AUDIT KLINIS DI RUMAH SAKIT IMO 725 Manajemen Unit Kerja 5 2 SKS Semester 7 Angkatan 2009

PEDOMAN UMUM PELAKSANAAN AUDIT KLINIS MEDIS Pertemuan 6

PENDAHULUAN Dalam upaya memberikan pelayanan prima kepada pasien maka pihak rumah sakit harus terus menjaga kualitas kerjanya Untuk menjaga kualitas tersebut cara terbaik adalah dengan melaksanakan audit medis secara berkala. Sehingga kualitas layanan dapat dipantau dengan akurat Hambatan dan kesulitan selama proses pelayanan dapat diidentifikasi dengan cepat dan menyeluruh

Secara umum tujuan dari audit medik adalah tercapainya pelayanan medis prima di rumah sakit. secara khusus bertujuan untuk melakukan evaluasi mutu layanan medis, mengetahui penerapan standar pelayanan medis dan melakukan perbaikan-perbaikan pelayanan medis sesuai kebutuhan pasien dan standar pelayanan medis.

Tim pelaksana audit medis Pada pelaksanaannya wajib melibatkan kelompok staf medis dan bagian rekam medis Audit medis erat kaitannya dengan rekam medis dimana Audit medis merupakan peer review tim pelaksana audit medik dibentuk oleh pihak rumah sakit , berada dibawah Komite Medik atau panitia khusus untuk itu

Langkah-langlah Persiapan audit medis Adalah sebagai berikut :  Rumah sakit menyusun pedoman audit medis, SOP audit serta standar dan kriteria jenis kasus atau jenis penyakit yang akan dilakukan audit. Rumah sakit membudayakan upaya self assessment pada pelayanan medis. Rumah sakit membuat ketentuan bahwa setiap dokter/dokter gigi wajib membuat rekam medis. Rumah sakit melakukan sosialisasi tentang pelaksanaan audit medis persiapan lain yaitu ; penetapan standar pelayanan medis, penentuan literatur untuk rujukan, pengumpulan data (memastikan bahwa data yang diperlukan telah tersedia) Tim audit berkomitmen untuk melakukan audit secara objektif dan penuh tanggung jawab

Langkah-langkah Pelaksanaan Audit Pemilihan topik, bisa tentang penanggulangan penyakit tertentu, penggunaan obat atau tentang infeksi Penetapan standar dan kriteria profesi yang jelas sehingga ada acuan dalam melakukan audit Penetapan jumlah sampel / kasus yang akan diaudit atau periode waktu audit Membandingkan standar dengan pelaksanaan di lapangan. Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai dengan standar, Apa penyebab penyimpangan tersebut. Tindakan korektif untuk memperbaiki penyimpangan- penyimpangan yang terjadi. Membuat rencana re-audit untuk mengetahui pelaksanaan tindakan korektif yang telah direncanakan.

Beberapa hal penting yang harus diperhatikan dalam pelaksanaan audit Bahwa kegiatan ini adalah untuk mencari solusi bersama Tidak ada yang harus dipersalahkan Budayakan tepat waktu dalam setiap jadwal pembahasan kasus Harus fokus pada permasalahan inti

Standar Pelaksanaan Penugasan Pelaksanaan penugasan harus meliputi : perencanaan, pelaksanaan pekerjaan lapangan pengevaluasian informasi pengkomunikasian hasil.

Standar Pelaksanaan Penugasan  Internal Auditor harus merencanakan setiap kegiatan penugasan dan mendokumentasikan rencana penugasan tersebut. Internal Auditor harus mempelajari dengan seksama seluruh bisnis proses dan pengendalian internal yang berhubungan dengan penugasan, sehingga diperoleh dasar yang memadai untuk penentuan sifat, saat dan luas pengujian atau penelitian yang harus dilakukan serta sumber-sumber pembuktian yang kompeten dan relevan.

Internal Auditor harus mengumpulkan bukti-bukti yang cukup, kompeten, dan relevan melalui observasi, inspeksi, konfirmasi dan tanya jawab serta menganalisa, menafsir kan dan mendokumentasikan bukti-bukti yang diperoleh untuk mendukung hasil penugasan Ketua Tim mengkoordinasikan dan mereview pelaksanaan penugasan di lapangan untuk memperoleh kepastian bahwa proses penugasan dilaksanakan sesuai dengan perencanaan dan tujuan penugasan. Pengawas Tim melakukan pengawasan terhadap pelaksana an dilapangan, menelaah kertas kerja penugasan, dan draft laporan hasil penugasan Sebelum dituangkan ke dalam laporan, matrik temuan penugasan harus diklarifikasi terlebih dahulu dengan pihak obyek penugasan dan harus diteguhkan oleh penanggung jawab bidang yang menjadi obyek penugasan.

