dsb, - catatan pelayanan sosial. Masukan informasi ke masing seksi secara kronologis.

REKAM dengan PROGRESS NOTES yang TERINTEGRASI Format progres notes yang terintegrasi atau universal memungkinkan dokter dan tenaga profesional kesehatan lain yang terlibat mengisi progres note secara kronologis dalam satu lembar form. Rekam ini mengumpulkan data dari berbagai disiplin ilmu  meningkatkan asuhan pasien melalui urun pengetahuan secara bersama.

Keuntungan dan Kelemahan Integrated Progress Notes: - setiap profesional yang terlibat dapat dengan mudah menentukan kemajuan pasien. Sistem meningkatkan konsep tim profesional kesehatan dan mengurangi kekurang telitian atau kurang hati-hatinya anggota tim lain yang tidak beralasan menghilangkan cacatan keperawatan yang penting Form dipakai bersama, dan ini mengurangi jenis form pelayanan spesialis yang cenderung berbeda-beda.

Kelemahan Integrated Progress Note: Pada waktu yang ditentukan, hanya satu individual yang mendokumentasi atau mereview progress notes yang ada di rekam kesehatan. Sebagai tambahan, ada kemungkinan kesulitan untuk mengidentifikasi profesional yang mendokumentasi, kecuali disertai tandatangan berikut nama jelas, jenis spesialis dari ybs. Masing dokter harus bisa membedakan mana yang dokumentasinya sendiri  ini bisa diatasi dengan menyertakan tanda di samping pinggir kertas.

PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORDS (POMR) Sistem POMR, menata informasi klinis terorgaqnisasi dengan membagi rekam ke 4 (empat) seksi: - data base - problem list - initial plan - progress notes Informasi direkam sesuai masalah-masalah (problems) khusus yang dialami pasien.

POMR pertama dikenalkan oleh Lawrence POMR (Lajutan-1) POMR pertama dikenalkan oleh Lawrence Weed, tahun 1960s. Sistem POMR mewakili pendekatan unik dalam pratek kedokteran dan untuk merekam informasi medis. Struktur disusun untuk menghasilkan pendekatan menyeluruh terkait asuhan pasien, dengan POMR para profesional memberi nomor urut kepada setiap masalah yang dialami pasien dan harus diatasi.

Dokumentasi terpusat pada masalah individual POMR (Lajutan-2) Dokumentasi terpusat pada masalah individual pasien dan tindakan yang perlu untuk memecahkan masalah tersebut. Meningat metode ini memungkinkan semua masalah yang dialami pasien (medis atau lain) saling dikaitkan satu dengan yang lain  mencegah fragmentasi yang sering terjadi pada dokumentasi melalui pendekatan source- oriented.  POMR membantu penanganan pasien para profesional medis lebih efektif.

DATABASE: Komponen initial POMR adalah database – pendokumentasian ekspresi pasien terkait masalah dalam kalimat ucapan masing-masing. Database meliputi informasi terkait: - sakitnya pasien - riwayat sakit pasien - kajian sistem tubuh, - riwayat keluarga dan sosial - dan pemeriksaan fisis. Informasi termasuk di dalam semua rekam dan digunakan anggota tim asuhan kesehatan dalam hal diagnosis dan terapi.

The Problem List: Komponen ke 2 (dua) POMR: Ini adalah daftar runtunan bernomor terkait masalah yang dialami pasien, apakah medis atau family-related, work-related, atau sosial. Masalah nonmedis memperoleh perhatian yang lebih dalam POMR di banding dalam jenis rekam lain  merefleksi pentingnya impact pada kesehatan pasien mereka.

The Problem List: (Lanjutan) Problem list dikembangkan dokter dari database, masing masalah diberi nomor, judul dan tanggal. Bila kemudian masalah teratasi, fakta didokumentasi dan diberi tanggal. Asuhan hendaknya dilaksanakan agar keadaan suspect tercatat sebagai komponen rencana terapi dan bukan sebagai masalah lagi.

