difteri di Jawa Timur IIsmoedijanto Divisi penyakit infeksi dan pediatri tropik Fakultas kedokteran Univ. Airlangga

difteri sebagai penyakit menular Agen penyakit dapat dibuktikan (cultured) dan dapat ditularkan dalam lampiran UU Wabah (oleh MenKes) Tidak menampilkan gejala klinik yg hebat/ menarik perhatian , namun cepat meninggal kalau ada kelainan / gagal jantung Toksoid tidak menimbulkan kekebalan yang lama, (antibodi terbentuk terhadap toksinnya, bukan terhadap kumannya), sehingga memerlukan booster terus menerus Tidak mencapai eradikasi dengan UCI 100%

toksoid difteri merupakan imunogen yang relatif lemah, sehingga pada daerah yang cakupan imunisasinya rendah kasus akan muncul lagi. adanya kasus disuatu daerah menunjukkan adanya kegagalan cakupan Adanya kegagalan vaksinasi Adanya kelemahan program kesehatan termasuk keterbatasan jangkauan pelayanan maupun mahalnya pelayanan sehingga tdk mampu dijangkau merupakan indikator daerah yang bermasalah Imunisasi dasar mencegah terjangkit pada usia bayi dan memindah ke usia lebih tua, sehingga booster sangat penting Take rate tidak 100%, cakupan kurang dari 100% -- difteri tidak bisa di eradikasi , hanya di eliminasi  perlu perhatian

Diphtheria Kuman dan toksin Klinik epidemiologi

Diphtheria Greek diphtheria (leather hide) Recognized by Hippocrates in 5th century B.C. Epidemics described in 6th century C. diphtheriae described by Klebs in 1883 Toxoid developed in 1920s

ETIOLOGI Corynebacterium diphtheriae : harus dibedakan dgn diphtheroid batang gram positif, tidak bergerak, pleiomorphic, tdk berkapsul, tdk membentuk spora, mati pd 600C, tahan beku & kering tumbuh aerob, gunakan media transport .

3 tipe Corynebacterium diphtheriae: gravis, paling ganas intermedius, mitis, toksin sedikit, sering pada difteri kulit Banyak tipe serologis, mutasi jenis kuman setelah imunisasi cakupannya tinggi , non toxigenic ? Membentuk eksotoksin, BM 62000 dalton, terdiri dari 2 fragmen: A dan B diproduksi oleh kuman non toxigenic yang terinfeksi oleh bacteriofage yang mengandung gene tox pos

cara membiakkan kuman Corynebacterium diphtheriae: cara mengambil sample pada beslag tonsil faring, jangan diambil dari beslag, tetapi dari tepi yang masih merah Tekan sedikit agar kuman terikut cara membiakkan kuman Corynebacterium diphtheriae: dibiakkan pada tabung gelas mengandung telurite Loeffler Jangan dimasukkan ke lemari es bawa ke BBLK pada suhu biasa ditanam dan dibiakkan di laborat tes toksigenisitas (Elek test)

Tes Elek in vitro

Toksin difteri Figure 2a. The Diphtheria Toxin (DT) Monomer A (red) is the catalytic domain; B (yellow) is the binding domain which displays the receptor for cell attachment; T (blue) is the hydrophobic domain responsible for insertion into the endosome membrane to secure the release of A. The protein is illustrated in its "closed" configuration. Menghambat elongation factor 2, sehingga hanya 2 asam amino yang bisa direkat

Figure 3. Uptake and activity of the diphtheria toxin in Eukaryotic cells A represents the A/B toxin's A (catalytic) domain; B is the B (receptor) domain: T is the hydrophobic domain that inserts into the cell membrane.   The figure above was redrawn from the Diphtheria Toxin Homepage at UCLA.

Gambaran klinik Diphtheria Masa Inkubasi 2-5 days (range, 1-10 days) Bisa pada semua kulit dan mucous membrane Classified based on site of infection Anterior nasal Tonsillar and pharyngeal Laryngeal Cutaneous Ocular Genital

primer: imunitas, virulensi toksinogenesitas., lokasi anatomis MANIFESTASI KLINIK Variasi gejala: tanpa gejala hipertoksik & fatal Karena panas tidak tinggi, hanya tenggorokan nggak enak, penyakit berlanjut sampai sdh ada komplikasi baru ke RS, meninggal dengan cepat Faktor2 risiko: primer: imunitas, virulensi toksinogenesitas., lokasi anatomis lain-lain: umur, peny sistemik penyerta, gizi Masa tunas: 2-6 hari Demam <38,90 C, gejala lain tgt lokalisasi penyakit

