ASKEP KLIEN LUKA BAKAR

MASALAH LUKA BAKAR Fase awal, fase akut, fase syok masalah utamanya : gangguan yang terjadi pada saluran nafas ( cedera inhalasi ), terjadi akibat adanya eskar yang melingkar di dada atau trauma multiple dirongga toraks, syok hipovolemik. Ggn yg terjadi menimbulkan dampak sistemik, kes. Asam Basa, kes. Cairan dan elektrolit, dll. Fese sub akut, fase setelah syok berakhir masalah utamanya : SIRS , MODS & sepsis. Fase lanjut masalah yg terjadi penyulit dai luka bakar : parut hipertrofik, kontraktur & defomitas

KLASIFIKASI LUKA BAKAR Berdasarkan penyebab Luka bakar krn api Luka bakar krn air panas Luka bakar krn bahan kimia Luka bakar krn listrik dan petir Luka bakar krn listrik & petir Luka bakar krn radiasi Luka bakar krn suhu sangat rendah (Frost Bite ).

Berdasarkan kedalaman kerusakan jaringan LUKA BAKAR DERAJAT I Kerusakan terbatas pd bag. Superfisial epidemis. Kulit kering, hiperemik memberikan efloresensi berupa eritema. Tidak dijumpai bulla. Nyeri karena ujung-ujung saraf senorik teriritasi. Penyembuhan terjadi secara spontan dlm jangka 5- 10 hr. Con : luka bakar akibat sengatan matahari.

LUKA BAKAR DERAJAT II Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi akut disertai proses eksudasi. Dijumpai bula. Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering lebih tinggi di atas permukaan kulit normal. Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi.

Derajat II dangkal Keruakan mengenai bagian supeficial dari dermis. Apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, klenjar sebasea masih utuh. Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 10 – 14 hari. Derajat II dalam Kerusakan hampir semua bagian dermis. Apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, klenjar sebasea sebagian masih utuh. Penyembuhan terjadi lama, tergantung apendisis kulit yg tersisa. Penyembuhan lebih dari 1 bln.

LUKA BAKAR DERAJAT III Kerusakan meliputi seluruh ketebalan dermis & dan lap. Lebih dlm. Apendises kulit sepeti folikel rambut, klenjar keringat, kelenjar sebasea mengalami kerusakan. Tidak dijumpai bula. Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat. Kering, letaknya lebih rendah dibanding kulit sekitar akibat koagulasi protein pada lapisan epidermis dan dermis  eskar. Tidak dijumpai nyeri , bahkan hilang sensasi karena ujung-ujung serabut saraf sensorik mengalami kerusakan / mati. Penyembuhan lama karena tdk ada proses epitelisasi spontan baik dasar luka, tepi luka, maupun apendises kulit.

PATOFISIOLOGI Gangguan saluran pernafasan Gangguan Mekanisme bernafas Obstruksi sal. Nafas bagian atas. Reaksi inflamatorik mukosa sal. Mulai nasofaring sampai dengan alveoli dan parenkim paru yg mengarah pada ARDS Gangguan Mekanisme bernafas Adanya gangguan proses ekspansi rongga toraks. Gangguan sirkulasi Dampak cedea termis pada sirkulasi. Dampak cedera termis pada jarigan.

PENATALAKSANAAN AWAL LUKA BAKAR Hentikan Proses Kombusio Upaya mencegah terjadinya kerusakan bertambah parah. Bila penderita berada di ruang tertutup , segera bawa ke ruang terbuka atau memiliki ventilasi yang baik.

Mekanisme Syok Hipovolemik Suhu dari api akan terhirup ± 500 ˚ C, plika vokalis akan menutup. Hidung, rongga hidung laring, faring menjadi rusak. Kerusakan jaringan tersebut mengeluarkan mediator kimia yang mengakibatkan permeabilitas kepiler menjadi meningkat. Plasma cairan bergeser dari intravaskuler ke ekstra vaskuler kemudian masuk ke jaringan interstitial terjadi udema : resiko hipovelemik .

