LAPORAN KASUS I LEUS O BSTRUCTIVE ET CAUSE INTUSUSEPSI Penyusun : Dedi Tiraman Silalahi Pembimbing: dr. Aslaman Sp. B Selasa, 2018.

Presentasi berjudul: "LAPORAN KASUS I LEUS O BSTRUCTIVE ET CAUSE INTUSUSEPSI Penyusun : Dedi Tiraman Silalahi Pembimbing: dr. Aslaman Sp. B Selasa, 2018."— Transcript presentasi:

1 LAPORAN KASUS I LEUS O BSTRUCTIVE ET CAUSE INTUSUSEPSI Penyusun : Dedi Tiraman Silalahi Pembimbing: dr. Aslaman Sp. B Selasa, 2018

2 L APORAN K ASUS IdentitasAnamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang Diagnosis dan Diagnosis Banding PenatalaksanaanKomplikasiPrognosis

3 I DENTITAS P ASIEN Nama: Ny. Ariani Usia: 39 tahun Jenis Kelamin: Perempuan Pendidikan Terakhir : SD Pekerjaan: Petani Status: Menikah Alamat: Desa suka damai Suku Bangsa / Agama: Jawa/ Islam No. Rekam Medis: 03.11.28. Tanggal Masuk: 02 Maret 2018

4 A NAMNESIS Anamnesis dilakukan di IGD pada hari Senin, 2 Maret 2018 pukul 18.00 WIB, secara allo dan auto anamnesis. Nyeri ulu hati dirasakan 1 minggu yang lalu, memberat ± 1 hari ini Keluhan Utama OS datang ke IGD RSUD Bangka Selatan dengan keluhan nyeri ulu hati. OS juga mengaku nyeri perut dirasakan terus menerus, dan OS mengatakan perut terasa kembung. Mual (+), muntah (-), os juga mengatakan kehilangan nafsu makan, makan terakhir pukul 12.00 wib (tgl 30-1-2018) BAB dirasakan OS lancar, Terakhir BAB pukul 11.00 wib siang kemaren,BAB hitam disangkal, riwayat demam (-), nyeri kepala -, mata kabur (-) kelemahan anggota tubuh –, nyeri BAK -. Dua hari setelah pasien dirawat di bangsal RSUD Bangka Selatan (4 Maret 2018), pasien mengeluhkan nyeri perut hebat diseluruh lapangan perut, perut kembung, dan penurunan nafsu makan. Pasien juga mengatakan tidak ada buang angin semenjak 2 hari dirawat. BAB belum ada semenjak dirawat dibangsal. Riwayat Penyakit Sekarang

5 Riwayat Penyakit Dahulu Riw. HT (-) Riw. Maag (+) Riw. Ca disangkal Riw DM (-) Riwayat Alergi Alergi obat disangkal. Alergi makanan disangkal Alergi udara disangkal Riwayat Kebiasaan Merokok (-), makanan berlemak (+), tidak senang makan sayur (+) Suka telat makan T idak berolahraga Riwayat Pengobatan T idak ada

6 P EMERIKSAAN F ISIK Compos mentis Tampak sakit sedang Keadaan Umum TD: 120/80 mmHg HR: 72 kali/menit RR: 15 kali/menit Temp: 36,6oC Tanda Vital Kepala : Bentuk Normocephal Mata : Reflek Pupil (+/+)  isokhor Sklera Ikterik (-/-) Konjungtiva anemis (-/-) Telinga : Normotia Sekret (-/-) Hidung : Deviasi septum (-) Sekret (-) Warna Konka (N/N) Mulut : Mukosa Bibir kering Tonsil T1/T1 Faring Tidak Hiperemis Leher : Pembesaran KGB (-) Thyroid (N)

7 P EMERIKSAAN F ISIK T HORAKS Paru-paru Inspeksi Bentuk dada simetris Palpasi Vocal fremitus simetris Perkusi Sonor (+/+) Auskultasi Bunyi dasar napas vesikuler Ronkhi (-/-) Wheezing (-/-)

8 P EMERIKSAAN F ISIK A BDOMEN Abdomen : Inspeksi : Kontur abdomen Cembung Distensi (+) Auskultasi : B.Peristaltik ↓ Perkusi : Hipertymphani Palpasi : Nyeri tekan pada seluruh lapangan perut Ekstremitas : Akral hangat CRT <2” oedem (-) RT: Sfingter ani tidak menjepit kuat, mukosa rektum licin, permukaan kenyal, terdapat darah berwarna merah gelap bercampur feses pada handscoon

