Dr Budi Arief Waskito SpJP FIHA Heart Failure Dr Budi Arief Waskito SpJP FIHA

definisi Gagal Jantung / Heart Failure merupakan penyakit progresif, kronis, karena otot jantung tidak mampu memompa cukup darah dari jantung untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan oksigen seluruh tubuh. Heart failure menyebabkan jantung membesar

Definisi baru: Suatu sindroma klinik yg disebabkan oleh suatu kelainan jantung, sehingga jantung tidak mampu memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh, dapat dikenali dari respon hemodinamik, renal, neural dan hormonal

Pembagian : Forward dan backward Sistolik dan diastolik High output dan low output Kiri dan kanan Akut dan kronis

Patofisiologi Gagal miokardium, yang ditandai oleh menurunnya kontraktilitas Respon sistemik thd menurunnya fungsi miokardium Meningkatnya aktivasi sistem simpatetik Aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron Vasokonstriksi arteri renalis

Etiologi Penyakit Miokard : PJK, HT, cardiomyopathi, miokarditis Penyakit katub Penyakit jantung kongenital Penyakit perikardium Aritmia Penyakit lain : Anemia Hipertiroid Peny. Paru  gagal jantung kanan

Heart Failure / Gagal Jantung Istilah “gagal jantung” bukan berarti jantung tidak dapat bekerja, tetapi arti sebenarnya adalah bahwa jantung tidak dapat memompa secara normal. Tubuh manusia memerlukan darah yang dipompa dari jantung ke seluruh tubuh untuk mengantarkan oksigen dan nutrisi yang terdapat di sel-sel darah. Apabila terjadi HF, maka jantung menjadi lemah, tidak dapat mensuplai sel-sel tubuh dengan darah yang cukup. Hal ini menimbulkan gejala fatigue dan sesak napas. Serta sulit melakukan aktivitas sehari-hari seperti berjalan, naik tangga, HF merupakan penyakit yang serius serta sulit untuk disembuhkan. Tetapi pasien dengan HF dapat tetap menikmati hidupnya apabila diterapi dengan benar dan menjalani hidup sehat.

Left-sided heart failure Jantung memompa darah yang kaya oksigen dari paru-paru ke atrium kiri, kemudian ke ventrikel kiri, yang akhirnya dipompa ke seluruh tubuh. Kekuatan pompa jantung terbesar berasal dari ventrikel kiri, jadi ukurannya lebih besar daripada bilik jantung lainnya dan esensial untuk fungsi jantung normal. Pada left-sided atau left ventricular (LV) heart failure, jantung bagian kiri harus bekerja lebih keras untuk memompa darah dalam jumlah yang sama.

Left-sided heart failure Ada 2 jenis left-sided heart failure. Masing-2 tatalaksananya berbeda Systolic failure: ventrikel kiri tidak mampu berkontraksi secara normal. Jantung tidak dapat memompa dengan kekuatan yang cukup untuk mendorong darah ke sirkulasi. Diastolic failure (disebut juga dengan ‘diastolic dysfunction’): ventrikel kiri tidak dapat relaksasi secara normal (karena ototnya menjadi kaku). Jantung tidak dapat mengisi darah dengan cukup selama periode resting diantara tiap denyutan

Gagal jantung kiri ↓ Gangguan fungsi ventrikel kiri Cardiac output ↓ Volume akhir diastolik ↑ Bendungan & tekanan meningkat di atrium kiri Bendungan & peningkatan tekanan di art & vena pulmonalis Bendungan paru

ANAMNESA: 1. Dyspnea on effort (DOE) tu ok Gagal jantung kiri Klasifikasi (NYHA) : Class 1 : tanpa limitasi aktifitas Class 2 : aktifitas sehari-hari  sesak Class 3 : < aktifitas sehari-hari Class 4 : dyspnea saat istirahat Non spesifik, dapat ok : PPOM, anemia, astma, hipertiroid, obesitas