Bukan diphtheria

DIFTERI KULIT,VULVOVAG.,KONJUNG.,TELINGA Manifestasi klinis DIFTERI KULIT,VULVOVAG.,KONJUNG.,TELINGA Difteri kulit: tukak tepi jelas, membran pada dasar Difteri mata: lesi konjungtiva berupa kemerahan, edema & membran pada konjungtiva palpebra Difteri telinga: otitis eksterna, sekret purulen & bau

DIAGNOSIS Klinis Penentuan kuman: isolasi C.diphtheriae dari swab tenggorok dan hidung dengan menggunakan media Loffler dilanjutkan tes toksinogenesitas in vivo (marmut) atau in vitro (tes Elek) deteksi adanya bacteriophage tox + PCR

Tata laksana Tatalaksana bedah : cito tracheostomy Tatalaksana medik Kasus akut : ADS, antibiotika, antiseptik lokal (kumur) Komplikasi : jantung, ginjal dan saraf Tatalaksana epidemiologik Isolasi Pelacakan kontak Tatalaksana karier imunisasi

Tata laksana epidemiologik Isolasi ketat Isolasi penderita: sampai biakan (-) 3x berturut-turut Pelacakan kontak dan PE Mencari kasus baru Mencari dan menekan transmisi karier dg eritromisin Tatalaksana kontak Amati apakah menjadi penderita baru setelah inkubasi Tertular atau menularkan (karier sementara atau kronik) tes Schick (kerentanan thd difteri) Bila imunisasi dasar lengkap: booster Imunisasi setelah sembuh dan booster

Toksoid (imunisasi aktif) Tata laksana Tata Laksana imunisasi Hasil Kultur Tes Schick Tindakan – + +, gejala (–) Bebas Terapi carrier ADS + Penisilin Toksoid (imunisasi aktif) Tes Shick pos berarti anak rentan, negatif anak kebal

IMUNITAS Tes kekebalan: *Schick: menentukan kerentanan thd difteri; disuntikkan toksin difteri (dilemahkan) intrakutan. Tes positif bila tak terdapat kekebalan (terjadi nekrosis jaringan) *Moloney: menentukan sensitivitas thd produk kuman difteri. Tes positif berarti:- ada pengalaman dengan basil difteri sebelumnya hipersensitivitas-pemberian toksoid difteri bisa akibatkan reaksi

Diphtheria in the Newly Independent States Outbreak began in 1990 in the Russian Federation All 15 NIS affected by 1994 >157,000 cases and 5000 deaths Adults accounted for many cases

Masalah di Jawa Timur munculnya kembali kasus ok KLB di Bangkalan th 2005 Kegagalan deteksi transmisi kuman Tidak dilakukan booster pada usia 2 tahun Imunisasi primer menggeser kejadian sakit pada usia > tua munculnya kembali kasus ok Gagalnya cakupan ok gagalnya sweeping dan backlog fighting Gagalnya vaksinasi ok vaksin tak imunogenik karena beku

Kasus difteri pada dewasa

Px . evan aditya ( 6 th ) Tgl sakit : 9 Oktober 2009 Status : pelajar TK Gejala : panas, nyeri telah, stridor, pseudomembram Staim : 3x (KMS) Tempat imm : Bidan swasta Pengobatan : ADS, texagram,Injeksi PPC, cortidex Spesimen Kontak : 59 pos / 249 spesimen 2/17 (KS), 2/13 (KB & KR), 3/17 (KS & KR), 3/27 (KT& KB), 7/15 (KT), 7/16 (KT), 8/20 (KT & KB), 10/31 (KR & KT), 5/49 (KR), 3/17 (KT), 9/27 (KT), 2/13 (KB & KR), 2/17 (KS), 7/15 (KT), 3/27 (KT& KB), 3/17 (KS & KR), 7/16 (KT), 8/20 (KT & KB), 10/31 (KR & KT) , 5/49 (KR), 3/17 (KT), 9/27 (KT)

KLB DIPHTERI DI KOTA BLITAR 2009 SRIATI ( + ) ( Tetangga ) SRIATI ( + ) ( Tetangga ) Px. AVAN ( 6 th ) RIDWAN ( + ) ( Tetangga ) SRISTIN ( + ) ( Tetangga ) PITOYO ( + ) ( Tetangga ) DAFA ( + ) ( Tetangga ) YATI (+) (serumah) A (-) (bermain) …? KOLIF, MISNI ( + ) ( Sekerja ) KOTHIFAH ( + ) ( Tetangga ) SRIANAH ( + ) ( Tetangga ) ARI ( + ) ( Tetangga ) SRIATI ( + ) ( Tetangga ) BONDAN (+) (guru) BASRIANAH ( + ) ( Tetangga ) PENDI ( + ) ( Serumah ) SURTINI (+) (sekolah) DINKES (-) (serumah) IKA ( + ) ( Tetangga ) SUPARMI ( + ) ( Tetangga ) HARI (+) (Serumah) SUTARMI ( + ) ( Serumah ) (-) (Tetangga) VALESIA (+) (Sekolah) ( + ) ( Serumah ) NANIK, HEIDY, MISRIPAH ( + ) ( Tetangga )  Kab. Blitar (-) (Serumah) (-) (Sekolah)