9 D X SEMENTARA IGD Dispepsia dd susp. Gastritis Kronik Susp. Tukak peptik

10 T ERAPI IGD O2 2 liter/ menit Ivfd RL 20 gtt/i Inj. Ceftriaxone 1 gram/ 8 jam ( skin test ) Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam Konsul dr. Aslaman Sp.B Saran : cek darah rutin foto polos abdomen 3 posisi foto thorax

11 P EMERIKSAAN P ENUNJANG Rontgen Thorax AP LABORATORIUM DARAH RUTIN, SGOT/SGPT, GDS, Ur, Cr, Serologi (HBsAg) -Foto Polos Abdomen - USG ABDOMEN

12 H ASIL P EMERIKSAAN D ARAH (02 MARET 2018 ) ParameterHasilNilai Rujukan Hemoglobin 11,413,5-18 g/dl Leukosit29.400 5000-11.000 sel/mm ³ Eritrosit 34,24,5-7 x10 6 / Trombosit 234150-450 x10 3 / Hematokrit 42,2 %40,0-48 % Glukosa Glukosa Darah Sewaktu 7076-150 mg/dl SGOT 26,8 3-45 u/L SGPT 0,870-35 u/L Ureum 32,510-50 mg/dl Creatinin 0,870,6-1,1 mg/dl HBsAg -

13 R ONTGEN ABDOMEN (2 MARET 2018) Psoas line dan kontur ginjal kiri tertutup bayangan udara usus. Tampak Dilatasi dan penebalan dinding usus. Udara usus tidak mencapai rektum. Tidak tampak bayangan radioopak di proyeksi traktus urinarius. kontur corpus vertebra dalam batas normal Kesan : Ileus Obstruksi

14 Tampak : multiple air fluid level Kesan : Ileus obstruktif

15 USG A BDOMEN (3 M ARET 2018)

16 R ONTGEN THORAX AP (3 M ARET 2018) Kesan : dalam batas normal

17 D IAGNOSIS Ileus obstructive et cause Intususepsi Ileocaecal Diagnosis Kerja

18 L APORAN O PERASI (5 MARET 2018) J AM S ELESAI OP : 03.30 WIB Ileus obstruktif et cause Intususepsi Dx. Pre-Operative Ileus obstruktif et cause Intususepsi Ileocaecal Dx. Post-Operative Laparatomi eksplorasi Reseksi Anastomi + Hemicolectomy (dex) Tindakan Operasi

19 I NSTRUKSI P OST O P Puasa 5 hari  saran rawat ICU Ivfd Asering ss D5% 40 tpm Inj. Meropenem 1 gr/12 jam Inj. Metronidazole 500mg/8 jam Inj. Paracetamol 1 gr/8jam Inj. Dexketoprofen 50mg/8 jam Inj. Omeprazole 1 vial/24 jam Anal Dilatasi pagi dan malam. Medikamentosa

20 K OMPLIKASI Ileus Obstructive Intra abdominal abses Sepsis Multi organ failure Pasca Laparotomy Electrolyte imbalance Asidosis/alkalosis metabolik Sepsis Wound dehiscence Ileus paralitik Hernia insisional

21 P ROGNOSIS Ad Vitam : in dubia ad BonamAd Sanationam : in dubia ad BonamAd Functionam : in dubia ad Bonam

22 Perjalanan Penyakit Tanggal/HariKeluhanDiagnosis Nyeri ulu hati dirasakan 1 minggu yang lalu, memberat ± 1 hari ini nyeri perut dirasakan terus menerus, dan OS mengatakan perut terasa kembung. Mual (+), muntah (-), os juga mengatakan kehilangan nafsu makan, makan terakhir pukul 12.00 wib (tgl 30-1-2018) BAB dirasakan OS lancar, Terakhir BAB pukul 11.00 wib siang kemaren, BAB hitam disangkal, nyeri kepala -, mata kabur (-) kelemahan anggota tubuh –, nyeri BAK – TD : 120/80 HR : 72 Rr: 15 T: 36,6 Abd : I: Datar, Soepel P: NT epigastric (+) P: Tympani A : BU (+). - Dispepsia dd susp Gastritis Kronis 2/3/2018/ senin (IGD)

23 Tatalaksana awal IGD O2 2 liter/ menit Ivfd RL 20 gtt/i Inj. Ceftriaxone 1 gram/ 8 jam ( skin test ) Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam

