Oleh : Sari Prawiraningrum Pembimbing: dr. Agus Soedomo Sp.S (K) Laporan Kasus Neuroophtalmologi Wanita 38 tahun dengan ophtalmoplegi sinistra e.c SOP susp Metastase Oleh : Sari Prawiraningrum Pembimbing: dr. Agus Soedomo Sp.S (K)

A. IDENTITAS Nama : Ny. K Umur : 38 tahun Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan : Karyawati pabrik Agama : Islam Alamat : Jegong Gedong Karanganyar Tgl MRS : 16 April 2014 Tgl pemeriksaan : 24 April 2014 No CM : 01250634

B. KELUHAN UTAMA Sulit untuk membuka mata kiri C B. KELUHAN UTAMA Sulit untuk membuka mata kiri C. KELUHAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN KELUHAN UTAMA Kelemahan pada anggota gerak kanan

D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Penderita merupakan pasien konsulan dari bagian Pulmonologi dengan keluhan mata kiri tidak bisa dibuka sejak 3 bulan sebelum masuk RS Penderita mengeluh penglihatan kabur pada mata kiri yang semakin lama semakin memberat dan saat ini mengeluh pandangan gelap pada mata kiri

1 thn yll 3 bln yll 1 bln SMRS dibawa ke RSDM 16 April 2014 Nyeri dada kanan Berat badan turun Nyeri dada kanan menetap Sesak nafas hilang timbul mata kiri sulit untuk dibuka Benjolan di leher kanan Batuk berdahak Sesak nafas semakin sering Kelemahan anggota gerak kanan Nyeri kepala hilang timbul Sesak nafas berat Batuk darah

Penderita masih bisa membedakan macam bau- bauan. Penderita mengeluh kedua telinga terasa penuh. Penderita masih bisa makan dan minum, tidak ada keluhan tersedak. Penderita menggunakan alat kontrasepsi hormonal sudah lebih dari 5 tahun. Penderita setiap harinya kontak dengan bahan kimia di pabrik textil lebih dari 10 tahun

E. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat hipertensi : tidak ada Riwayat batuk lama : 3 bulan terakhir Riwayat berobat teratur selama 6 bulan : tidak ada F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Menurut penderita tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama, tumor, batuk lama dan penyakit berat lainnya.

G. KEADAAN SOSIAL EKONOMI Penderita adalah seorang karyawati pabrik mempunyai satu orang suami dan 2 orang anak. Penderita berobat dengan fasilitas bpjs H. RIWAYAT KEBIASAAN DAN GIZI Riwayat olah raga : (-) Riwayat merokok : (-) Riwayat memasak dengan menggunakan kayu bakar : (-) Riwayat penurunan berat badan : (+) Riwayat KB hormonal : (+) Riwayat kontak dengan bahan kimia : (+) Keadaan gizi : kesan cukup

II. PEMERIKSAAN FISIK STATUS INTERNA 1 II. PEMERIKSAAN FISIK STATUS INTERNA 1. Kesan umum : kesadaran kompos mentis , gizi kesan cukup 2.Tanda vital : tensi : 120/70 mmHg nadi : 74 kali/menit respirasi : 22 kali/menit suhu : 36,7o C 3.Kepala dan leher : kepala : dalam batas normal (dbn) Leher : pembesaran KGB (+), JVP tidak meningkat, bruit (-)

4. Jantung : Inspeksi : iktus cordis tidak tampak Palpasi : iktus cordis tidak kuat angkat Perkusi : kesan batas jantung tidak melebar Auskultasi : BJ I-II reguler 5. Paru : Inspeksi : pengembangan simetris Palpasi : fremitus raba kiri sama dengan kanan Perkusi : redup SIC IV ke bawah Auskultasi : suara dasar vesikuler (menghilang mulai SIC IV kebawah/+)

6. Abdomen : Inspeksi : cembung, vena tak tampak Palpasi : supel, hepar dan lien tak teraba Perkusi : timphani Auskultasi : bising usus normal B. STATUS PSIKIATRI Emosi : dbn Proses berpikir : dbn Kecerdasan : dbn Perhatian : dbn

C. STATUS NEUROLOGIS 1. Kesan Umum dan Fungsi Luhur a. Kepala : dbn b. Kesadaran/GCS : kompos mentis / E4 V5 M6 c. Cara berbicara : dbn d. Fungsi psikosensorik : agnosia sensorik (-), agnosia visual :(-) e. Fungsi psikomotorik : dbn   2. Tanda-tanda Perangsangan Selaput Otak Kaku Kuduk : (-) Tanda Brudzinki I: (-) Lasseque : (-) Tanda Budzinki II: (-) Tanda Kernig : (-) Tanda Brudzinki III : (-) Tanda Brudzinki IV: (-)