Bila dalam pelaksanaan penugasan, terutama penelaahan (review), evaluasi ataupun audit diperoleh indikasi kuat bahwa diperlukan tindakan yang lebih mendalam ataupun diperlukan suatu investigasi tertentu, maka hal itu harus segera dikomuni kasikan oleh ketua tim kepada Komite medis / panitia khusus . Bilamana menurut pertimbangan panitia khusus temuan itu cukup beralasan untuk ditindak lanjuti dengan penugasan khusus, maka laporan Tim harus diteruskan sebagai laporan Interim panitia khusus kepada Direktur Utama, dan Direktur Utama dapat menerbitkan Surat Perintah Kerja tersendiri untuk penugasan temuan tersebut Dalam setiap temuan penugasan khusus yang berisi indikasi kemungkinan adanya kerugian keuangan Perusahaan ataupun menyangkut pelanggaran terhadap ketentuan perundangan tertentu, Internal Audit dapat meminta Internal Legal Opinion.

PEDOMAN PELAKSANAAN AUDIT MEDIS tahap rancangan tahap koleksi data tahap mengaudit audit. tahap rapat tim untuk diskusi dan analisis data / info. tahap menyusun laporan dengan kesimpulan. tahap presentasi kepada pimpinan. menjalankan instruksi selanjutnya.

1. TAHAP RANCANGAN Membentuk Tim Audit, Tentukan tujuan; Apa yang ingin anda ketahui dgn audit ini? Tentukan seperangkat standar sebagai tolok ukur / tolok banding untuk fakta yang akan ditemukan pada audit, Lakukan studi kepustakaan, untuk referensi tentang audit, Pastikan anda dapat mengukur kegiatan – kegiatan klinis yang terkait, Pastikan proyek audit ini terdaftar pada Bagian Audit. Buat formulir- formulir untuk koleksi data, Tetapkan jumlah pasien yang layak (appropriate) utk sample, Tentukan tentang bagaimana data yang terkumpul akan dianalisis dan di presentasi kan, Buat perkiraan tentang berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk pelaksanaan audit,

2. KOLEKSI DATA Lakukan ujicoba pada jumlah terbatas (pilot project) untuk menilai apakah standar-standar yang dipakai jelas dan data dapat dikoleksi, Data dikoleksi pada komputer (spreadsheet), Hanya dikoleksi data yg dibutuhkan, Jaga kerahasiaan.

3. MENGAUDIT AUDIT (Auditing Audit). Sekali setahun perlu dilakukan evaluasi tentang seluruh kegiatan audit dalam institusi. unit mana / siapa saja yang telah melaksanakan audit, siapa saja yang aktif menghadiri pertemuan- pertemuan audit, perubahan – perubahan apa yang sudah dilaksanakan sesuai rekomendasi Tim Audit, dan apa hasilnya terhadap mutu asuhan.

4. TAHAP RAPAT TIM UTK DISKUSI DAN ANALISIS DATA / INFO Berdasarkan hasil temuan dan masukan dari tim Audit dirapatkan dengan pimpinan RS dan Governance Body untuk dapat ditindak lanjuti Dibuat rangkuman hasil rapat dan dibuat keputusan atau kebijakan – kebijakan agar dapat meluruskan kembali temuan dari tim auditor Rencana kerja tim untuk perbaikan prosedur dan membentuk budaya mutu

5. TAHAP MENYUSUN LAPORAN DENGAN KESIMPULAN. Dengan dilakukannya monitoring dan evaluasi kegiatan audit medis tersebut maka pencatatan dan pelaporan kegiatan perlu dilakukan dengan baik. Notulen rapat,hasil pembahasan/penelitian kasus yang di audit perlu dilakukan secara tertulis dan dilaporkan ke Direktur Rumah Sakit

6. TAHAP PRESENTASI KEPADA PIMPINAN. Tahap presentasi kepada Direktur rumah sakit tetap perlu dilakukan walaupun audit medis merupakan peer review, karena mungkin ada hasil analisa dan rekomendasi, ada yang perlu ditindak lanjuti oleh Direktur Rumah Sakit, berupa penambahan sarana, prasarana dan peralatan.

7. MENJALANKAN INSTRUKSI SELANJUTNYA Menjalankan instruksi dan pengawasan untuk memantau apakah intruksi dapat dilaksanakan dilapangan

Standar Pelaporan dan Tindak Lanjut Internal Auditor harus membuat laporan hasil pelaksanaan penugasan Dan mengkomunikasikan laporan tersebut kepada Direktur Utama. Laporan  hasil  pelaksanaan penugasan   harus   dibuat  secara tertulis dan harus memuat : Intisari (Abstrak), Badan Laporan , yang berisi : Pendahuluan, Uraian Hasil Audit, Kesimpulan dan Saran/Rekomendasi dan Lampiran-lampiran.

