Presentasi Kasus Ablasio Retina Oleh Calvin Kurnia Mulyadi, 0906639726 Modul Praktik Klinik Ilmu Kesehatan Mata Tahun 2012/2013 Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Ilustrasi kasus

Identitas Nama : Tn. UH Jenis Kelamin : Laki-laki Usia : 62 tahun Alamat : Ciracas, Jakarta Timur Pekerjaan : Pensiunan pegawai swasta Suku : Betawi Agama : Islam Pernikahan : Sudah menikah Pendidikan : Tamat SMA

Anamnesis Keluhan Utama Riwayat Penyakit Sekarang Mata kanan buram mendadak sejak 1 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang Mata kanan buram saat pasien bangun tidur di pagi hari, mata merah (-), mata sakit/gatal/berair (-), penglihatan lewat lubang kunci (-), cahaya kilat (-), debu-debu atau bintik hitam beterbangan (-). Riwayat cedera disangkal, nyeri kepala dengan lapang pandangan menyempit (+) di tepi kanan pandangan kanan. Pasien berobat ke RS Pasar Rebo dan mendapatkan Resint 2x1 dan Vitrolenta 4x1 ODS. Kemudian, dirujuk ke RSCM Riwayat Penyakit Dahulu .Hipertensi sejak 5 tahun lalu, DM (-), kacamata baca 5 tahun lalu, alergi obat (-)

Anamnesis (2) dan Pemeriksaan Fisik Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluhan serupa Riwayat Sosio-ekonomi Pensiunan Pegawai Swasta, memiliki 3 orang anak Pemeriksaan Fisik Status Generalis TD 130/70 mmHg Nadi 96x/menit Suhu afebris Napas 20x/menit

Badan kaca dan funduskopi OD Pemeriksaan OS 1/300, proyeksi baik Visus >1/60 Normal per palpasi Tekanan intraokular Ortophoria Posisi bola mata Normal ke segala arah Gerakan bola mata Tenang Palpebra Konjungtiva Bulbi Jernih Kornea Dangkal, sel +2, flare + Bilik mata depan Dangkal, sel -, flare - Bulat, sentral, RCL +, RCTL + RAPD - Iris/pupil Keruh grade I, shadow test + Lensa Keruh grade I, shadow test positif Strand +, papil bulat, batas tegas, merah muda, CDR 0,3-0,4, pemb. darah retina sulit dinilai, RM -, retinal detached superonasal Badan kaca dan funduskopi Strand +, papil bulat, batas tegas, merah muda, CDR 0,3-0,4, aa/vv 2/3, RM +, tidak ada perdarahan/eksudat Tidak dapat dilakukan Tes konfrontasi Sama dengan pemeriksa

Gambaran Fundus dari MR

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium (13 Maret 2013, di RSCM) Hb 15,3 g/dl Ht 45,4% Trombosit 281.000/ul Leukosit 7.530/ul LED 20 mm/jam GDP 93,0 mg/dl GD2PP 148 mg/dl EKG (21 Maret 2013, RSCM) Sinus rhytm, QRS rate 100 kali permenit, T inversi di III dan aVF, segmen ST normal

Diagnosis, Tatalaksana, Prognosis Diagnosis Kerja (Daftar Masalah) Rhegmatogenous Retinal Detachment OD Katarak senilis imatur ODS Hipertensi terkontrol Toleransi glukosa terganggu Rencana Diagnostik Tonometri, perimetri, USG OD Rencana terapi Vitrektomi, scleral buckling, gas dan silicone oil OD Bisoprolol 1 x 5 po, Amlodipine 1 x 10 mg po Prognosis OD Prognosis OS Bonam Quo ad vitam Dubia ad malam Quo ad functionam Dubia ad bonam Quo ad sanactionam

Tinjauan pustaka

Rhegmatogenous Retinal Detachment Definisi RD Disebut juga ablasio retina Terpisahnya neurosensory retina (NSR) dari retinal pigment epithelium (RPE) Akumulasi cairan dalam ruang yang terbentuk

Rhegmatogenous Retinal Detachment (2) Traksi Lemahnya retina perifer Klasifikasi ablasio retina Rhegmatogenous Traksional Eksudativa Campuran Sineresis dan pembentukan lubang PVD

