PENYAKI T JANTUNG PADA KEHAMILAN Dr. Ripto Tobing-Kupang Bagian Obgyn RS Paru - Batu

PENDAHULUAN Penyakit jantung merupakan salah satu penyebab kesakitan & kematian yg tinggi pd kehamilan/persalinan. Di Indonesia, angka kematian ibu akibat peny. jantung no.4 setelah infeksi, hipertensi ok kehamilan & perdarahan . Beban fisiologis yg berat saat kehamilan & persalinan yg tidak dapat ditoleransi lagi oleh jantung yg paling sering menyebabkan mortalitas ibu dan janin

Jantung adalah organ yg paling berat kerjanya dalam tubuh manusia . Rata-rata 80x/mnt atau ± 115.000x/24 jam . Bahkan dalam istirahatpun organ ini terus bekerja . Selama kehamilan perubahan yg terjadi pd pembuluh darah & jantung menambah berat beban jantung .

Normal Hemodynamic Changes During Pregnancy Hemodinamic Parameter Change During Normal Pregnancy Change During Labor & Delivery Change During Post Partum Blood volume ↑ 40-50% ↑ ↓ Heart rate ↑ 10-15 beats per minute Cardiac output ↑ 30-50% above baseline ↑ additional 50% ↑ initially with ↑ in preload, then ↓ with diuresis Blood pressure ↓ 10 mm Hg Returns to baseline Stroke volume ↑ 1st and 2nd trimester; slight ↓ 3rd trimester ↑ (300-500 cc per contraction) Systemic vascular resistance Copyright 2003 The Cleveland Clinic Foundation

Perubahan-perubahan ini normal selama kehamilan untuk menjamin janin juga cukup mendapat oksigen & nutrisi . Sebaiknya setiap wanita perlu mengetahui kondisi jantungnya sebelum/selama kehamilan karena derajat penyakit jantung dapat meningkatkan risiko mortlitas pada bumil .

Penyakit jantung pada kehamilan memperlihatkan suatu kondisi dimana seorang bumil mengalami komplikasi yg diakibatkan oleh kerusakan fungsi jantungnya . Angka kejadiannya makin meningkat dimana saat ini 1-4 % dari seluruh kehamilan dg 1-2 mengalami mortalitas . Kadang-kadang penyakit jantung diketahui sebelum kehamilan (preexistent) atau akibat dari kehamilannya (induced) .

Gejala-gejala penyakit jantung Sesak nafas, terutama pd malam hari / saat tidak beraktivitas ; Tidak mampu melakukan aktivitas yg normal ; Light-headedness or fainting ; Palpitasi (irregular heartbeat) ; Murmur jantung or click ; Pembesaran jantung ( > pembesaran jantung karena kehamilan ) ; Cyanosis (kebiruan ok kadar oxigen yg rendah di dalam darah ) .

NEW YORK HEART ASSOCIATION (NYHA) HEART FUNCTIONAL CLASSIFICATION aktivitas tidak terganggu (tidak usah membatasi kegiatan fisik). Class II aktivitas fisik terbatas, namun tak ada gejala saat istirahat (bila melakukan aktifitas fisik maka terasa capai, jantung berdebar-debar, sesak nafas atau terjadi angina pektoris). Class III aktivitas ringan sehari-hari terbatas (kalau bekerja sedikit saja merasa capai, sesak nafas dll). Class IV waktu istirahat sudah menimbulkan keluhan (memperlihatkan gejala-gejala dekompensasio walaupun dalam istirahat).

Diagnosis Sering ada kesulitan karena beberapa gejala kehamilan sama dengan gejala-gejala penyakit jantung ; Perlu ada pemeriksaa tambahan untuk melengkapi hasil anamnesa & pemeriksaa fisik dalam menegakan diagnosis penyakit jantung : * Electrocardiogphy (ECG ) ; * Echocardiography ; * Foto thoraks .

Penilaian risiko Setiap wanita yang mengalami (preexisting) penyakit jantung perlu mendapatkan konseling yang meliputi : kontrasepsi ; risiko pada ibu & janin selama kehamilan ; potensial terjadinya maternal morbiditas dan mortalitas jangka panjang . The New York Heart Association, sering menggunakan prediktor luaran dimana wanita dengan NYHA class III dan IV angka mortalitas meningkat sampai 7% & angka morbiditas > 30%

Risiko maternal akibat penyaki jantung selama kehamilan Low Risk (90 %) , NYHA class I & II Intermediate Risk , NYHA class III High Risk , NYHA class IV

Penatalsaknaan Risiko Rendah Biasanya kehamilan masih dapat mentoleransi ; Tidak dihubungkan dengan memperberat risiko penyakit jantung ; Menghindari terjadinya infeksi sebelum & setelah persalinan ; Wanita dengan mitral regurgitasi yang berat & aortic regurgitasi yang berat disarankan dilakukan operasi perbaikan katub jantung sebelum hamil ; Peny. Gagal jantung ok mitral / aortic regurgitation dapat diobati dg digoxin, diuretics & vasodilators spt: hydralazine

Penatalaksanaan Risiko Sedang Antibiotik prophylaxis sebelum persalinan ; Dilakukan koreksi & intervensi atas kelainan jantungnya (Cardioversion or catheterisation) Perlu bantuan terapi oleh seorang cardiologist .

Penatalaksanaan Risiko Tinggi Kondisinya sering berhubungan dengan peningkatan mortalitas ibu & janin ; Tidak disarankan wanita ini hamil ; Jika terjadi kehamilan maka disarankan dilakukan abortus medisinalis ; Pasien ini sebaiknya ditangani bersama dengan seorang cardiologist .