Laporan Hasil Penugasan harus disampaikan kepada Direktur Utama dan Komite Audit serta tembusannya disampaikan kepada Direktur terkait. .    Laporan hasil pelaksanaan penugasan harus diperlakukan sebagai dokumen rahasia baik oleh penyusunnya, maupun penerimanya Internal Audit harus berkoordinasi dengan Komite Audit mengenai Laporan Hasil Penugasan yang telah disampaikan kepada Komite Audit untuk Membahas temuan audit guna mengidentifikasi kemungkinan adanya kelemahan pengendalian internal; Jika diperlukan, memperluas review untuk menilai sifat, lingkup, besaran dan dampak kelemahan signifikan pengendalian internal yang ikut berpengaruh pada laporan

Internal Auditor harus membuat laporan periodik mengenai aktivitas penugasan yang dilakukan. Dalam laporan tersebut Unit Internal Audit harus memberi kan pernyataan bahwa aktivitas penugasan telah dilaksana kan sesuai dengan Standar Profesi Internal Audit serta didukung oleh hasil penilaian program pengendalian kualitas (Quality Assurance). Apabila dalam pelaksanaan penugasan terdapat ketidakpatuhan terhadap standar dan kode etik yang berpengaruh signifikan terhadap ruang lingkup dan aktivitas Internal Audit, maka dalam laporan hasil penugasan kepada Direktur Utama dan Komite Audit perlu diungkapkan:   Standar yang tidak dipatuhi,   Alasan ketidakpatuhan, dan   Dampak yang ditimbulkan dari ketidakpatuhan terhadap standar

Internal Auditor harus memantau dan melaporkan kepada Direktur Utama /Direktur terkait tentang tindak lanjut yang dilaksanakan oleh pihak yang menjadi obyek penugasan atas saran-saran perbaikan yang telah dikemukakan oleh Internal Audit, untuk mendapatkan kepastian bahwa langkah yang tepat atas temuan penugasan telah dilakukan sesuai dengan saran perbaikan yang diberikan kepada obyek penugasan. Dalam hal Direktur Utama menginstruksikan kepada obyek penugasan (Auditee) untuk menindak lanjuti saran-saran perbaikan, maka Internal Audit berkewajiban memantau pelaksanaan instruksi Direktur Utama tersebut. Apabila dikemudian hari ternyata laporan hasil penugasan mengandung kesalahan dan kealpaan, maka Tim panitia harus mengkomunikasikan kembali laporan hasil penugasan yang telah dikoreksi kepada semua pihak yang telah menerima laporan hasil penugasan

Standar Mutu Pengelolaan Unit Internal Audit Tim audit harus menyusun rencana kerja pelaksanaan tugas kewajiban unitnya dan harus mendapatkan pengesahan dari Direktur Utama, setelah direview Komite Audit. Untuk itu, hal berikut harus dipenuhi, yaitu : Penyusunan rencana kerja jangka panjang sejalan dengan Charter Internal Audit dan tujuan perusahaan. Penyusunan rencana kerja tahunan  yang prioritasnya telah disusun berdasarkan pendekatan risk-based, yang meliputi penetapan tujuan, obyek penugasan, jadwal kerja penugasan, rencana pemakaian dan pengembangan sdm budget keuangan, dan sarana pendukung lainnya  

Semua pelaksanaan kegiatan Unit Internal Audit harus mengikuti rencana yang telah disahkan. Dalam hal ada instruksi Direktur Utama untuk melaksanakan sesuatu kegiatan yang belum tercakup dalam rencana kerja dan menyebabkan tidak seluruh rencana kerja dapat dijalankan dengan sumber daya manusia yang ada, maka panitia dapat tidak melaksanakan atau menunda pelaksanaan rencana kerja yang telah disahkan yang menurut pertimbangannya memiliki prioritas yang paling rendah. Program/ kegiatan yang sudah tercantum dalam rencana kerja, namun tidak dapat dilaksanakan karena adanya tugas lain atas instruksi Direktur Utama, harus diberitahukan kepada Direktur Utama Perubahan-perubahan atas rencana kerja yang tidak disebabkan oleh pelaksanaan instruksi khusus dari Direktur Utama harus mendapatkan pengesahan Direktur Utama.

