Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

Dr. Ian Effendi Nungtjik, SpPD-KGH SMF Ilmu Penyakit Dalam Sub Bagian Ginjal – Hipertensi RS Moh Hoesin – FK Universitas Sriwijaya PALEMBANG.

Presentasi serupa


Presentasi berjudul: "Dr. Ian Effendi Nungtjik, SpPD-KGH SMF Ilmu Penyakit Dalam Sub Bagian Ginjal – Hipertensi RS Moh Hoesin – FK Universitas Sriwijaya PALEMBANG."— Transcript presentasi:

1 Dr. Ian Effendi Nungtjik, SpPD-KGH SMF Ilmu Penyakit Dalam Sub Bagian Ginjal – Hipertensi RS Moh Hoesin – FK Universitas Sriwijaya PALEMBANG

2  Laki-laki: Hb < 14 g/dl  Perempuan: Hb < 12 g/dl Source : WHO

3 Orang sehat Pasien PGK Pasien PGK tahap akhir ( Cuci Darah ) Hb: pria: 14–16 g/dL wanita: 12–14 g/dL Hb: < 11 g/dLHb: 7–9 g/dL

4 Defisiensi eritropoietin Defisiensi Besi Hemoglobinopati Masa hidup eritrosit pendek Hyperparatiroidisme sekunder Inflamasi / Infeksi Anemia 90% dibentuk di ginjal

5

6 Hb O 2 transport capacity peripheral hypoxia kidney peritubular cells serum EPO precursor cells erythroblasts reticulocytes erythrocytesHb O 2 transport capacity DAMAGED INSUFFICIENT ANAEMIA

7

8  Onset anemia : Laju filtrasi glomerulus (LFG) : < 60 mL/menit  Manifestasi anemia : LFG < 40 mL/menit

9 < ≥4 Creatinine (mg/dL) Anemia Prevalence (%) N = 1658 Hgb Values g/dL g/dL <10 g/dL Hgb = hemoglobin. Kausz et al. Dis Manage Health Outcomes. 2002;10: Chronic Kidney Disease (CKD) Progression

10  LVH , prediktor peny. KV  Perawatan RS   Kapasitas aerobik   Fs. Kognitif   Kualitas hidup   Morbiditas   Mortalitas  Prognosis PGK buruk

11 Adapted from Silverberg et al. Kidney Int Suppl. 2003;(87):S40-S47 CKD Anaemia Hypoxia Sympathetic activity TNF-α Renal vasoconstriction Uraemia Fluid retention Serum EPO production Apoptosis Hypoxia Cardiac output CHF=congestive heart failure CHF

12

13 20 Adapted from Kuriyama S et al. Nephron 1997; 77: Hct < 30%, treated with rhEPO Hct > 30%, untreated Hct < 30%, untreated Cumulative renal survival rate (%) p = p = p = Months of follow-up n = 108 DOD/

14  Randomized double-blind controlled study of correction of 51 anemia in patients with moderate or severe CHF with systolic dysfunction, mild-moderate renal insufficiency, & moderate anemia  2 arms:  Group A: SC β-epoetin 6000 IU twice weekly  Group B: placebo  All patients received oral iron  Treatments period: 1 year  End point: LV dimensions, systolic function, lab assessment (hematological, renal function, BNP level) Palazzuoli et al, Am Heart J, 2007

15 Time0 month4 month12 monthP value (with respect to baseline intergroup and intragroup) EPO GroupLVDD (mm)66.8 ± ± ± 5.4 LVSD (mm)49.5 ± ± ± 4.7<.01 LVM (g/m2)197.6 ± ± ± 18.8<.01 LVDV (mL/m2)104.7 ± ± ± 16.8 LVSV (mL/m2)74.4 ± ± ± 17.1<.01 EF (%)30.1 ± ± ± 6.5<.01 PAPs (mmHg)39.6 ± ± ± 3.4<.01 Placebo GroupLVDD (mm)67.5 ± ± ± 4.9<.05 LVSD (mm)50.7 ± ± ± 5.1 LVM (g/m2)192.2 ± ± ± 10.9 LVDV (mL/m2)101.4 ± ± ± 15<.05 LVSV (mL/m2)71.1 ± ± ± 10.7 EF (%)30.9 ± ± ± 6.1 PAPs (mmHg)39.4 ± ± ± 4.7 *LVDD: Left ventricular diastolic diameter, LVSD:LV systolic diameter, LVM: LV mass, LVDV: LV diastolic volume, LVSV: LV systolic volume, EF: ejection fraction, PAP: pulmonary artery pressure