3. Kolumna Vertebralis Kelainan bentuk : (-) Nyeri tekan/ketok lokal : (-) Tanda Patrick : (-) Tanda Anti Patrick : (-) Gerakan vertebra servikal : fleksi, ekstensi, dan rotasi pasif:dbn Gerakan tubuh : membungkuk, ekstensi dan deviasi lateral : tde 4. Saraf Otak a. Nervus Olfaktorius Kanan Kiri Anosmia - - Parosmia - - Halusinasi - -

b. Nervus Optikus Kanan Kiri Visus > 3/60 0 Kacamata (-) (-) Lapang pandang sde sde Warna dbn tde Funduskopi papil edema kronik papil atrofi c. Nervus III, IV, VI Celah mata asimetris Posisi bola mata ditengah ditengah Gerak bola mata dbn parese N.III, N.IV Pupil : ukuran 3 mm 5 mm bentuk bulat bulat R. cahaya langsung (+) (+) R. cahaya tak langsung (-) (-) Konvergensi sde Akomodasi sde

d. Nervus V Kanan Kiri Sensorik I dbn dbn Sensorik II dbn dbn Sensorik III dbn dbn Otot kunyah dbn dbn Reflek masseter dbn dbn Reflek kornea (+) (+)

e. Nervus VII Saat Diam Saat Gerak Kanan Kiri Kanan Kiri Otot dahi : simetris simetris Tinggi alis : simetris simetris Sudut mata: simetris simetris Sudut mulut: simetris kanan lebih datar Nasolabial : simetris tertarik ke kiri Memejamkan mata : simetris simetris Meringis : asimetris Sekresi air mata : dbn Pengecap lidah : manis (dbn) asam (dbn) asin (dbn) Hiperakusis : sde

f. Nervus VIII Kanan Kiri Pendengaran : dbn dbn Vertigo : (-) Nistagmus : (-) (-)

g. Nervus IX dan X Kanan Kiri Reflek muntah : (+) (+) Pengecapan : dbn dbn Posisi uvula : di tengah Arkus faring : dbn Menelan : dbn Bersuara : dbn Fenomena Vernet Rideau : simetris

h. Nervus XI Kanan Kiri Bentuk otot : dbn dbn Angkat bahu : dbn dbn Berpaling : dbn dbn i. Nervus XII Atrofi lidah : (-) (-) Kekuatan : dbn dbn Posisi diam : ditengah Posisi dijulurkan : terdorong ke kanan

5. Pemeriksaan Sistem Koordinasi Ekstremitas Kanan Kiri a. Gerakan abnormal : (-) (-) b. Uji jari-hidung : sde c. Uji pronasi dan supinasi: sde d. Uji hidung-jari-hidung: dbn sde e. Tapping jari-jari tangan: sde dbn f.Cara berjalan : tidak dilakukan g.Uji Romberg : tidak dilakukan

6. Pemeriksaan Sistem Sensorik Lengan Tungkai Kanan Kiri Kanan Kiri a 6. Pemeriksaan Sistem Sensorik Lengan Tungkai Kanan Kiri Kanan Kiri a. Rasa Eksteroseptif Rasa nyeri superfisial dbn dbn dbn dbn Rasa suhu dbn dbn dbn dbn Rasa raba ringan dbn dbn dbn dbn b. Rasa Proprioseptif Rasa getar dbn dbn dbn dbn Rasa tekan dbn dbn dbn dbn Rasa nyeri tekan dbn dbn dbn dbn Rasa gerak dan posisi dbn dbn dbn dbn

Rasa Kortikal kanan kiri Stereognosis dbn dbn Baragnosis sde Pengenalan 2 titik dbn dbn 7. Pemeriksaan Sistem Otonom a. Miksi : dbn b. Defekasi : dbn c. Salivasi : dbn d. Sekresi keringat : dbn

8. Pemeriksaan Sistem Motorik dan Reflek Lengan atas bawah tangan Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Pertumbuhan: N N N N N N Tonus : N N N N N N Kekuatan Fleksi : 3 5 3 5 3 5 Ekstensi : 3 5 3 5 3 5 Reflek Fisiologis Bisep : +2 +2 Trisep : +2 +2 Reflek Patologis Hoffman : (-) (-) Tromner : (-) (-)

b. Tungkai atas bawah kaki Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Pertumbuhan N N N N N N Tonus N N N N N N Kekuatan Fleksi 3 5 3 5 3 5 Ekstensi 3 5 3 5 3 5 Klonus Lutut (-) (-) Kaki (-) (-)

c. Refleks kanan kiri Refleks Patela +2 +2 Refleks Achiles +2 +2 Refleks Babinski (+) (-) Refleks Chaddock (-) (-) Refleks Oppenheim (-) (-) Refleks Gordon (-) (-) Refleks Stransky (-) (-) Refleks Gonda (-) (-) Refleks Schaefer (-) (-) Refleks Mendel B (-) (-) Refleks Rosolimo (-) (-)

d. Reflek Primitif Reflek Memegang (-) Reflek Menghisap (-) Reflek Snout (-) Reflek Palmo Mental (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG PEMERIKSAAN LABORATORIUM (16 April 2014) Hb : 10,7 g/dl GDS : 92 mg/dl Hct : 34 % Ureum : 17 mg/dl RBC : 4,20 x 106 /µL Kreatinin : 0,4 mg/dl WBC : 14,6 x 103 /µL SGOT : 74 u/l Albumin : 3,2 gr/dl SGPT : 44 u/l Na : 131 mmol/l Kalium : 3,6 mmol/l