2. Orthopnea Berbaring  sesak Duduk  berkurang Cukup spesifik pada gagal jantung Dapat terjadi pada peny. Paru, asites Berat-ringan ≈ jumlah bantal tidur tidur duduk

3. Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) Tiba-tiba terbangun dari tidur terlentang ok sesak Sering dijumpai pada decompensasi cordis Sangat spesifik Untuk mengurangi sesak  duduk

4. Trepopnea Sesak bila miring ke kiri

Right-sided heart failure Jantung memompa darah yang kembali ke jantung melalui vena ke atrium kanan ke ventrikel kanan. Ventrikel kanan kemudian memompa darah kembali ke paru-paru untuk diisi dengan oksigen. Right-sided or right ventricular (RV) heart failure dapat berdiri sendiri, atau merupakan akibat dari left-sided failure. Apabila terjadi kegagalan ventrikel kiri, maka akibatnya akan terjadi peningkatan tekanan cairan yang ditransfer kembali ke paru-paru, sehingga membebani ventrikel kanan. Apabila jantung kanan tidak kuat memompa, maka darah akan terbendung di sistem vena. Hal ini menyebabkan pembengkakan tungkai dan kaki.

Gagal jantung kanan ↓ Gangguan fungsi ventrikel kanan Cardiac output ventrikel kanan ↓ Tekanan akhir diastolik ↑ Bendungan dan peningkatan tekanan di atrium kanan Bendungan dan peningkatan tekanan di vena sistemis

Gejala klinis gagal jantung kanan Anamnesa Kaki bengkak, lemah, perut membuncit, gg GIT Pemeriksaan fisik JVP ↑ Hepatomegali Asites Edema tungkai Tanda-tanda khusus sesuai etiologi : Mis : peny. katub peny. paru

JVP = jugular venous pressure

Edema

Ascites

Stadium / Klasifikasi HF HF diklasifikasikan berdasarkan keluhan pasien. Tabel berikut ini memuat klasifikasi New York Heart Association (NYHA) Functional Classification. Dibagi dalam 4 kategori berdasarkan pada limitasi aktifitas fisik

New York Heart Association (NYHA) Functional Classification Klas Kapasitas Fungsional: Kondisi pasien dengan penyakit jantung saat aktifitas fisik I Pasien dengan penyakit jantung tapi tidak ada limitasi aktifitas fisik. Aktivitas fisik sehari-hari tidak menyebabkan fatigue, palpitasi, dyspnea atau nyeri angina. II Pasien penyakit jantung dengan limitasi ringan aktifitas fisik. Tidak ada masalah saat istirahat. Aktivitas fisik sehari-hari menyebabkan fatigue, palpitasi, dyspnea atau nyeri angina. III Pasien penyakit jantung dengan limitasi aktifitas fisik. Tidak ada masalah saat istirahat. Aktivitas fisik yang lebih ringan daripada aktivitas sehari-hari menyebabkan fatigue, palpitasi, dyspnea atau nyeri angina. IV Pasien penyakit jantung yang tidak dapat melakukan aktivitas fisik. Gejala HF atau sindroma anginal dapat timbul walaupun dalam keadaan istirahat.

Objective assessment Kelas Pemeriksaan A No objective evidence of cardiovascular disease. Tidak ada keluhan dan tidak ada limitasi pada aktivitas sehari-hari. B Objective evidence of minimal cardiovascular disease. Pada aktivitas fisik sehari-hari timbul keluhan ringan. Normal saat istirahat. C Objective evidence of moderately severe cardiovascular disease. Pada aktivitas fisik yang lebih ringan, akan timbul keluhan. Hanya bisa normal saat istirahat. D Objective evidence of severe cardiovascular disease. Sama sekali tidak dapat melakukan aktivitas fisik. Saat istirahat pun timbul keluhan.