Resusitasi cairan pada luka bakar Hal-hal yg perlu diperhatikan dlm mencapai keberhasilan terapi : Mengetahui permasalahan yg terjadi: syok, cedera inhalasi. Penentuan derajat & luas luka bakar. Berat badan pasien. Metode pemberian cairan. Informasi mengenai fungsi organ penting : ginjal, paru, jantung, hepar dan sal. Cerna. Penggunaan obat-obat yg rasional.

Resusitasi Cairan Formula Baxter/ Parkland  RL 4 ml/Kg BB/ % Luas Luka Bakar/ 24 Jam Con : BB klien 50 Kg luas Luka bakar 40 % 4 x 50 x 40 % = 8000 cc/ 24 jam = 16 kolf. 8 jam I diberikan setengah dari cairan. Jadi diberikan 4000 cc = 8 kolf. 8 jam berikut masukkan sisanya.

Resusitasi Cairan Formula Evans 1 ml/Kg BB/% LB koloid ( darah ) 1 ml/Kg BB/% LB lar. Saline ( elektrolit ) 2000 ml glukosa. Pemantauan : Diuresis ( > 50 ml/jam ) Formula Brooke 0,5 ml/Kg BB/% LB koloid ( darah ) 1,5 ml/Kg BB/% LB lar. Saline ( elektrolit ) 2000 ml glukosa. Pemantauan : Diuresis (30 - 50 ml/jam)

Trauma inhalasi Odema jalan nafas tidak terjadi segera setelah luka bakar !!! Obstruksi : stridor  AWAS TRAUMA INHALASI. Semua pasien yang trauma inhalasi Pasang ETT.

Tanda trauma inhalasi Wajah hangus Kumis hangus Bulu hidung hangus Rambut hangus

Tanda syok Nadi kecil dan tachycardia Tek. Darah menurun (Tek. Nadi menurun) Akral dingin Urine tidak ada. Urine normal dewasa : 30 – 50 CC/jam atau 1 CC / Kg BB/ Jam

Waspada pasien meninggal Trauma inhalasi Syok Sepsis Cardiac arest

sering terjadi kesalahan : Penting !!!!! sering terjadi kesalahan : luas luka bakar Berat badan klien

Pengkajian data dasar Aktivitas /istiahat tanda : penurunan kekuatan, tahanan. keterbatasan rentang gerak pada area yg sakit. Gangguan massa otot, perubahan tonus. Sirkulasi tanda : hipotensi, penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yg cedera, vosokonstriksi perifer umum dgn takhikardi ( syok, ansietas, nyeri ). Disritmia ( syok listrik ), pembentukan edema jaringan. Integritas ego gejala : mas. Keuangan, pekerjaan, kecacatan. tanda : ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.

Eliminasi tanda : haluaran urine menunjukkan tak ada selama fase darurat. Warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam. Diuresis, penurunan bising usus/tak ada penurunan peristaltik. Makanan/cairan tanda : edema jaringan umum.anoreksi , mual dan muntah. Neorosensori gejala : area kebas, kesemutan. Tanda : perubahan orientasi, afek, perilaku. Penurunan refleks tendo dalam pd cedera ekstremitas. Aktivitas kejang, laserasi kornea, dll.

Nyeri/Kenyamanan gejala: berbagai nyeri, con luka bakar derajat I secara ekstrim sensitif untuk disentuh, ditekan, gerakan udara, dan perubahan suhu; luka bakar derajat II dangkal sangat nyeri, sedangkan luka nakar derajat II dalam tergantung pada keutuhan ujung saraf, luka bakar derajat III tidak nyeri. Pernapasan gejala & tanda : terkurung dalam ruang tertutup, terpajan lama ( kemungkinan cedera inhalasi )., serak, batuk, mengi, partikel karbon dalam sputum, ketidakmampuan menelan sekresi oral, dan sianosis, indikasi cedera inhalasi. Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingka dada. Jln nafas atas stridor/mengi ( obstruksi oleh laringospasme, edema laringeal.

Diagnosa Keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif. Kekurangan volume cairan Risiko tinggi infeksi. Nyeri akut Perubahan perfusi jaringan . Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan. Kerusakan mobilitas fisik. Kerusakan integritas kulit. Ansietas . Gangguan citra tubuh, peran. Kurang pengetahuan tentang kondisi , prognosis, kebutuhan pengobatan.