24 Perjalanan Penyakit Tanggal/HariKeluhanDiagnosisTerapi Nyeri ulu hati BAB tidak ada Mual, muntah setiap makan TD : 110/70 HR : 68 Rr: 19 T: 36,7 Abd : I: Datar, Soepel P: Nyeri seluruh lapangan perut (+) P: Tympani A : BU (+). - Dispepsia dd susp Gastritis Kronis -susp. App perforasi -Susp. Ileus obstruktif dd/ paralitik O2 2 liter/ menit Ivfd RL 20 gtt/i Inj. Ceftriaxone 1 gram/ 8 jam Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam Metronidazole 3x 500 mg Dekompresi : NGT terpasang, keluar cairan berwarna kuning kecoklatan 50 3/3/2018/ Selasa (Bangsal RSUD TOBOALI)

25 Perjalanan Penyakit Tanggal/HariKeluhanDiagnosisTerapi Keluhan nyeri perut hebat, perut kembung, dan penurunan nafsu makan Flatus (-) 2 hari. TD : 100/60 HR : 76 Rr: 20 T: 37,0 Abd : I : Distensi P: Tegang, Nyeri tekan seluruh abdomen,teraba keras di kuadran kanan atas disertai perut kanan bawah teraba kosong. Defense Muscular (+) P :hipertimpani A : BU ↓ RT : Sfingter ani tidak menjepit kuat, mukosa rektum licin, permukaan kenyal, terdapat darah berwarna merah gelap bercampur feses pada handscoon Konsul Dokter Bedah - Dispepsia dd susp Gastritis Kronis -susp. App perforasi -Susp. Ileus obstruktif dd/ paralitik O2 2 liter/ menit Ivfd RL 20 gtt/i Inj. Ceftriaxone 1 gram/ 8 jam Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam Metronidazole 3x 500 mg Dekompresi : NGT terpasang, keluar cairan berwarna kuning kecoklatan 80 cc 4/3/2018/ Rabu (Bangsal RSUD TOBOALI)

26 Perjalanan Penyakit Tanggal/HariTerapi Instruksi Pre Op. Oleh dr. Aslaman, Sp.B Pro cito laparotomi eksplorasi - Pasang NGT+DC no. 16 dialirkan -Alih Rawat Bedah -Informed consent -Puasa -Cek lab HBsAg, HIV - Siapkan alat-alat -Konsul Anastesi Ivfd Asering 20 tpm -inj. Ceftriaxone 1g/12 jam -inj. Metronidazole 500mg/8 jam -Inj. Dexketoprofen 50 mg/8jam -Inj. Omeprazole 40 mg/24 jam -Drip Tramadol 1 amp dalam infus 5/3/2018/ kamis (bangsal RSUD TOBOALI) Konsul dr. Aslaman, Sp.B Pasien dilakukan operasi pukul 15.00 WIB- 20.00 WIB (tgl 5-3-2018)

27 Perjalanan Penyakit Tanggal/HariKeluhanDiagnosisTerapi Nyeri daerah post op, batuk (+) TD : 100/60 HR : 66 Rr: 18 T: 36,7 Spo2 : 95% Abd : I: Datar, Soepel P: NT (+) P: Tympani A : BU (+) Anal dilatasi : Sfingter ani tidak menjepit kuat, nyeri (+), permukaan kenyal, mukosa licin, pada handscoon feses bercampur darah kehitaman Post Op Laparatomi Eksplorasi + Reseksi Anastomi + Hemicolectomy (H1) Puasa H-1 O2 2-3 lpm/ nasal canule Ivfd Asering:D5%: 20 tpm Inj. ceftriaxone 1 gr/8 jam Inj. Metronidazole 500mg/8 jam Inj. Paracetamol 1 gr/8jam Inj. Dexketoprofen 50mg/8 jam Inj. Omeprazole 1 vial/24 jam Anal Dilatasi pagi dan malam. 6/3/2018/ Senin (bangsal )

28 Perjalanan Penyakit Tanggal/HariKeluhanDiagnosisTerapi Nyeri daerah post op, batuk (+) TD : 120/70 HR : 80 Rr: 15 T: 36,9 Abd : I: Datar, Soepel P: NT (-) P: Tympani A : BU (+) Anal dilatasi : Sfingter ani tidak menjepit kuat, nyeri (+), permukaan kenyal, mukosa licin, pada handscoon feses bercampur darah kehitaman Post Op Laparatomi Eksplorasi + Reseksi Anastomi + Hemicolectomy (H2) Puasa H-2 O2 2-3 lpm/ nasal canule Ivfd Asering:D5%:Aminofluid: 2:1:1 40 tpm Inj. Meropenem 1 gr/12 jam Inj. Metronidazole 500mg/8 jam Inj. Paracetamol 1 gr/8jam Inj. Dexketoprofen 50mg/8 jam Inj. Broadced 1 gr/24 jam Inj. Omeprazole 1 vial/24 jam Octalbumin 20% 100cc/hari Anal Dilatasi pagi dan malam. Monitoring urin output OU : 200 cc slm 3 jam  1 cc/kgbb 7/3/2018/ Senin (bangsal )