Rhegmatogenous Retinal Detachment (3) Dasar Vitreus sebagai tempat perlekatan yang kuat antara

Rhegmatogenous Retinal Detachment (4) Klasifikasi RRD Patogenesis Tears Hole Morfologi U Inklompit U Operculated Dialisis Giant Tears Lokasi Oral Pasca-ora Ekuatorial Pascaekuatorial Makular adhesi yang lebih kuat dapat pula terjadi di sekitar kaput nervus optikus, di sekitar fovea (khususnya pada kasus traksi vitreomakular dan formasi lubang makular), serta di sepanjang pembuluh darah perifer. Perlekatan kuat yang abnormal juga ditemukan pada batas posterior dari pulau-pulau degenerasi lattice, gumpalan pigmen retina, kondensasi paravaskular perifer, ataupun anomali dasar vitreus.3

Rhegmatogenous Retinal Detachment (5) Gejala dan tanda klinis RRD Gejala prodromal Floaters, berupa bintik hitam di udara, terjadi akibat opasitas vitreus menyebabkan pembayangan retina Fotopsia, berupa sensasi kilatan cahaya, terjadi akibat iritasi retina oleh pergerakan vitreus (traksi) Gejala ablasio retina Hilangnya lapang pandang, seperti melihat di balik tirai berwarna hitam. Dapat menghilang di pagi hari karena diserapnya subretinal fluid (SRF) Tanda klinis Eksternal: tenang TIO: lebih rendah atau normal Iritis Tobacco dust Marcus Gunn pupil

Rhegmatogenous Retinal Detachment (6) Pemeriksaan oftalmologis lanjutan Oftalmoskopis indirek Indentasi sklera Lensa tiga cermin Goldmann USG mata Penatalaksanaan Retinopeksi pneumatik Scleral buckling Vitrektomi pars plana Kegagalan tindakan Robekan retina tidak tereksplorasi Gagal buckle Vitreoretinopati proliferatif Re-detachment Retinopeksi pneumatik Jenis gas yang sering digunakan adalah sulfur heksafluorida (SF6) dan perfluoropropan kerja panjang (C3F8). Tindakan ini diindikasikan terutama bagi kasus ablasio retina tunggal yang kecil dan mudah dicapai, cairan subretinal yang minimal, dan tidak ada traksi vitreoretinal Scleral buckling menutup robekan retina dengan menempelkan RPE pada NSR, serta mengurangi traksi vitreoretinal dinamis. Eksplan adalah bahan yang dibuat dari silikon lunak ataupun keras. Pada prinsipnya, robekan harus dapat tertutup dan dikelilingi oleh buckle sekitar 2 mm Vitrektomi pars plana memulihkan traksi vitreoretinal, drainase SRF, dan jika pelru dapat dilakukan injeksi gas atau cairan juga seperti pada retinopeksi. Indikasi dilakukan drainase, yaitu jika terdapat SRF yang dalam di bawah robekan retinal atau ablasio retinal yang sudah lama

Rhegmatogenous Retinal Detachment (7) Retinopeksi pneumatik Scleral buckling

Katarak Senilis Imatur Katarak: kekeruhan (opasitas) pada lensa Klasifikasi menurut stadium maturasi: Immatur Matur Hipermatur Morgagnian Lokasi Subkapsular Nuklear Kortikal

Katarak Senilis Imatur (2) Penatalaksanaan (Operasi) Komplikasi Extracapsular Cataract Extraction (ECCE) Intracapsular Cataract Extraction (ICCE) Phacoemulsification Akut Ruptur kapsul posterior Vitreous prolapse Dislokasi IOL posterior Perdarahan subkoroidal Endoftalmitis akut Delayed onset Endoftalmitis onset lambat

Pembahasan

Pembahasan Melalui keluhan utama dan riwayat penyakit sekarang: Mata tenang, visus turun mendadak Diagnosis banding utama: Ablasio retina Central retinal artery/vein occlusion Branch retinal artery/vein occlusion Neuritis optis Perdarahan vitreus Neuropati optik intoksikasi Penurunan tajam penglihatan mendadak, riwayat floaters dan fotopsia disangkal Keluhan tidak spesifik menjurus pada salah satu diagnosis Riwayat DM (-), HT sejak 5 tahun yang lalu Dibutuhkan pemeriksaan penunjang