Untuk memastikan hal tersebut, harus melakukan: Direktur operasional harus mempunyai dan melakukan program jaminan kualitas secara menyeluruh dan berkesinambungan untuk mengevaluasi kinerja unitnya, dengan tujuan agar memperoleh keyakinan yang memadai bahwa kinerja Unit Internal Audit telah sesuai dengan Charter, rencana kerja dan ketentuan lainnya. Untuk memastikan hal tersebut, harus melakukan: Supervisi yang terus menerus sejak tahap perencanaan, pelaksanaan evaluasi, pelaporan, sampai tindak lanjut penugasan. Review internal secara periodik oleh pimpinan, staf atau tim internal yang mampu dan independen untuk menilai tingkat efektivitas penugasan dan kepatuhan internal auditor terhadap standar profesional internal audit, kode etik, kebijakan dan ketentuan yang berlaku lainnya. Self Assessment. Penelaahan secara berkala seperti dimaksud butir 2) harus dilakukan sendiri oleh Unit Internal Audit. Review eksternal oleh pihak atau individu yang mampu, independen terhadap Perusahaan, dan tidak mempunyai konflik kepentingan untuk menilai dan memberikan opini tentang kepatuhan Unit Internal Audit,rencana kerja dan ketentuan yang berlaku lainnya. harus melaporkan hasil review dari pihak eksternal ini kepada Direktur Utama dan Komite Audit.

Panitia Internal Audit harus menetapkan kebijakan dan prosedur tertulis termasuk manual penugasan, untuk pedoman pelaksanaan tugas staf Unit Internal Audit HRD harus mempunyai program pengembangan sumber daya manusia di unitnya, yang meliputi: DJM (Distinct Job Manual) setiap jenjang petugas Internal Audit Penetapan kualifikasi dan kemampuan individu auditor Kesempatan pelatihan dan pendidikan berkelanjutan setiap auditor Penilaian kinerja terhadap setiap auditor setiap tahun, dan Pemberian kesempatan berkonsultansi kepada auditor tentang kinerja dan pengembangan profesionalisme mereka.

berkoordinasi dengan Komite Audit secara efektif dan efisien untuk memperoleh hasil penugasan yang berkualitas. Untuk itu harus ada rapat berkala dengan Komite Audit membahas masalah kepentingan bersama seperti laporan hasil penugasan. Untuk memudahkan pengelolaan penugasan, diperlukan penggunaan data base guna menyimpan seluruh aspek penugasan termasuk monitoring atas rekomendasi.

Kode Etik Para Internal Auditor harus memegang teguh dan mematuhi Kode Etik – Standar Perilaku berikut, yaitu : Berperilaku dan bersikap jujur, obyektif, cermat dan sungguh-sungguh serta selalu mempergunakan kemahiran jabatan (Due Professional Care) dalam melaksanakan tugas Memiliki integritas dan loyalitas tinggi terhadap profesi, perusahaan dan Unit Internal Audit. Dalam semua hal yang berhubungan dengan penugasan Internal Auditor senantiasa harus mempertahankan sikap bebas (Independent). Menghindari kegiatan atau perbuatan yang merugikan atau patut diduga dapat merugikan profesi Internal Audit atau Perusahaan

Menghindari aktivitas yang bertentangan dengan kepentingan perusahaan (Conflict Of Interest) atau yang mengakibatkan tidak dapat melakukan tugas kewajiban secara obyektif. Tidak menerima pemberian dalam bentuk apapun dan dari siapapun, baik langsung maupun tidak langsung, termasuk dari obyek penugasan, klien, kastamer, pemasok, rekanan dan atau pihak yang berkepentingan dengan perusahaan yang mengganggu atau patut diduga dapat mengganggu pertimbangan profesional auditor. Mematuhi sepenuhnya standar profesional Internal Audit, kebijakan perusahaan dan peraturan perundangan Memelihara dan mempertahankan moral, dan martabat Internal Auditor

Tidak memanfaatkan informasi yang diperoleh untuk kepentingan atau keuntungan pribadi atau hal lain dengan alasan apapun yang dapat menimbulkan atau patut diduga dapat menimbulkan kerugian bagi perusahaan baik dari sisi finansial maupun dari sisi Citra Perusahaan. Tidak dibenarkan mengungkapkan informasi apapun yang diketahuinya karena menjalankan tugas Internal Audit kepada siapapun, kecuali melalui ketentuan/prosedur yang berlaku. Melaporkan semua hasil penugasan yang material dengan mengungkapkan kebenaran sesuai fakta yang ada dan tidak menyembunyikan hal yang dapat merugikan Perusahaan dan atau dapat merupakan pelanggaran hukum.

KESIMPULAN Audit medis merupakan hal penting yang wajib dilakukan oleh rumah sakit. Dengan adanya berbagai bentuk audit maka rumah sakit diharapkan dapat memilih penelitian kasus yang akan diaudit sesuai dengan situasi dan kondisi rumah sakit hasil analisa dan rekomendasi, agar ditindak lanjuti oleh Direktur Rumah Sakit,baik berupa penambahan sarana, prasarana dan peralatan maupun hal- hal lain untuk meningkatkan mutu pelayanan Monitoring dan evaluasi di tingkat rumah sakit dilakukan oleh Komite Medik