29 Perjalanan Penyakit Tanggal/HariKeluhanDiagnosisTerapi Nyeri daerah post op, batuk (+) TD : 159/96 HR : 95 Rr: 20 T: 37 Spo2 : 95% Abd : I: Datar, Soepel P: NT (+) P: Tympani A : BU (+) Anal dilatasi : Sfingter ani tidak menjepit kuat, nyeri (+), permukaan kenyal, mukosa licin, pada handscoon feses encer bercampur darah kehitaman Post Op Laparatomi Eksplorasi + Reseksi Anastomi + Hemicolectomy (H3) Puasa H-3 O2 2-3 lpm/ nasal canule Ivfd Asering:D5%:Aminofluid: 2:1:1 40 tpm Inj. Meropenem 1 gr/12 jam Inj. Metronidazole 500mg/8 jam Inj. Paracetamol 1 gr/8jam Inj. Dexketoprofen 50mg/8 jam Inj. Broadced 1 gr/24 jam Inj. Omeprazole 1 vial/24 jam Anal Dilatasi pagi dan malam. Octalbumin 20% 100cc/hari Monitoring urin output OU : 600 cc slm 6 jam (pukul 06.00-12.00 wib)  1 cc/kgbb 6/7/2018/ Senin (ICU)

30 Perjalanan Penyakit Tanggal/HariKeluhanDiagnosisTerapi Nyeri daerah post op, batuk (+), pusing (+) TD : 182/110 HR : 90 Rr: 22 T: 37 Spo2 : 95% Abd : I: Datar, Soepel P: NT (+) P: Tympani A : BU (+) Anal dilatasi : Sfingter ani tidak menjepit kuat, nyeri (-), permukaan kenyal, mukosa licin, pada handscoon feses encer bercampur darah kehitaman Post Op Laparatomi Eksplorasi + Reseksi Anastomi + Hemicolectomy (H4) Puasa H-4 Ivfd Asering:D5%:Aminofluid: 2:1:1 40 tpm Inj. Meropenem 1 gr/12 jam Inj. Metronidazole 500mg/8 jam Inj. Paracetamol 1 gr/8jam Inj. Dexketoprofen 50mg/8 jam Inj. Broadced 1 gr/24 jam Inj. Omeprazole 1 vial/24 jam Anal Dilatasi pagi dan malam. Octalbumin 20% 100cc/hari 7/7/2018/ Senin (ICU)

31 Perjalanan Penyakit Tanggal/HariKeluhanDiagnosisTerapi Nyeri daerah post op, batuk (+), pusing (-) TD : 177/109 HR : 113 Rr: 24 Spo2 : 94-96% Abd : I: Datar, Soepel P: NT (+) P: Tympani A : BU (+) Anal dilatasi : Sfingter ani tidak menjepit kuat, nyeri (-), permukaan kenyal, mukosa licin, pada handscoon feses encer Post Op Laparatomi Eksplorasi + Reseksi Anastomi + Hemicolectomy (H5) Puasa H-5 Ivfd NaCL:D5%:Aminofluid: Otsulip 1:1:1:1 40 tpm Inj. Meropenem 1 gr/12 jam Inj. Metronidazole 500mg/8 jam Inj. Paracetamol 1 gr/8jam Inj. Dexketoprofen 50mg/8 jam Inj. Broadced 1 gr/24 jam Inj. Omeprazole 1 vial/24 jam Inj. Tomit 1 amp/8 jam Anal Dilatasi pagi dan malam. Octalbumin 20% 100cc/hari Drip Nicardipin 0,5 mcg/kgbb/jam dalam 50 cc NS 0,9% 8/7/2018/ Senin (ICU)