Pembahasan (2) Pemeriksaan oftalmologis COA: sel dan flare + Tobacco dust, merupakan kumpulan sel pigmen Riwayat floaters dan fotopsia disangkal Merupakan gejala prodromal Floaters akibat adanya pembayangan kekeruhan dari vitreus Fotopsia akibat adanya traksi Traksi perifer secara aktif menyebabkan ablasio menjadi simptomatik Ablasio retina asimptomatik berhubungan dengan robekan retina (retinal breaks) yang operculated atau lubang (hole) Fotopsia (-)  robekan komplit yang membentuk operkulum Floater (-)  robekan terlalu perifer Gangguan lapang pandang (-) waktu bangun  absorpsi SRF pada posisi berbaring lama  lama kelamaan dapat muncul Penurunan visus mendadak: robekan di tenga retina, metamorphosia

Pembahasan (3) Pemeriksaan funduskopi Papil optik ODS berbatas tegas, CDR 0,3-0,4, keduanya menyingkirkan diagnosis banding neuritis optik Cherry-red spots (-), tidak ada perdarahan intraretinal atau kelainan mikrovaskular: menyingkirkan oklusi vena dan arteri retina Vitreus dengan strand positif, tanpa kekeruhan atau perdarahan Tidak ada riwayat DM (kecurigaan retinopati diabetik proliferatif) Gambaran ablasio retina rhegmatogenosa di kuadran superonasal OD Retinal breaks tersering akibat traksi vitreoretinal: komplit U (superior fundus, temporal > nasal) Akibat atrofi kronik NSR: hole (fundus temporal, upper > lower)

Pembahasan (4) Penatalaksanaan Kekeruhan lensa grade I ODS Vitrektomi pars plana Ablasio retina primer terkomplikasi, traksional Scleral buckling Tamponade eksternal dengan eksplan (silicone sponge atau solid silicone band) Injeksi gas dan silicone oil Tamponade internal membantu perlekatan kembali (reattachment) Sulfut heksafluorida (SF6) atau perfluoropropan long acting (C3F8) Kekeruhan lensa grade I ODS Risk-benefit ratio dan indikasi operasi katarak (sosial dan medis)

Pembahasan (5) Diagnostik lanjutan Terapi medikamentosa antihipertensi USG untuk konfirmasi ablasio Tonometri, pada ablasio bisa penurunan ±5 mmHg Perimetri untuk memastikan ada tidaknya gangguan lapang pandang Terapi medikamentosa antihipertensi Bisoprolol 1 x 5 mg p.o (beta-bloker) Amlodipine 1 x 10 mg p.o (CCB) Mencegah perburukan mikrovaskular lebih lanjut

Daftar Pustaka Kanski JJ, Bowling B. Clinical Ophthalmology A Systematic Approach [ebook]. 7th ed. Edinburgh: Elsevier Saunders; 2011. Chapter 21. Khurana AK. Comphrehensive Ophthalmology [ebook]. 4th ed. New Delhi: New Age International; 2007. p.401-16. Riordan-Eva P, Whitcher JP. Vaughan and Asbury’s General Ophthalmology [ebook]. 16th ed. New York: McGraw-Hill; 2010. Chapter 19. Lang GK, Lang GK. Retina. In: Lang GK, editor. Ophthalmology A Short Textbook [ebook]. 1st ed. New York: Georg Thieme Veriag; 2000. p.299-357. American Academy of Ophthalmology. Posterior vitreous detachment, retinal breaks, and lattice degeneration. AAO. 2008 [cited 2013 March 24]. American Academy of Ophthalmology. Cataract in the adult eye. AAO. 2011 [cited 2013 March 24]. Available on: http://www.aao.org/ppp American Optometric Association. Care of the patient with retinal detachment and related peripheral vitreoretinal disease. AOA. 2004 [cited 2013 March 24]. Available on: http://www.aoa.org/documents/QRG-13.pdf Artini W, Hutauruk JA, Yudisianil. Pemeriksaan Dasar Mata. Edisi Pertama. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2011.