Gejala Klinis Heart Failure Akibat akumulasi cairan tubuh: Dyspnea (gejala yang paling dominan) Edema Hepatic congestion Ascites Orthopnea, Paroxysmal Nocturnal Dyspnea (PND) Akibat penurunan cardiac ouput: Fatigue Lemah

Tanda dan Gejala HF Tanda –Gejala Keluhan Keterangan Sesak napas (dyspnea) Sesak napas saat aktivitas, saat istirahat, atau saat tidur, sehingga sering terbangun. Sesak napas saat berbaring sehingga memerlukan beberapa bantal. Tidur tidak nyenyak dan merasa letih dan cemas. Darah kembali ke vena pulmonary (pembuluh darah yang mengembalikan darah dari paru-paru ke jantung) karena jantung tidak dapat mensuplai. Hal ini menyebabkan bocornya cairan tubuh ke paru-paru. Batuk atau wheezing Batuk dengan sputum putih atau merah muda karena darah. Cairan tubuh pada paru-paru

Tanda dan Gejala HF (lanjutan) Tanda –Gejala Keluhan keterangan Menumpuknya cairan di jaringan tubuh (edema) Bengkak pada kaki, tungkai, atau abdomen atau berat badan meningkat. Sepatu terasa sempit Apabila aliran darah keluar jantung melambat, darah akan kembali ke jantung melalui vena, menyebabkan cairan tubuh menumpuk di jaringan. Ginjal tidak dapat membuang sodium dan cairan tubuh sehingga terjadi retensi cairan di jaringan Lelah, fatigue Selalu merasa lelah sepanjang hari dan tidak dapat melakukan aktivitas rutin, seperti berbelanja, naik tangga, membawa barang belanjaan atau berjalan Jantung tidak dapat memompa darah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan tubuh. Tubuh tidak mengalirkan darah ke organ yang tidak vital, terutama otot tungkai, dan mengalirkan darah ke jantung dan otak.

Tanda dan Gejala HF (lanjutan) Tanda –Gejala Keluhan keterangan Tidak nafsu makan, nausea Perut terasa penuh atau sakit perut Sistem digestive hanya menerima sedikit darah, sehingga menimbulkan keluhan GIT. Bingung, tidak dapat berpikir dengan baik Sering lupa dan disorientasi. Perubahan senyawa tertentu dalam darah, seperti sodium, dapat menyebabkan kebingungan Peningkatan denyut jantung Palpitasi, merasa berdebar-debar. Untuk memperbaiki kemampuan pompa, maka jantung akan berdenyut lebih cepat

Faktor Risiko HF Usia Merokok BB > Pada lanjut usia terjadi penurunan kemampuan pompa jantung, tetapi HF menyebabkan memburuknya keadaan jantung karena memaksa jantung bekerja keras. Merokok BB > Makanan berlemak dan tinggi kolesterol Tidak olahraga

Pemeriksaan HF Pemeriksaan fisik Pemeriksaan laboratorium darah Rontgen EKG Echocardiography Treadmil (Exercise Stress Test) Radionuclide Ventriculography atau Multiple-Gated Acquisition Scanning (MUGA) Kateterisasi Jantung

Pemeriksaan fisik pada Heart Failure S3 gallop Sensitifitasnya rendah, tetapi paling spesifik Tubuh dingin, pucat, ekstremitas sianotik Takikardi, diaphoresis dan vasokonstriksi perifer Pemeriksaan paru didapatkan ronki dan penurunan bunyi napas (efusi) JVP (jugular venous pressure) meningkat Edema pada tungkai Ascites Hepatomegaly Splenomegaly PMI bergeser Denyut apeks bergeser ke lateral midclavicular line menunjukkan terjadi pembesaran ventricular kiri