32 Perjalanan Penyakit Tanggal/HariKeluhanDiagnosisTerapi Nyeri daerah post op, batuk (+), pusing (-) TD : 188/99 HR : 95 Rr: 24 Spo2 : 99% Abd : I: Datar, Soepel P: NT (+) P: Tympani A : BU (+) Anal dilatasi : Sfingter ani tidak menjepit kuat, nyeri (-), permukaan kenyal, mukosa licin, pada handscoon feses encer Post Op Laparatomi Eksplorasi + Reseksi Anastomi + Hemicolectomy (H6) Diet air putih oral 2cc/6 jam Ivfd NaCL:D5%:Aminofluid: Otsulip 1:1:1:1 40 tpm Inj. Meropenem 1 gr/12 jam Inj. Metronidazole 500mg/8 jam Inj. Paracetamol 1 gr/8jam Inj. Dexketoprofen 50mg/8 jam Inj. Broadced 1 gr/24 jam Inj. Omeprazole 1 vial/24 jam Inj. Tomit 1 amp/8 jam Anal Dilatasi pagi dan malam. Octalbumin 20% 100cc/hari Drip Nicardipin 0,5 mcg/kgbb/jam dalam 50 cc NS 0,9% Pindah Ruangan Bedah 9/7/2018/ Senin (ICU)

33 Perjalanan Penyakit Tanggal/HariKeluhanDiagnosisTerapi Nyeri daerah post op ↓, batuk (+) TD : 150/90 HR : 75 Rr: 21 Abd : I: Datar, Soepel P: NT (+) P: Tympani A : BU (+) Post Op Laparatomi Eksplorasi + Reseksi Anastomi + Hemicolectomy (H7) Diet susu oral Oral hiegine Ivfd KAEN 3B :D5%:Aminofluid: Otsulip 1:1:1:1 40 tpm Inj. Meropenem 1 gr/12 jam Inj. Paracetamol 1 gr/8jam Inj. Dexketoprofen 50mg/8 jam Inj. Broadced 1 gr/24 jam Inj. Omeprazole 1 vial/24 jam p.O : amlodipin 10 mg/24 jam (pagi) Irbesartan 300mg/24 jam (mlm) Bisoprolol 2,5 mg/24 jam (siang) Ambroxol 30 mg/8 jam Aff NGT Medikasi Luka 10/7/2018/ Senin (Bangsal Bedah)

34 Perjalanan Penyakit Tanggal/HariKeluhanDiagnosisTerapi Nyeri daerah post op ↓ TD : 140/90 HR : 80 Rr: 20 T: 37 Abd : I: Datar, Soepel P: NT (+) P: Tympani A : BU (+) Post Op Laparatomi Eksplorasi + Reseksi Anastomi + Hemicolectomy (H8) Diet susu oral Ivfd KAEN 3B :D5%:Aminofluid: Otsulip 1:1:1:1 40 tpm Inj. Meropenem 1 gr/12 jam Inj. Paracetamol 1 gr/8jam Inj. Dexketoprofen 50mg/8 jam Inj. Zibac 1 gr/12 jam (Skin Test) Inj. Omeprazole 1 vial/24 jam p.O : amlodipin 10 mg/24 jam (pagi) Irbesartan 300mg/24 jam (mlm) Bisoprolol 2,5 mg/24 jam (siang) Ambroxol 30 mg/8 jam Aff DC 11/7/2018/ Senin (Bangsal Bedah)

35 Perjalanan Penyakit Tanggal/HariKeluhanDiagnosisTerapi Keluhan (-) TD : 130/70 HR : 74 Rr: 20 T: 37 Abd : I: Datar, Soepel P: NT (+) P: Tympani A : BU (+) Post Op Laparatomi Eksplorasi + Reseksi Anastomi + Hemicolectomy (H9) Diet susu oral Ivfd KAEN 3B :D5%:Aminofluid: Otsulip 1:1:1:1 40 tpm Inj. Meropenem 1 gr/12 jam Inj. Paracetamol 1 gr/8jam Inj. Dexketoprofen 50mg/8 jam Inj. Zibac 1 gr/12 jam Inj. Omeprazole 1 vial/24 jam p.O : amlodipin 10 mg/24 jam (pagi) Irbesartan 300mg/24 jam (mlm) Bisoprolol 2,5 mg/24 jam (siang) Ambroxol 30 mg/8 jam Aff Drain Medikasi Luka BLPL Obat Rawat Jalan : Cefixime 200mg/12 jam Metronidazole 500mg/8 jam Dexketoprofen 25mg/8 jam Ranitidine 150 mg/12 jam 12/7/2018/ Senin (Bangsal Bedah)

36 KAJIAN PUSTAKA

37 Ileus Obstruksi (mekanik) adalah keadaan isi lumen saluran cerna tidak bisa disalurkan ke distal atau anus, karena ada sumbatan/hambatan yang disebabkan kelainan dalam lumen usus, dinding usus atau luar usus yang menekan atau kelainan vaskularisasi pada suatu segmen usus yang menyebabkan nekrose segmen usus tersebut. Intususepsi adalah proses dimana suatu segmen usus bagian proksimal masuk ke dalam lumen usus bagian distalnya sehingga menyebabkan obstruksi usus. D EFINISI