Model transmisi (Carrier) di DINKES kota BLITAR IRMA (+) ( Anak Staf Bag.Umum ) EDY (+) ( Umum) HERU S (+) ( Driver ) SUPRYOGI (+) ( kasi PL) Surtini (+) (sekolah) LULUK (+) ( kepegawaian) FAJAR (+) ( Staf PSD) SRI (+) ( Kasi keuangan) DILA (+) ( Anak Kasi Keuangan ) DIAN (+) ( petugas SE) INDRI (+) ( bendahara) AGUS (+) ( Staf Keuangan) EMY (+) ( KTU) RISMIAN (+) ( Anak KTU) ZULAIKA (+) ( staf farmasi) SISWATI (+) ( Kasi Alkes) HERU (+) ( Suami Kasi Alkes) PE dihentikan dana habis …

KLB DIPHTERI DAN CAKUPAN DPT3 DI KAB. BANGKALAN TH. 1989 - 2007

GAMBARAN KLB DIPHTERI DI JATIM PER TAHUN SEJAK TH. 2000 s/d 2009 bwk keren

KAB/KOTA YG MELAPORKAN KLB DIPHTERI DI JATIM TH 2000 – 2010 (Jan) - BLIM - MAD - BKL - SBY - SID - BLI MOJ PAS - PASM - MALM BOJ - SAM - PAM - JEM - BWI - SUM - TRE KDR KDRM GRE MAL - SIT PRO BDW SBY SID BKL SUM GRE BLI MOJ MOJM LAM TAG PAS JEM BWI LMJ PAM SAM BAT BOJ JOM MALM SBY SID SUM GRE BLI BLIM BKL TUB BOJ KDR PRO MOJM MOJ TAG LMJ TRE PON PAS NGJ BWI SBY SID BLI BLIM GRE MOJ MOJM JOM PRO PROM PASM PAS MAL MALM SUM BOJ BDW BKL GRE SID BLI MOJ PRO PROM PAS MAL MALM BOJ BDW LAM PAC -SBY - SID - KDR - KDRM PRO BKL PAS BDW NGJ BWI SIT - SBY - SID - BLI - KDR PRO PROM BDW NGJ MAG SBY SUM SIT TAG MOJM PROM MAL MAG BDW SAM MAL MALM SUM MOJM PRO PAS BKL BDW - SBY - KDR SUM BDW MAL SIT - KDR BWI LMJ bwk keren Tahun

PERKEMBANGAN KLB DIPHTERI DI KAB. BANGKALAN TH. 1989 - 2007 Kec. Socah Kec. Tanahmerah PERKEMBANGAN KLB DIPHTERI DI KAB. BANGKALAN TH. 1989 - 2007 Kec. Kamal Kec. Tanahmerah Kec. Tragah Kec. Sepulu Kec. Klampis Kec. Konang Kec. Kamal Kec. Kokop Kec. Socah Kec. Labang KEC.KLAMPIS Kec. Sepulu Kec. Konang Kec. Galis Kec. Arosbaya (2) Kec. Bangkalan Kec. Kamal Kec. Blega Kec. Burneh (2) Kec. Galis Kec. Tanah Merah Kec. Blega (2) KEC.Bangkalan Kec. Sembilangan Kec. Socah Kec. Blega KEC.Tanah Merah(2) Kec. Labang KEC.Bangkalan Kec. Galis Kec. Kwanyar Kec. Burneh Kec. Galis Kec. Tanahmerah Kec. Prjagan KEC.Bangkalan Kec. Sepulu KEC.Bangkalan Kec. TjBumi KEC.Tanah Merah Kec. Burneh Kec. Galis KEC.KLAMPIS DESA BLATOR Kec. Kwanyar Kec. Kwanyar

PERKEMBANGAN KLB DIPHTERI DI KAB. BANGKALAN TH. 2006 - 2010 Kec. TORJUN Kec. KEDUNDUNG Kec. SRESEH Kec. KARANGPENANG Kec. SAMPANG Kec. SOKABANAH Kec. SAMPANG Kec. SOKABANAH Kec. TAMBELANGAN

PEMETAAN LOKASI KLB DIPHTERI DI JATIM TH 2000 – 2009 ( 1 Okt ) 77 ks 11 ks 5 ks Th.2008 55ks 15 ks 43 ks 86 ks TH. 2000 – 2009 ( 1 Okt ) bwk keren

SEBARAN KASUS DIPHTERI DI JATIM TAHUN 2009 128 Kasus 5 15 5 4 6 29 4 1 12 1 2 1 1 2 2 1 1 1 1 17 7 3 1 1 1 5 ?