INGAT Saat paling berbahaya : Uk 28 – 32 minggu Kala II Postpartum

Minggu 13 – 32 Kala I Pembesaran uterus Bertambahnya volume cairan 1. Estrogen -> Renin -> Angiotensin II -> Aldosteron -> retensi Na dan air-> cairan ekstravaskuler 2. HCG & Prolaktin -> Eritropoisis Kala I Kontraksi uterus -> peningkatan 20% curah jantung dibanding saat istirahat

Kala II Peningkatan curah jantung menjadi 50% pada setiap kontraksi uterus Darah dipompa lebih kuat dari uteroplasenter bed dan menyebabkan venous return meningkat  tekanan vena sentral meningkat  tekanan darah meningkat. Post partum Pengosongan uteropasenter bed dan hilangnya penekanan vena cava inferior akibat uterus mengecil  Venous return meningkat minimal sampai 4 hari post partum .

Prinsip penanganan Tim ( Obgyn, Jantung, Anak, penunjang lainnya ) KIE pasien & keluarga ; Pembatasan aktifitas ; Diet rendah garam, batasi cairan ; Medikamentosa .

Kelas I – II : - Cukup istirahat (10 jam istirahat malam dan ½ jam setiap kali habis makan ) - MRS 2 minggu sebelum taksiran persalinan Kelas III : - MRS selama kehamilannya

Antepartum Pendekatan multidisiplin Pemeriksaan fetal echocardiografi dilakukan pada usia kehamilan 20-34 minggu khususnya ibu dengan penyakit jantung kongenital; Pemeriksaan kondisi janin dilakukan untuk menilai pertumbuhan janin baik dengan fetal biometry, Doppler velocimetry maupun NST Deteksi dini kelainan yang menyertai misalnya PE, anemia, hipertiroid maupun infeksi Perencanaan kapan terminasi kehamilan dan cara persalinan

Persalinan KIE Pilihan pervaginam Perabdominal ( SC ) berdasarkan Kelas I-II : spontan, VE/FE. Kelas III-IV : VE/FE. Perabdominal ( SC ) berdasarkan indikasi obstetrik spt : CPD, dll indikasi cardiologi spt: Koartasio aorta

Rekomendasi Induksi persalinan elektif atas indikasi ; Profilaksis antibiotik pada kasus tertentu ; Hindari stres fisik dan mental Persalinan dengan posisi miring kiri atau ½ duduk Monitor EKG ; Berikan O2 pada kasus tertentu ; Fasilitas resusitasi yang lengkap ( ICCU, NICU ) Monitoring denyut jantung janin Percepat kala II pada kondisi tertentu Hindari ergometrin pada kala III

Penanganan Persalinan Kala I : Bila perlu pendampingan ahli jantung Edukasi Posisi ½ duduk miring kiri Oksigen 5 lt Buat daftar pengawasan ketat (tanda-tanda vital) Diuretik & digitalis diberikan bila Rr > 28, nadi > 115 Nyeri persalinan : sedasi/analgesik morfin Bila perlu oksitosin drip .

Kala II : Kala III : Sedapat mungkin tidak mengejan ; Akhiri dengan VE atau Forceps dan episotomi . Kala III : Manajemen Kala III aktif ; Uterotonika (kecuali methergin), karena Methergin  kontraksi tonik  Venous return meningkat Pengawasan setelah kala III : Pemasangan torniquet ; Pemberian diuretik ; Harus dimonitor tanda tanda terjadinya gagal jantung .

Pengawasan Nifas Pengawasan di RS minimal sampai 14 hari; Laktasi : Kelas III-IV tidak boleh ; Monitoring ketat terutama balans cairan ; Bila ada ancaman edema paru dapat diberikan diuretik ; Komplikasi yang dapat timbul: anemia, pendarahan, infeksi, tromboemboli & edema paru Pemberian antibiotik adekuat ; Bila disertai anemi tranfusi tidak boleh diberikan 12 jam postpartum,kecuali terjadi pendarahan Bahaya peningkatan volume darah akibat autotranfusi saat kontraksi pada uterus saat kala III. KIE kontrasepsi

Kontrasepsi Untuk wanita penyakit jantung tidak ada kontrasepsi yang benar-benar ideal, karena sering terjadinya komplikasi seperti: trombosis dan infeksi ; Kondom: kurang ideal karena angka kegagalan tinggi ; Pil oral kombinasi: angka keberhasilan tinggi tapi risiko tromboemboli (hindari pada MS, riwayat tromboemboli, atrial fibrilasi, katup jant prostetik dan kardiomiopati ) Kontarespsi bebas estrogen: efektifitas rendah tapi terbukti aman untuk wanita dengan penyakit jantung ; IUD: risiko infeksi, risiko pendarahan pada ibu yang memakai antikoagulan Steril: dianjurkan bila tidak ingin anak lagi

TERIMA KASIH

PENYAKIT KARDIOVASKULER Perubahan selama kehamilan : Hidramia ( hipervolemia ), dimulai uk 10 mg & mencapai puncak saat 32 – 36 mg. Pembesaran uterus mendorong diafragma shg pemb. Darah banyak ke jantung mengalami tekanan, putaran & lekukan shg prekordium bergeser ke kiri dan terjadi bising sistolik di apeks & katup pulmonal. Anemia delusional Inhibisi cairan ekstravaskuler ke pemb. darah pasca persalinan & setelah 12 – 24 jam terjadi diuresis sehingga terjadi hemokonsentrasi

Saat berbahaya : 1. Hipervalemia saat 32 – 36 mgg ; 2. Partus Kala II ; 3. Masa nifas karena anastomosis art. – vena menghilang dan darah intervillus masuk ke sirkulasi besar .