38 ANATOMI USUS Usus Halus -Duodenum (25-30 cm) -Jejunum (1,5-1,75 m) -Ileum (0,75-3,5 m) Usus Besar -Sekum -Kolon asenden -Kolon transversum -Kolon desenden -Sigmoid -rectum

39 S ISTEM VASKULAR Usus Halus  A. Mesenterika Superior cbg dari aorta abdominalis  suplai ke semua usus halus kecuali duodenum.  A. pankreotikoduodenalis superior cbg dari a. Gastroduodenalis  separuh duodenum bagian atas  A. pankreotikoduodenalis inferior cbg dari A. Mesenterika Superior  separuh duodenum bagian bawah

40 Usus Besar A. Mesenterika superior mensuplai bagian kanan (sekum, kolon ascendens, dan dua pertiga proksimal kolon transversum)  arteri ileokolika, kolika dekstra, kolika media. Mesenterika inferior memperdarahi bagian kiri (sepertiga distal kolon transversum, kolon descendens, sigmoid, dan bagian proksimal rektum)  arteri kolika sinistra, sigmoidalis, rektalis superior (Whang et al., 2005)

41

42 S ISTEM SARAF Usus Halus Saraf duodenum dan jejunum  simpatis dan parasimpatis (n. Vagus) dari pleksus mesenterikus superior. Usus besar Sekum, appendiks dan kolon ascendens  simpatis dan parasimpatis nervus vagus dari pleksus saraf mesentericus superior. Pada kolon transversum  simpatis nervus vagus dan saraf parasimpatis nervus pelvikus. kolon descendens  simpatis dari pleksus saraf mesentericus inferior dan saraf parasimpatis nervus pelvikus (Snell, 2004).

43 ETIOLOGI ILEUS OBSTRUKTIF

44 Beberapa penyebab obstruksi mekanik dari intestinal (Whang et al., 2005) (Thomson, 2005) Ekstramural IntramuralIntraluminal Adhesi Benda Asing Hernia - Eksternal - Internal Kongenital - atresia, stenosis - divertikulum meckel Benda Asing - Iatrogenik - Tertelan - Batu empedu - Cacing Massa - anomali organ atau pembuluh darah - organomegali - akumulasi cairan - neoplasma Inflamasi - divertikulitis - drug induce - infeksi - coli ulcer Intususepsi Post operatif Neoplasma - tumor jinak - karsinoma - karsinoid - limpoma - sarcoma Pengaruh cairan - Barium - Feses - Mekonium Volvulus Trauma - intramural - hematom

45

46 P ATOFISIOLOGI ILEUS distensi luas sebelah proksimal sumbatan Kehilangan volume sistemik yang besar & progresif Kemampuan absorbsi usus << Penyempitan/ penyumbatan lumen usus Daya mekanik yang mempengaruhi dinding usus Penyumbatan intestinal mekanik >> akumulasi cairan & gas hipersekresi kelenjar pencernaanTekanan Intraluminal Pelebaran dinding usus (distensi) Pengumpulan isi lumen usus (gas dan cairan pada bagian proksimal) Pasase lumen usus terganggu Syok hipovolemik

47 M ANIFESTASI K LINIS ILEUS O BSTRUKTIF Terdapat 4 tanda kardinal gejala ileus obstruktif Kolik abdomen Mual, muntah Distensi Tidak bisa buang air besar atau gas (obstipasi) Gejala ileus obstruktif tersebut bervariasi tergantung kepada : Lokasi obstruksi Lamanya obstruksi Penyebabnya Ada atau tidak iskemia usus (Ullah et al., 2009)

48 Perut kembung tidak disertai kolik abdomen Anorexia Mual Obstipasi Pada auskultasi suara usus (peristaltik) melemah atau suara usus menghilang Manifestasi Klinis ileus Paralitik

49 P ERBANDINGAN KLINIS ILEUS Macam ileusNyeri ususDistensi Muntah borborigmi Bising usus Ketegangan abdomen Obstruksi simple tinggi ++ (Kolik) ++++Meningkat- Obstruksi simple rendah +++ (Kolik) +++ + Lambat, fekal Meningkat- Obstruksi strangulasi ++++ (terus-menerus terlokasir) +++++ Tak tentu Biasanya meningkat + Paralitik++++++Menurun- Oklusi vaskuler ++++++++ Menurun+