16 BNP: grup dengan epo mengalami penurunan dibandingkan baseline, tetapi tidak di grup tanpa epo. Cardiac event (rawat inap krn gangguan jantung): grup dengan epo lebih sedikit signifikan Kelas NYHA: grup dengan epo menurun signifikan tetapi tidak pada grup tanpa epo

17 Ofsthun et al. Kidney Int 2003; 63: Hb ≥ ≤ Hb < ≤ Hb < ≤ Hb < ≤ Hb < 10.0 Hb < % of surviving patients Follow-up time, days N=44,550 Survival in Stage 5 CKD Increases with Higher Hb Levels

18 I. Pengkajian anemia II. Pengkajian status besi III. Terapi besi (bila ada defisiensi besi) IV. Terapi EPO V. Penatalaksanan terapi EPO resisten

19 I. Pengkajian Anemia Renal

20 Cari penyebab anemia :  Anamnesis : Perdarahan  Laboratorium : * Hb, Ht, L, Trombosit (hitung retikulosit) * Morfologi eritrosit * Analisis status besi * Feses darah samar (occult bleeding)

21 II. Pengkajian Status Besi

22  Prevalensi def. besi pd PGK: % 1. Intake kurang 2. Kehilangan darah :  Perdarahan tersembunyi dari saluran cerna (Occult bleeding)  Punksi vena : lab  Retensi darah (HD)  Bila def. besi dikoreksi : Hb   Persiapan terapi EPO

23 1. Saturasi transferin (ST) ST = SI / TIBC x 100% Serum Iron (SI) = Kadar besi serum Total iron binding capacity (TIBC) = Kapasitas ikat besi total 2. Feritin serum (FS)

24 Anemia Renal ST  20% SF  100 ng/mL Anemia def. besi ST < 20% FS  100 ng/mL ST < 20% FS < 100 ng/mL Status besi cukup A. def. besi fungsional A. def. besi absolut Cat : HD : FS ≥ 200 ng/mL

25 III.Terapi Besi

26

27 IV.Terapi ESA

28  Indikasi : Hb 13 g/dL)  Syarat :  Tidak ada anemia defisiensi besi absolut, yaitu:  ST <20% dan  FS <100 ng/ml (PGK-non-D & PGK-PD), < 200 ng/ml (PGK-HD)  Tidak ada infeksi yang berat  Kontraindikasi : Hipersensitivitas  Keadaan yang perlu diperhatikan: hipertensi & hiperkoagulasi

29

30 Pre-HDHDCAPDTransplant SCSC / IV SC SC

31  Menurunkan “ neositolisis ”  Hancurnya eritrosit muda pada saat eritropoietin tidak ada berkurang (mis: diantara dosis epoetin)  Memperpanjang “ stimulasi eritropoiesis ”  Meningkatnya waktu paruh  Kurang efisiennya pemberian IV karena sitokin2 proinflamasi yang menekan eritropoiesis yang diproduksi pada saat HD

32 Baseline Mean dose (IU/kg/week) 100 Study end* 32% reduction in dose IV SC *Mean study duration = 82.3 days

33 Navarro et al Scand J Urol Nephrol 1995 MAP = mean arterial pressure *p<0.05, compared with baseline * * Epoetin dose (IU/kg/week) MAP (mmHg)

34 Berdasarkan:  Efikasi dan kenyamanan  Keamanan & tolerabilitas  Cost effectiveness

35

36  Epoetin alfa  Epoetin beta  Cera

37  Epoetin alfa  Epoetin beta (Recormon  ) Karbohidrat Protein Protein + Karbohidrat = glikoprotein

38  Perbedaan struktur karbohidrat Epoetin beta dapat mempengaruhi  Sifat-sifat Farmakokinetik dan Farmakodinamik ▪ Waktu paruh eliminasi yang lebih panjang hingga dapat mengurangi dosis (1 x seminggu atau 1 x 2 minggu) ▪ Konsentrasi serum lebih tinggi secara signifikan ▪ Respon retikulosit meningkat secara signifikan  Sifat-sifat biologik ▪ Secara signifikan menunjukkan aktifitas biologik lebih tinggi Storring et al Br J Haematol 1998 Halstenson et al Clin Pharmacol Ther 1991

39

40 Calcium chloride Urea Complex of 5 other amino acids Glycine Polysorbate-20Polysorbate-80HSA EPOETIN BETA (1990 launch) Epoetin alfa (Original-post 1998) Epoetin alfa (Original-pre 1998) Epoetin alfa (Branded generic) HSA = human serum albumin BERUBAH