SEBARAN KASUS DIPHTERI DI JATIM TAHUN 2010 ( Jan ) N = 12

2009 TAHUN 2008 DISTRIBUSI KASUS DIPHTERI MENURUT KEL. UMUR & IMM DI JAWA TIMUR TAHUN 2008 2009 bwk keren

PROPORSI KASUS DIPHTERI MENURUT UMUR THUN 2007 – 2009 DI JAWA TIMUR >7 th >7 th 3 - 7 th <7 th <3 th

KASUS DIPHTERI DAN IMUNISASI DPT3 – DT-SD DI JAWA TIMUR s/d Jan 2010 bwk keren

DISTRIBUSI KASUS DIPHTERI MENURUT KEL. UMUR TAHUN 2007 DI JAWA TIMUR

STATUS IMM PDRT DIPHTERI 2009 DI JATIM (N = 140)

2005 2006 Status imun penderita DI JATIM 2007

Status imunisasi pada penderita difteri 2009 2008 Status imunisasi pada penderita difteri

POSYANDU TAK JELAS BPS RS PKM DPS

KEMATIAN KASUS DIPHTERI TAHUN 2009 DI JAWA TIMUR ( N = 8 KASUS ) NO KAB/KO UMUR IMM DPT BIAS ADS SEKOLAH SAKIT – MATI ( HARI ) 1 BKL 7 1X - SD 7 Hari 2 BDW 6 3 SUM 5 3X Y TK 6 Hari 4 PAM 12 Hari 4.5 JEM 13 Hari PASM 8 PRO

KEMATIAN KASUS DIPHTERI TAHUN 2009 DI JAWA TIMUR ( N = 8 KASUS ) NO KAB/KO UMUR RIWAYAT PENGOBATAN JML KONTAK DIPERIKSA JML KONTAK POSITIP 1 BKL 7 BIDAN – RS 60 2 BDW 6 PKM – RS - 3 SUM 5 0 – RS 4 PAM MANTRI – RS 32 4.5 10 JEM 0 - RS 15 PASM DPS – RS 28 8 PRO

Daerah KLB merupakan daerah kantong, penderita tdk kebal Sekitar 40% kasus DIPHTERI sudah imunisasi, namun tidak lengkap atau vaksin tidak poten 60% tak imunisasi, kematian tertinggi (data RSU Dr Sutomo). Kasus dominan pada usia 5-9 th dibanding 1-4 th. Kasus usia >15 cenderung meningkat, perlu booster Cakupan BIAS (DT) selalu tinggi (>90%) tapi kasus yg ditemukan ternyata status DT negatif, take rate imunisasi tdk 100%

Jangan sampai sakit ok biaya pengobatan mahal (ADS) dan sulit dibeli Klinis pos, lab neg, kontak pos, berarti kasus atau tidak berhubungan Carrier bisa bertahan s/d 6 bl, kalau karier tidak diobati, penularan tetap berlangsung Difteri adalah penyakit menular yang tercantum dalam lampiran UU Wabah, harus ada tindakan.

Pada th 2003 terjadi KLB difteri di Sukabumi dan Cianjur, diteliti DR Kusnandi dkk Di duga vaksin Biofarma tidak poten, di paksa untuk dilakukan serological survey di daerah KLB Hasil menunjukkan penurunan kadar anti difteri dibawah kadar protektif pada usia sekitar 5 tahun Dari 350 kultur APT (kontak person), 6 (1,80 %) orang yang memberikan hasil positif untuk kuman difteri tipe gravis (carier)

Gb 1. Persentase subyek dengan titer serologis diatas nilai protektfi minimum menurut umur/ kelas

Rencana Jadwal Imunisasi Difteri & Tetanus Pilihan 2 : Imunisasi Bayi : DPT 3 dosis (status T2) Prasekolah : usia 2 tahun, satu dosis DPT (status T3) BIAS : imunisasi Td kelas 2, 6 (status T5) WUS : imunisasi Td pada catin dan ANC (dilakukan skrining, dilengkapi status TT 5 dosis)

Persons >7 years of age Routine Td Schedule Persons >7 years of age Dose Primary 1 Primary 2 Primary 3 Interval --- 4 wks 6-12 mos Booster dose every 10 years

DTaP, DT, and Td Diphtheria Tetanus DTaP, DT Td (adult) 40 Lf units Pertussis vaccine and pediatric DT used through age 6 years. Adult Td used for persons 7 years and older.

Terima Kasih