50 K LASIFIKASI ILEUS OBSTRUKTIF Ileus obstruktif Lokasi Letak tinggi : duodenum-jejunum Letak tengah : ileum terminal Letak rendah : kolon, sigmoid rektum Sifat sumbatan Parsial Simple/komplit Strangulasi Ileus neurogenik Adinamik: ileus paralitik dinamik : ileus spasmik Ileus vaskuler : intestinal iskemik

51 K LASIFIKASI ILEUS OBSTRUKTIF Ileus obstruktif Lokasi Letak tinggi : duodenum-jejunum Obstruksi mekanis usus halus ditandai dengan : Nyeri abdomen bagian tengah seperti kram yang bertambah berat sejalan dengan makin beratnya obstruksi. Nyeri bersifat hilang timbul. Sesuai dengan kondisi distensi dari lumen, Bila terjadi strangulasi, biasanya nyeri lebih terlokalisir. Gejala muntah paling sering ditemukan dan timbulnya lebih awal pada obstruksi usus halus. Gejala Dehidrasi Tampak Berat Letak tengah : ileum terminal Letak rendah : kolon, sigmoid rektum Muntahannya fekulen, yaitu berwarna coklat jingga dan berbau busuk yang disebabkan oleh pertumbuhan bakteri berlebih pada bagian proksimal tempat obstruksi. Obstipasi Diare kadang terdapat pada obstruksi parsial. Distensi abdomen tampak jelas Gejala dehidrasi ringan karena colon masih mampu mengabsorbsi cairan Sifat sumbatan Parsial : Obstruksi terjadi sebagian,makanan masih bisa sedikit lewat, dapat defekasi/flatus sedikit Simple/komplit : Terjadi sumbatan total tapi belum terjadi gangguan vaskularisasi Strangulasi : Ileus disertai distensis usus bagian proksimal sumbatan dan vaskularisasi dinding usus terjepit. Ileus neurogenik Adinamik: ileus paralitik dinamik : ileus spasmik Ileus vaskuler : intestinal iskemik

52 3 stadium ileus obstruktif: 1. Parsial ileus Obstruksi terjadi sebagian,makanan masih bisa sedikit lewat, dapat defekasi/flatus sedikit 2. Simple ileus Terjadi sumbatan total tapi belum terjadi gangguan vaskularisasi 3. Ileus strangulasi Ileus disertai distensis usus bagian proksimal sumbatan dan vaskularisasi dinding usus terjepit.

53 P EMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Lab Pemeriksaan radiologi Dilatasi usus halus (diameter > 3 cm), adanya air-fluid level pada posisi foto abdomen tegak, dan kurangnya gambaran udara di kolon. Pada foto abdomen dapat ditemukan beberapa gambaran, antara lain: 1)Distensi usus bagian proksimal obstruksi 2)Kolaps pada usus bagian distal obstruksi 3) Posisi tegak atau dekubitus: Air-fluid levels 4)Posisi supine dapat ditemukan : a)distensi usus b)step-ladder sign 5) String of pearls sign, gambaran beberapa kantung gas kecil yang berderet 6) Coffee-bean sign gambaran gelung usus yang distensi dan terisi udara dan gelung usus yang berbentuk U yang dibedakan dari dinding usus yang oedem

54

55 P EMERIKSAAN PENUNJANG (2) Enteroclysis : mendeteksi adanya obstruksi dan juga untuk membedakan obstruksi parsial dan total. Cara ini berguna jika pada foto polos abdomen memperlihatkan gambaran normal namun dengan klinis menunjukkan adanya obstruksi atau jika penemuan foto polos abdomen tidak spesifik. USG CT Scan: CT Scan ileus obstruksi akibat intususepsi : tampak distensi usus halus

56 D IAGNOSIS BANDING Diagnosis banding dari ileus obstruktif, yaitu: Ileus paralitik Appensicitis akut Kolesistitis, koleliathiasis, dan kolik bilier Konstipasi

57 P ENATALAKSANAAN Pasien dengan obstruksi intestinal biasanya mengalami dehidrasi dan kekurangan Natrium, Khlorida dan Kalium yang membutuhkan penggantian cairan intravena dengan cairan salin isotonic seperti Ringer Laktat. Urin harus di monitor dengan pemasangan Foley Kateter. Setelah urin adekuat, KCl harus ditambahkan pada cairan intravena bila diperlukan. Antibiotik spektrum luas diberikan untuk profilaksis atas dasar temuan adanya translokasi bakteri pada ostruksi intestinal. (Evers, 2004)

58 P ENATALAKSANAAN (2) Tindakan Operatif Pada umumnya dikenal 4 macam (cara) tindakan bedah yang dikerjakan pada obstruksi ileus. Koreksi sederhana (simple correction): tindakan bedah sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia incarcerata non-strangulasi, jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus ringan. Tindakan operatif by-pass: Membuat saluran usus baru yang "melewati" bagian usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intralurninal, Crohn disease, dan sebagainya. Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi, misalnya pada Ca stadium lanjut. Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-ujung usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada carcinomacolon, invaginasi strangulata, dan sebagainya.