41

42 Perubahan 1 materi saja pada Formulasi Epo Alfa di Eropa pada tahun 1998 Penstabil formulasi HSA diubah menjadi Polysorbate 80 (agregasi) Menurun stabilitasnya Peningkatan imunogenisitas produk? (Pemberian Subkutan Epo-alfa) Schellekens H. et al, Nature Biotechnology June 2006;24: Meningkatnya insiden PRCA

43 1 Gershon et al NEJM Communiqué de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, 18 July Roche Safety Database 4 Johnson & Johnson Statement 30 Jan 2003 *188 suspected cases, 121 positive for anti-erythropoietin (EPO) antibodies of 146 tested 4 Epoetin alfa-associated cases (outside USA) Epoetin alfa-associated cases (within USA) EPOETIN BETA Cumulative number of PRCA cases Modification of Epoetin alfa formulation outside USA * to1 to7 to1 to7 to1 to7 to1 to7 to31 May31 Oct 12/976/9812/986/9912/996/0012/006/0112/010202

44 Suatu kelainan hematologi yang dicurigai terjadi jika: Dengan terapi ESA > 4 minggu ditemukan: Penurunan Hb mendadak g/dL/minggu atau perlu transfusi 1-2 kali/minggu Hitung lekosit & trombosit normal Hitung retikulosit absolut <10.000/µL Diagnosis pasti: Anti-erythropoietin antibody positif &/atau Erythroid progenitor cells yang berkurang pada biopsi sumsum tulang Konsensus PERNEFRI 2011, Casadevall et al. N Engl J Med 2002; 346: 469–475

45  Pemberian epoetin alfa secara subkutan dikontraindikasikan oleh Badan Otoritas Kesehatan Eropa 1,2  Hal ini tidak berlaku untuk produk epoetin yang lain  Tidak ada peningkatan insiden PRCA dengan penggunaan subkutan epoetin yang lain  Epoetin beta memiliki profil keamanan yang sudah terbukti sejak lama baik untuk subkutan maupun intravena  tidak ada pembatasan penggunaannya secara SK & IV 1.Eckardt & Casadevall NDT Locatelli F et alNephrology Dialysis Transplant 2004 : Vol. 19 (Suppl 2):ii!-ii47

46  SK epoetin beta secara signifikan lebih rendah nyerinya dibandingkan epo alfa SK dengan buffer jenis sitrat & phospat Veys et al Clin Nephrol 1998 * *p  vs epoetin alfa (phosphate) Visual analog scale (cm) / ( pain scale ) * * 10 Epoetin alfa (citrate) Epoetin alfa (phosphate) Epoetin betaSaline 5 0 Volume kecil : 0,3 ml Jarum kecil tajam : 27G 1/2

47 Dosis pada pasien dialisis Produk berbeda, kebutuhan dosis berbeda

48 V.Respon Terapi ESA Tidak Adekuat

49 Inflamasi (tingkat sitokin tinggi) Defisiensi besi & vitamin Fistula graft Dialisis tidak adekuat Wanita muda Hiperparatiroid Status nutrisi buruk Tidak ada residual fungsi ginjal Transplan ginjal gagal DOD/

50  Variabilitas Inter-individual dari respon dosis terhadap epoetin adalah 45% hingga 50%  Variabilitas umur sel darah merah adalah sekitar 30% DOD/

51  Hipertensi  Reaksi hipersensitivitas terhadap EPO  PRCA: Pure red cell aplasia.  Kejang (Biasanya bila kenaikan Hb terlalu cepat)

52  Terapi anemia yang optimal akan memperbaiki outcome pasien  QOL yang lebih baik, mengurangi komorbid (mis: penyakit jantung), memperbaiki survival  Pemberian secara SK memungkinkan terapi yang lebih optimal  Efikasi (kebutuhan dosis lebih kecil) serta tolerabilitas (mis: hipertensi) yang lebih baik daripada IV  Cost effective  Sediaan epoetin yang berbeda, mempunyai karakteristik & kebutuhan yang berbeda  Epoetin beta  Berbeda nyata dalam hal bahan aktif & formulasinya dengan epoetin alfa  Formulasi yang optimal sejak awal  Profil imunogenisitas yang telah terbukti jangka panjang  Tidak pernah dilarang penggunaannya secara SK oleh badan otoritas manapun

53  Epoetin beta  Recormon 2000 IU / 0,3 ml Prefilled syringes  E-Katalog BPJS – JKN Rp ,- / syringes TERSEDIA BAGI PASIEN HEMODIALISA BPJS

54


Download ppt "Dr. Ian Effendi Nungtjik, SpPD-KGH SMF Ilmu Penyakit Dalam Sub Bagian Ginjal – Hipertensi RS Moh Hoesin – FK Universitas Sriwijaya PALEMBANG."

Presentasi serupa


Iklan oleh Google