Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

LANGKAH - LANGKAH ANALISIS AKAR MASALAH ( AAM / RCA ) 1.Identifikasi Insiden yang akan di investigasi 2.Tentukan Tim Investigator 3.Kumpulkan data & informasi.

Presentasi serupa


Presentasi berjudul: "LANGKAH - LANGKAH ANALISIS AKAR MASALAH ( AAM / RCA ) 1.Identifikasi Insiden yang akan di investigasi 2.Tentukan Tim Investigator 3.Kumpulkan data & informasi."— Transcript presentasi:

1 LANGKAH - LANGKAH ANALISIS AKAR MASALAH ( AAM / RCA ) 1.Identifikasi Insiden yang akan di investigasi 2.Tentukan Tim Investigator 3.Kumpulkan data & informasi Observasi Dokumentasi Interview 4.Petakan Kronologi kejadian Narrative Chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid. 5.Identifikasi CMP ( Care Management Problem ) ( Brainstorming, Brainwriting ) 6.Analisis Informasi 5 Why’s, Analisis Perubahan Analisis Penghalang FishBone / Analisis Tulang Ikan 7.Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement RCA : Root Cause Analysis

2 LANGKAH 1 & 2 IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM INSIDEN : _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ TIM : Ketua : ______________________________________________________________________ Anggota : 1. ________________________ 4. _________________________ 2. ________________________ 5. _________________________ 3. ________________________ 6. _________________________ Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YATIDAK Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA TIDAK Siapa yang menjadi Notulen? ________________________________________ Tanggal dimulai ____________________ Tanggal dilengkapi ______________________________ RCA : Root Cause Analysis

3 LANGKAH 3 KUMPULKAN DATA & INFORMASI - Observasi Langsung : __________________________________ __________________________________ - Dokumentasi : 1. ……………………………………………………. 2. ……………………………………………………. 3. ……………………………………………………. 4. …………………………………………………… 5. …………………………………………………… - Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) : 1. ……………………………………………………… 2. ……………………………………………………… 3. ……………………………………………………… 4. ……………………………………………………… 5. ……………………………………………………… RCA : Root Cause Analysis

4 WAKTU / KEJADIAN INFORMASI TAMBAHAN Good Practice MASALAH PELAYANAN FORM TABULAR TIMELINE RCA : Root Cause Analysis

5 FORM TIMEPERSON GRID WAKTU/ STAF YANG TERLIBAT RCA : Root Cause Analysis

6 FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP) Masalah Instrumen / Tools LANGKAH 5 IDENTIFIKASI CMP RCA : Root Cause Analysis

7 FORM TEHNIK (5) MENGAPA MASALAH Mengapa LANGKAH 6 ANALISIS INFORMASI RCA : Root Cause Analysis

8 PROSEDUR YGPROSEDUR YG DILAKUKANAPAKAH TERDAPAT BUKTI NORMAL (SOP)SAAT INSIDENPERUBAHAN DLM PROSES FORM ANALISIS PERUBAHAN RCA : Root Cause Analysis

9 FORM ANALISIS PENGHALANG APA PENGHALANG PADA MASALAH INI ? APAKAH PENGHALANG DILAKUKAN ? MENGAPA PENGHALANG GAGAL ? APA DAMPAKNYA ? RCA : Root Cause Analysis

10 Fish Bone / Analisis Tulang Ikan Faktor Pasien Faktor Staf Faktor Eksternal diluar RS Faktor Tim Faktor Lingkungan Kerja Faktor Organisasi & Manajemen Faktor Tugas Faktor Komunikasi KET: Untuk pengisian lihat Faktor Kontributor RCA : Root Cause Analysis

11 FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS 1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RS Komponen a. Regulator dan Ekonomi b. Peraturan & Kebijakan Depkes c. Peraturan Nasional d. Hubungan dengan Organisasi lain 2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMEN KomponenSubKomponen Organisasi & Manajemena. Struktur Organisasi b. Pengawasan c. Jenjang Pengambilan Keputusan Kebijakan, Standar & Tujuana. Tujuan & Misi b. Penyusunan Fungsi Manajemen c. Kontrak Service d. Sumber Keuangan e. Pelayanan Informasi f. Kebijakan diklat g. Prosedur & Kebijakan h. Fasilitas & Perlengkapan i. Manajemen Risiko j. Manajemen K3 k. Quality Improvement AdministrasiSistem Administrasi Budaya Keselamatana. Attitude Kerja b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf SDMa. Ketersediaan b. Tingkat Pendidikan & Keterampilan Staf yang Berbeda c. Beban Kerja yang optimal DiklatManajemen Training/Pelatihan/Refreshing

12 3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA KomponenSubKomponen Desain dan Bangunan a. Manajemen Pemeliharaan b. Penilaian Ergonomik c. Fungsionalitas Lingkungan a. Housekeeping b. Pengawasan Lingkungan Fisik c. Perpindahan Pasien antar Ruangan Perlengkapan a. Malfungsi Alat b. Ketidaktersediaan c. Manajemen Pemeliharaan d. Fungsionalitas e. Desain, Penggunaan & Maintenanace Peralatan KomponenSubKomponen Supervisi & Konsultasi a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi b. Cepat Tanggap Konsistensi a. Kesamaan tugas antar profesi b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat Kepemimpinan & Tanggung Jawab a. Kepemimpinan Efektif b. Job Desc Jelas Respon terhadap Insiden Dukungan per group setelah insiden 4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM 5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF KomponenSubKomponen Kompetensi a. Verifikasi Kualifikasi b. Verifikasi Pengetahuan & Keterampilan Stressor Fisik dan Mental a. Motivasi b. Stresor Mental: efek beban kerja beban mental c. Stresor Fisik: Efek beban kerja = Gangguan Fisik

13 6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS KomponenSubKomponen Ketersediaan SOPa. Prosedur Peninjauan & Revisi SOP b. Ketersediaan SOP c. Kualitas Informasi d. Prosedur Investigasi Ketersediaan & akurasi hasil testa. Test Tidak Dilakukan b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test Faktor Penunjang dalam validasi alat medisa. Ketersediaan, penggunaan, reliabilitas b. Kalibrasi Desain TugasPenyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP KomponenSubKomponen KondisiPenyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi Personala. Kepribadian b. Bahasa c. Kondisi Sosial d. Keluarga PengobatanMengetahui risiko yang berubungan dengan pengobatan Riwayata. Riwayat Medis b. Riwayat Kepribadian c. Riwayat Emosi Hubungan Staf dan PasienHubungan yang baik 7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN KomponenSubKomponen Komunikasi Verbala. Komunikasi antar staf junior dan senior b. Komunikasi antar Profesi c. Komunikasi antar Staf dan Pasien d. Komunikasi antar Unit Departemen Komunikasi TertulisKetidaklengkapan Informasi 8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI

14 LANGKAH 7 FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN AKAR MASALAH TINDAKAN TINGKAT REKOMENDASI (Individu, Tim, Direktorat, RS PENANGGUNG JAWAB WAKTUSUMBER DAYA YG DIBUTUHKAN BUKTI PENYELESAIAN PARAF RCA : Root Cause Analysis


Download ppt "LANGKAH - LANGKAH ANALISIS AKAR MASALAH ( AAM / RCA ) 1.Identifikasi Insiden yang akan di investigasi 2.Tentukan Tim Investigator 3.Kumpulkan data & informasi."

Presentasi serupa


Iklan oleh Google