Cara memeriksa Jugular Venous Pressure

Pemeriksaan Lab pada Heart Failure Darah lengkap Anemia dapat mencetuskan heart failure Elektrolit dan kreatinin Sebelum memberi terapi diuretik Gula darah puasa Untuk evaluasi kemungkinan adanya diabetes melitus Tes Thyroid Thyrotoxicosis dapat menyebabkan A. Fib, Hypothyroidism dapat menyebabkan HF. Zat besi hereditary hemochromatosis dapat menyebabkan heart failure. ANA Untuk mencari kemungkinan lupus Virus Untuk mencari virus mycocarditis

Foto thorax pada Heart Failure Cardiomegaly Cephalization of the pulmonary vessels Kerley B-lines Pleural effusions

Cardiomegaly

Pulmonary vessel congestion

Pulmonary Edema due to Heart Failure

Kerley B lines

Electrocardiogram (EKG / ECG) Mesin EKG merekam irama jantung, frekwensi denyut dan konduksi elektrikal Apakah ada serangan jantung Apakah ventrikel kiri menebal Apakah irama jantung abnormal   Echocardiography ("echo") Pemeriksaan ultrasound yang menggunakan gelombang suara untuk memeriksa struktur dan pergerakan jantung Dapat untuk melihat bilik jantung dan katub jantung Hasil: gambar yang dihasilkan echo berupa ketebalan otot jantung dan bagaimana kemampuan jantung memompa.

Pemeriksaan Jantung lanjutan pada Heart Failure Exercise Testing Sebagai evaluasi awal pada semua pasien CHF. Coronary arteriography Dilakukan pada pasien heart failure dengan gejala angina atau significant ischemia Dilakukan pada pasien dengan nyeri dada yang belum diketahui penyebabnya, dan pada pasien dengan suspek coronary artery disease yang tidak disertai angina. Pengukuran cardiac output, derajat left ventricular dysfunction, dan left ventricular end-diastolic pressure.

Penatalaksanaan -tujuan Primer Meningkatkan kualitas hidup Meningkatkan harapan hidup Subsider Mengurangi keluhan Meningkatkan kapasitas latih Mengurangi aktifasi neuroendokrin Memperbaiki hemodinamik Mengurangi aritmia

Penatalaksanaan –strategi- Tentukan etiologi Tentukan faktor pencetus Tentukan klasifikasi Lakukan koreksi etiologi, mis: PJK  PTCA CABG peny. Katub  valvuloplasty ganti katub

5. Penatalaksanaan non farmakologis Latihan fisik & rehabilitasi Intervensi psikologik & perilaku Edukasi pasien dan strategi mandiri

a. Latihan fisik & Rehabilitasi Istirahat bila GJ klas IV Latihan 4 jam/minggu selama 4-6 bulan (klas I-III) Latihan fisik memperbaiki kapasitas latihan max / submaximal Latihan fisik mengurangi aktivasi saraf simpatis Latihan fisik memperlambat progresi disfungsi ventrikel kiri

b. Intervensi psikologis & perilaku Latihan relaksasi, meditasi, menurunkan stress Perubahan pola hidup  lebih teratur, baik

c. Edukasi pasien & Strategi Mandiri Pengaturan berat badan Kontrol asupan garam Hindari cairan berlebihan Menghentikan kebiasaan buruk (merokok, minum alkohol) Meningkatkan kepatuhan berobat Membuat pasien mampu memahami seluk-beluk penyakitnya & penanganan awal

O b a t Loop diuretics ACE inhibitor (or ARB if not tolerated) Beta blockers Digoxin Hydralazine, Nitrate Potassium sparing diuretics

Diuretic Loop diuretics Potassium-sparing diuretics Furosemide, buteminide Untuk mengontrol cairan tubuh dan menurunkan keluhan pasien Potassium-sparing diuretics Spironolactone, eplerenone Meningkatkan diuresis Mempertahankan potassium Memperbaiki harapan hidup pada CHF

ACE inhibitor Memperbaiki harapan hidup pada HF berat Titrasi Enalapril – mulai dgn 2.5 mg po BID Captopril – mulai dgn 6.25 mg po TID Lisinopril – mulai dgn 5 mg po QD Bila intoleransi, ganti dengan ARB