Initial Plan: Komponen ke 3 (tiga) POMR Pada seksi ini, di rekam medis, dokter menjelaskan rencana untuk mengumpulkan informasi lebih lanjut dan untuk diagnostik dan pengobatan terapuetik. Untuk memastikan bahwa rencana jelas terkorelasi dengan masalah, masing bagian diberi nomor sesuai dengan masalah yang harus diperhatikan.

Progress Notes: Komponen ke 4 (empat) POMR: Mendokumentasikan kemajuan kondisi pasien relatif terhadap sasaran dokter. Progress notes ditulis dalam format SOAP (subjective-objective-assessment-plan). Subjective: tidak terukur Objective: dapat diukur (Contoh: temuan fisik, tekanan darah, frekuensi napas, denyut nadi dan hasil laboratorium). Rencana adalah aksi yang diambil dokter untuk terapi jangka pendek ataupun jangka panjang.

KEUNTUNGAN DAN KELEMAHAN POMR Pendekatan holistik asuhan pasien. Memfasilitasi: - self-assesment, - aktivitas asesmen kualitas lain-lain, - format terorganisasi. Organisasi informasi yang standar kompatible dengan CPR (computer-based patient record)

KEUNTUNGAN DAN KELEMAHAN POMR (Lanjutan) Diperlukan waktu dan komitmen untuk transisi ke sistem ini. Implementasi perlu dukungan dari staf medis, administrasi dan profesional HIM. Satu pelayanan mendukung dan ada lain yang tidak akan menyulitkan pengembangannya. Fasilitas yang tidak berkenan dengan POMR bisa memilih format SOAP bagi progress notes dan menggunakan format integrated progress notes.

REKAM PASIEN PULANG Bisa diamsemble melalui berbagai cara tidak bergantung pada metode dokumentasi rekam. Fasilitas pelayanan bisa menentukan sendiri bagan informasi yang diperlukan pada saat pasien dipulangkan untuk memenuhi kebutuhan rujukan informasi untuk masa mendatang. Badan asuransi pembiaya seringnya menentukan format yang diperlukan olehnya.

UNIT RECORD SYSTEM Rekam jenis ini mengkombinasikan rekam-rekam asuhan dalam satu rekam (rekam rawat inap atau rawat jalan). Ini memelihara informasi terpadu dari riwayat sakit lama dengan kondisi yang kini, prosedur-prosedur yang pernah dilaksanakan dan respons terapi pasien. HIM harus bisa memiliki autoritas pengambilan kembali rekam dari lokasi manapun bila diperlukan untuk asuhan pasien. Isi juga meliputi asuhan Home-Care.

STANDAR PRAKTEK PROFESIONAL REKAM MEDIS – INFORMASI KESEHATAN 7 (Tujuh) AREA UTAMA PRAKTEK PROFESIONAL MANAJEMEN INFORMASI ASUHAN PASIEN bagi PEMBENTUKAN STANDAR PRAKTEK REKAM MEDIS-INFORMASI KESEHATAN (Sumber: AHIMA)

7 AREA UTAMA 1. Isi Rekam Medis (Content of the medical/health record) 2. Data Asuhan Kesehatan (Health Care Data) 3. Kerahasiaan (Confidentiality) 4. Pengambilan Kembali dan Penyusutan (Retrieval & Retention) 5. Manajemen dan Supervisi (Management and Supervision) 6. Tuntutan Eksternal dan Standar-2 (External Requirement and Standards) 7. Sistem Kendali Mutu (Quality Assurance System)

KESIMPULAN Manajemen informasi efektif berperan crucial bagi suksesnya operasional fasilitas asuhan kesehatan. Pengoperasian sistem rekam apapun yang dikembangkan, menuntut tanggungjawab siknifikan dari HIM. Rekam berbasis kertas ataupun komputer, rekam kesehatan harus: komplit, akurat dan bisa hadir saat diperlukan oleh individu yang berwenang. Kompetensi HIM dituntut.