59 K OMPLIKASI Komplikasi pada pasien ileus obstruktif dapat meliputi: gangguan keseimbangan elektrolit dan cairan, iskemia dan perforasi usus yang dapat menyebabkan peritonitis, sepsis, dan kematian

60 P ROGNOSIS Mortalitas obstruksi tanpa strangulata adalah 5% sampai 8% asalkan operasi dapat segera dilakukan. Keterlambatan dalam melakukan pembedahan atau jika terjadi strangulasi atau komplikasi lainnya akan meningkatkan mortalitas sampai sekitar 35% atau 40%. Prognosisnya baik bila diagnosis dan tindakan dilakukan dengan cepat (Nobie, 2009).

61 A NALISA K ASUS KasusTeori Dari anamnesis didapatkan keluhan perut kembung Hal ini sesuai dengan klinis dari intususepsi dimana sesudah 18-24 jam serangan sakit yang pertama, usus yang tadinya tersumbat partial berubah menjadi sumbatan total, diikuti proses oedem yang semakin bertambah, sehingga pada pasien dijumpai tanda-tanda obstruksi, seperti perut kembung, mual, muntah peristaltik menurun. (At a Glance Ilmu Bedah Ed.3)

62 A NALISA K ASUS KasusTeori Pada pemeriksaan fisik di daerah abdomen didapatkan perut tampak distensi dan teraba keras di kuadran kanan atas disertai perut kanan bawah teraba kosong Karena sumbatan belum total, perut belum kembung dan tidak tegang, dengan demikian mudah teraba gumpalan usus yang terlibat intususepsi sebagai suatu massa tumor berbentuk curved sausage di dalam perut di bagian kanan atas, kanan bawah, atas tengah atau kiri bawah. Tumor lebih mudah teraba pada waktu terdapat peristaltik, sedangkan pada perut bagian kanan bawah teraba kosong yang disebut dance’s sign. Hal ini akibat caecum dan kolon naik ke atas. Oleh karena perut kembung maka massa tumor tidak dapat diraba lagi dan defekasi hanya berupa darah dan lendir. (At a Glance Ilmu Bedah Ed.3)

63 A NALISA K ASUS KasusTeori Pada pemeriksaan rectal toucher ditemukan darah yang tampak pada handscon Hal ini berkaitan dengan pembuluh darah mesenterium dari bagian yang terjepit mengakibatkan gangguan venous return sehingga terjadi kongesti, oedem, hiperfungsi goblet sel serta laserasi mukosa usus. Hal inilah yang mendasari terjadinya salah satu manifestasi klinis intususepsi yaitu BAB darah lendir yang disebut juga red currant jelly stool. BAB darah lendir ini bervariasi jumlahnya dari kasus per kasus, ada juga yang dijumpai hanya pada saat melakukan colok dubur. Kartono D. Invaginasi in Kumpulan kuliah ilmu bedah. Reksoprodjo S, Pusponegoro AD, et al. Binarupa Aksara: Tangerang. 2005.

64 A NALISA K ASUS KasusTeori Pada saat operasi, intususeptum di pijat dan didorong keluar. Apabila terdapat gangren atau intususeptum yg tidak bisa direduksi, mungkin diperlukan hemikolektomi. Problem Gastroenterologi Daerah Tropis, EGC2002 Tatalaksana pada kasus ini adalah dengan laparotomi eksplorasi dengan Reseksi Anastomi + Hemicolectomy atas indikasi invaginasi ileocaecal.

65 KESIMPULAN Pada kasus, seorang pasien laki-laki Tn. O (59 th) dengan keluhan nyeri perut hebat, perut kembung, mual, penurunan nafsu makan, tidak bisa buang angin, bab berwarna merah kehitaman, dari pemeriksaan radiologi menyokong gambaran ileus dengan adanya dilatasi usus dan penebalan dinding usus serta gambaran terget lession pada hemiabdomen kanan dengan diagnosis ileus obstruktif et causa intususepsi. Maka tindakan yang dilakukan adalah tindakan operatif laparatomi dengan eksplorasi isi abdomen serta reseksi anastomi dan hemicolectomy. Teknik terbaik untuk tindakan anastesi adalah anastesi umum.

66 TERIMA KASIH