ACE Inhibitor Indikasi Kontraindikasi Perhatian Interaksi obat Semua pasien HF Terapi lini pertama (bersama dg beta-bloker) untuk HV klas1-4 NYHA Kontraindikasi Riwayat angioneurotic edema Perhatian Gangguan fungsi renal (creatinine > 2.5 mg/dL atau221 µmol/L) atau hiperkalemia (K+ > 5.0 mmol/L) Hipotensi (Sistolik < 90) Interaksi obat Suplement K+ / K sparing diuretik (termasuk spironolakton) Hindari NSAIDS AT1-receptor bloker

Diuretics, ACE Inhibitors Reduce the number of sacks on the wagon

Beta blocker Beta blocker tertentu (carvedilol, metoprolol, bisoprolol) dapat memperbaiki harapan hidup NYHA HF klas II-III HF, bahkan klas IV. Kontraindikasi Denyut jantung <60 x/menit Bradikardi Hipoperfusi perifer COPD Asma PR interval > 0.24 sec, 2nd or 3rd degree block

ß-Blockers Limit the donkey’s speed, thus saving energy

Hydralazine + Nitrat Dosis Menurunkan mortalitas Hydralazine: mulai 25 mg po TID, titrasi sampai 100 mg po TID Isosorbide dinitrate: mulai 5 mg po TID/QID Menurunkan mortalitas Menurunkan hari opname, dan Memperbaiki kualitas hidup

Digoxin Untuk mengontrol keluhan HF seperti fatigue, dyspnea, exercise intolerance Menurunkan hari opname pada HF, tetapi tidak mempengaruhi angka mortalitas

Digitalis and Inotropic Agents Compounds Like the carrot placed in front of the donkey

Spironolactone Indikasi Semua pasien dengan keluhan HF sedang-berat Terapi lini ke-2 (setelah ACE inhibitors dan beta-blockers) pada pasien HF NYHA klas III-IV Hati-hati pada: Disfungsi renal (creatinine > 221 µmol/L or 2.5 mg/dL) Hiperkalemia (K+ > 5.0 mmol/L)

Spironolactone Mulai dosis 25 mg sekali sehari (12.5) Cek lab darah pada minggu ke 1, 4, 8 dan 12; bulan ke 6, 9 dan 12; kemudian setiap 6 bulan Apabila K+ meningkat sampai 5.5-6.0 mmol/L atau kreatinin meningkat sampai 2.5 mg/dL (221 µmol/L) turnkan dosis 25 mg selang sehari dan monitor lab darah dengan ketat Bila K+ meningkat > 6.0 mmol/L atau kreatinin neingkat sampai > 4.0 mg/dL (354 µmol/L), stop spironolactone

S t a t i n Statin diberikan untuk CHF sebagai prevensi sekunder penyakit kardiovaskuler Hasil penelitian menunjukkan hasil lebih baik pada HF yang diberi terapi statin Memperbaiki LVEF Reversal of ventricular remodeling Menurunkan marker inflamasi (CRP, IL-6, TNF-alphaII)

Obat kontraindiaksi untuk HF NSAIDS Dapat memperburuk preexisting HF Thiazolidinediones rosiglitazone dan pioglitazone Menyebabkan retensi cairan yang mengeksaserbasi HF Metformin Meningkatkan risiko terjadinya lethic lactic acidosis

Implantable Cardioverter-Defibrillators untuk HF Takikardi ventrikular menyebabkan kematian mendadak pada HF. 1/3 mortalitas HF disebabkan karena sudden cardiac death. Pasien dengan kardiomiopati iskemik atau non-iskemik, NYHA class II to III HF, dan LVEF ≤ 35%, indikasi untuk implantable cardioverter-defibrillator (ICD) sebagai prevensi primer SCD.

Various targets for therapies used in the management of acute decompensated heart failure

Terima kasih