1. CT scan kepala polos dan kontras ( 26 April 2014) PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN 1. CT scan kepala polos dan kontras ( 26 April 2014) Calvaria intak, tak tampak garis fraktur Sulcus dan gyrus tak tampak merapat Batas substansia alba dan grisea masih baik Tampak lesi hipodens di regio frontal kiri, batas tidak tegas disertai perifokal edema disekitarnya, yang post kontras enhanced (+), tampak lesi hiperdens di sekitarnya. Tampak lesi solid di nasofaring kanan yang meluas ke nasofaring kiri Tak tampak pergeseran midline sift Kesan : Massa nasofaring kanan yang meluas ke nasofaring kiri disertai dengan single nodul metastase di lobus frontalis kiri

2. Foto Thorax AP-Lateral (16 April 2014) Cor : CTR< 50 %, bentuk normal Pulmo : Tampak opasitas bentuk lobulated pada lapangan paru kanan atas Tak Tampak nodul di kedua lapang paru, corakan bronkovaskular meningkat Sinus costropenicus kanan dan kiri tumpul Retrosternal dan retrocardial space tertutup perselubungan Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan, kiri normal Kesan : Efusi pleura kanan dapat merupakan proses pulmonal metastase 3. EKG jantung (16 April 2014) Kesan : sinus ritmis, HR : 75 x/menit

4. CT scan Thorax kontras (24 April 2014) Kesan : Peradangan paru kanan disertai efusi pleura kanan menyokong pulmonal metastase 5. Aspirasi Jarum Halus retroauricula dextra Kesan : Mencurigakan metastasis carcinoma infiltrate Saran : CT scan nasopharing dan dilakukan konfirmasi dengan biopsi retroauricula dextra dan massa nasofaring

IV. RESUME Anamnesis Mata kiri sulit membuka sejak 3 bulan sebelum masuk RS Kelemahan pada anggota gerak sebelah kanan sejak 1 bulan sebelum masuk RS Nyeri kepala hilang timbul sejak 1 bulan sebelum masuk RS Ada penurunan berat badan Tidak ada muntah Riwayat nyeri dada kanan sejak 1 tahun sebelum masuk RS Sesak nafas hilang timbul, batuk, muncul benjolan di leher kanan sejak 3 bulan sebelum masuk RS Riwayat kontak dengan bahan kimia sejak lebih dari 10 tahun

b. Pemeriksaan Fisik Status interna : tensi : 120/70 mmHg nadi : 74 kali/menit respirasi : 22 kali/menit suhu : 36,7o C Paru : suara dasar vesikuler (menghilang mulai SIC IV kebawah/+)

c. Pemeriksaan Penunjang 1. CT scan kepala polos dan kontras Kesan : Massa nasofaring kanan yang meluas ke nasofaring kiri disertai dengan single nodul metastase di lobus frontalis kiri  2. Foto thorax Kesan : Efusi pleura kanan dapat merupakan proses pulmonal metastase 3. EKG jantung : Kesan : sinus ritmis 4. CT scan Thorax kontras Kesan: Peradangan paru kanan disertai efusi pleura kanan menyokong pulmonal metastase 5. Aspirasi Jarum Halus Retroauricula detra Kesan : mencurigakan Metastase carcinoma infiltratif

V. DIAGNOSIS Diagnosis neurologis Diagnosis Klinis : Hemiparese dextra, parese N.VII, N.XII dextra UMN, parese N.III, N.IV sinistra, papil edema kronik OD,papil atrofi OS, cephalgia kronik progresif Diagnosis Topis : Mesensefalon dan lobus frontal sinistra Diagnosis Etiologis : SOP susp metastase   Diagnosis Lain : - Pulmonal metastase - Susp.Karsinoma Nasofaring

VI. PENATALAKSANAAN Umum : prinsip 6 B Breathing : menjaga patensi jalan nafas Blood : memantau tekanan darah, keseimbangan cairan dan elektrolit Brain : memantau tanda-tanda peningkatan TIK Bladder : memantau miksi dan mencegah ISK Bowel : memantau nutrisi, mencegah konstipasi Bone and Skin : mencegah dekubitus dan kontraktur Medikamentosa : IVFD NaCl 20 tpm inj.dexametason 5 mg/8 jam Parasetamol 2x1000 mg

VII. KONSULTASI/RAWAT BERSAMA Paru (Leader) Terapi : O2 2-3 lt/menit IVFD NaCl 0.9% 20 tpm Inj.Ciprofloxacin 200 mg/12 jam Inj.Ranitidin 50 mg/12 jam Antasid syr 3x1 cth Codein 3x10mg B comp 3x1 SF 1x1 THT Terapi : Sesuai bagian paru dan bagian neurologi Plan : Evakuasi serumen jika KU baik Biopsi retroauricula dextra dan massa nasofaring  

   VIII. PROGNOSIS Ad vitam : ad malam Ad sanam : ad malam Ad fungsionam : ad malam  

TERIMA KASIH