Terima kasih Sesi diskusi dan umpan balik

Pemeriksaan Oftalmologis Lanjutan

Sesi Diskusi Farah Mengapa penegakkan diagnosis lebih ke arah regmatogenosa padahal floaters dan fotopsia tidak ada? Mengapa tidak dipikirkan traksi lebih utama Geala klasik regmatogenosa retinal detachment dapat tidak terjadi jika traksi tidak terlalu berat, atau lokasinya terlalu perifer Floaters bisa tidak ada karena kekeruhan, atau tidak mengenai Atau regmatogenosa tsb operkulasi atau hole sehingga tidak muncul tanda-tanda tsb. Apakah lapang pandang yang berkurang merupakan keluhan subjektif pasien saja? Ya, hanya subjektif saja. Butuh dilakukan pemeriksaan lanjutan berupa kampimetri (syarat visus >1/60)

Deriyan Apakah semua pasien dengan regmatogenosa retinal detachment harus dilakukan pembedahan? Apakah jika RAPD berat, pembedahan masih dapat menjadi piliihan ? Regmatogenosa  operasi utk menempelkan kembali retina yang sudah lepas. Dikhawatirkan jika traksi masih ada (teruta traksi dinamis, saat gerak bola mata), menjadi faktor risiko retina lepas kembali hingga bisa menyebabkan gangguan penglihatan. Yang terangkat NSR dari RPE, jika NSR lepas, maka tidak dapat suplai darah, sehingga dikhawatirkan akan iskemia. Bagaimana penilaian prognosis pada pasien dengan rhegmatogenous retinal detachment?

Sesi Feedback Periksa di MR pasien untuk BCVA dan TIO yang eksak Kasus retina 2nd terbanyak setelah Retinopati DM Jika pasien sudah tidak bisa konfrontasi, tidak bisa diperimetri. USG : dilakukan untuk menilai segmen posterior yang tidak dapat dilihat menggunakan oftalmoskop.

Pembagian Ablasio Retina Regmatogenosa; syarat : Harus ada robekan Liquefikasi vitreus. Pada indv usia muda, bentuk gel; semakin tua vitreus akan mengalami liquefaksi (pencairan) di beberapa bagian.  Jika hanya salah SATU diatas yang terjadi, tidak akan muncul RRD. Vitreus menempel di retina: di fundus base, optic nerve, macula, pembuluh darah besar. Ketika bergerak, ada gaya yang menyebabkan tarikan di tempat-tempat tsb. Penempelan vitreus di tempat yang tidak semestinya (misalnya karena inflamasi), maka saat vitreus bergerak, retina tertarik (muncul fotopsia) dan dapat robek. Pigmen melanin akan keluar dari vitreus humor = floaters. Jika robekan banyak, pigmen bisa sampai ke anterior chamber menjadi cells and flare. Asimtomatik RRD : pada daerah tsb terjadi atrofi, sehingga tdk muncul fotopsia Humor aqueous keluar ke anterior dan posteror (masuk di subretinal space : antara NRS dan RPE). Cairan >>>  jarak >>>  detach Visus akan turun ketika RRD kena makula. Masih ada pasien RRD visus 6/6.

Manajemen RRD : menutup robekan dengan cara : Suntik gas = pneumatic retinopeksi Vitrektomi Scleral buckle No need of EYE DROPS ! RPE punya pompa  cairan di pompa ke khoroid. Pada RRD, cairan yang dipompa terlalu banyak  jenuh  fungsi turun  hole ditutup  fungsi membaik lagi  cairan yang terakumulasi dapat dipompa keluar Utk melihat keparahan RRD  PVR : Proliferatie vitreo retinopthy Semakin lama RRD  retina akan tampak kaku, tidak seperti melambai-lambai Prognosis : Lokasi tarikan di ekuator  makin sulit Durasi detachment (makula dapat bertahan 4-8 minggu) Tidak semua pasien akan dioperasi, jika sudah lama, prognosis untuk melihat akan buruk, sementara komplikasi operasi > benefit. Kedua mata RRD  pilih salah satu mata yang masih bagus prognosisnya

Non-Rhegmatogenous Retinal Detachment Eksudatif : inflamasi di khoroid. Jumlah cairan di khoroid > subretinal space > detaching of retina Manajemen : kendalikan inflamasi Traksi : Umumnya pada kasus PDR Fibrosis vitreus  menarik retina  detach Manajemen : lihat lokasi traksi, jika tepat di makula dan visus turun, operasi! Jika di perifer, visus masih baik, tidak opersi,  manajemen underlying case.