FARMAKOTERAPI SISTEM KARDIOLOGI JULAEHA, M.P.H., Apt FARMAKOTERAPI KARDIOVASKULAR JULAEHA, M.P.H., Apt

POKOK BAHASAN Heart Failure, Ischemic Heart Disease, Acute Coronary Syndromes, Hiperlipidemia

Pendahuluan Sistem kardiovaskular  Sistem transport tubuh yg membawa gas2 pernafasan, nutrisi, berbagai hormon, & zat-zat lain dari & ke jaringan tubuh Terdiri dari : Jantung Pembuluh darah

Anatomi jantung Empat ruangan jantung Atrium  ka dan ki Ventrikel  ka dan ki Antara ruang sisi ka dan ki dipisahkan oleh suatu septum Masing – masing ruang memiliki struktur anatomi dan fungsi yang berbeda Terdapat katup antar masing-2 ruang untuk mempertahankan aliran darah tetap searah

Anatomi Jantung Dilapisi perikardium : Viseralis & Parietalis  diantaranya tdpt cairan pericardium yg bersifat sbg bantalan & pelumas Jantung tdpt dlm suatu kantung fibrosa longgar  memungkinkan jantung bergerak bebas slm kontraksi Jantung tdd 3 lapisan : Epikardium Miokardium Endokardium

GAGAL JANTUNG

Pendahuluan Perfusi jaringan <<<< Gagal jantung Perfusi jaringan <<<< Akibat dari kegagalan pengisian dan atau pengosongan LV Gejala terjadi akibat : Perfusi tak adekuat Bendungan vena Gangguan keseimbangan air dan elektrolit

Epidemiologi (1) Populasi umum  0,3 – 2 % Usia > 65 tahun  3 – 5 % Usia > 75 tahun  8 – 16 % Rawat inap  5% 10% pasien GJ disertai AF  ↑ resiko tromboemboli

Epidemiologi (2) Median survival  ± 5 tahun Annual mortality rate  10% Penyebab kematian : Progressive pump failure Sudden cardiac death Recurrent MCI

Klasifikasi menurut NYHA I  tanpa gejala pd aktivitas fisik biasa (berjalan, naik tangga). II  keterbatasan ringan + sesak dada pada aktivitas sedang (jalan mendaki, naik tangga). III  timbul sesak pd aktivitas ringan (tak mampu jalan di sekitar rumah). IV  timbul sesak saat istirahat.

Etiologi PJK Hipertensi Stenosis aorta Kardiomiopati Gangguan katup jantung Hipertiroidisme Anemia berat

P A T O F I S L G

P A T O F I S L G

P A T O F I S L G

Patofisiologi (1) Dalam keadaan normal CO istirahat  5 liter / menit HR rata-rata  70x/menit Stroke volume  70 ml Kapasitas total LV  130 ml Residual volume  60 ml EF = 70/130  > 50%

Patofisiologi (2) Pada keadaan LVSD  EF < 45%. Gejala klinis muncul ketika EF < 35%. Jika EF < 10%  resiko trombus di LV ↑  perlu antikoagulan. LVSD dapat terjadi akibat : Gangguan kontraksi saat sistolik Gangguan relaksasi saat diastolik Keduanya

Patofisiologi (3) Disfungsi sistolik Terjadi akibat gangguan kontraktilitas LV Ditandai oleh rendahnya EF dan dilatasi jantung Pengisian LV normal memerlukan ekspansi LV secara aktif saat diastolik

Patofisiologi (3) Disfungsi sistolik Terjadi akibat gangguan kontraktilitas LV Ditandai oleh rendahnya EF dan dilatasi jantung Pengisian LV normal memerlukan ekspansi LV secara aktif saat diastolik

Patofisiologi (4) Disfungsi diastolik Mengakibatkan terjadinya gangguan pengisian LV Terjadi akibat gangguan relaksasi saat diastolik dan pe↓ compliance LV saat diastolik Pengisian LV saat diastolik ditentukan oleh venous return

Patofisiologi (5) Preload Tekanan dinding LV saat akhir diastolik  = volume darah yg tersedia untuk dipompakan menuju aorta Gangguan diastolik yg terus menerus dpt menyebabkan Disease progression LV remodelling  perubahan struktural  disfungsi sistolik

Patofisiologi (6) Afterload Sistolik  tekanan dinding LV ditentukan o/ resistensi vaskular sistemik (SPR) SPR ditentukan oleh : Tahanan di katup jantung saat darah dipompa Tahanan pd pembuluh nadi sistemik Afterload meningkat pd keadaan : Hipertensi Penyempitan katup aorta

Patofisiologi (7) Afterload Afterload meningkat Tahanan yg harus dilawan o/ LV saat memompa darah ke aorta meningkat Residual volume ↑ LV overfills Preload ↑ Tekanan pd dinding ventrikel ↑

Patofisiologi (8) Pada jantung normal Pada keadaan GJ Terdapat mekanisme kompensasi berupa peningkatan elastic recoil apabila otot miokardium mengalami stretching Pada keadaan GJ Kemampuan elastic recoil pd sel miokardium yg mengalami stretching berkurang  jantung berdilatasi u/ mengakomodir meningkatnya ventricular load Dilatasi yg terus menerus  elastic recoil semakin berkurang dan menghilang

Patofisiologi (9) Kegagalan jantung u/ mengatasi peningkatan ventricular load Bendungan vena pulmonal Bendungan vena sistemik Peningkatan tekanan pd jantung yg gagal  meningkatkan kebutuhan O2 sel miokard  me↑ resiko iskemi dan aritmia

Patofisiologi (10) Refleks sistem syaraf otonom simpatis Terjadi akibat hipoperfusi jaringan Miokard melepaskan katekolamin Inotropik dan kronotropik + Upaya tubuh u/ me↑ CO Timbul respons takikardi Darah dialihkan dari kulit dan GIT ke daerah yg > vital SPR ↑ Tekanan afterload ↑

Patofisiologi (11) Penurunan perfusi ginjal  sel-sel juxtaglomerular me↑ sekresi renin Angiotensin I & II  vasokontriksi Aldosteron me↑  retensi air dan garam  volume darah me↑  venous return me↑  preload me↑ Pelepasan ADH dari hipofisis posterior ikut me+ volume darah  preload me↑

Patofisiologi (12) Volume darah yg meningkat Myosit jantung mengeluarkan ANP ANP  vasodilator alamiah  berfungsi menolong jantung yg gagal (akan tetapi tidak optimal)

Patofisiologi (13) Gagal jantung sebenarnya merupakan mekanisme kompensasi u/ mempertahankan sirkulasi, namun bersifat counter productive Gagal jantung yg berkepanjangan : Di tingkat sel akan terjadi perub biokimiawi dan histologik Akan terjadi remodelling jantung Memperburuk performance jantung

Manifestasi Klinik (1) Lelah, lesu, lemah Dyspnoe d’effort Orthopnoe Paroxismal nocturnal dyspnoe Pucat Tangan dingin dan berkeringat Confusion Hepatomegali Edema  paru, tungkai, abdomen

Manifestasi klinik (2) Acute cardiac failure Gejala akibat bendungan paru me↑ Mengancam nyawa Sputum merah muda Sesak hebat

Diagnosis Riwayat penyakit Pemeriksaan fisik BJ III dan IV, gallop Ronki basah pada paru-paru ECG Thorax photo Echocardiography AGD, DPL, ureum – creatinine, elektrolit

Tatalaksana Terapi Tujuan Menghilangkan / mengurangi gejala Memperlambat progres penyakit Menurunkan frekuensi rawat inap Menurunkan mortalitas Memperbaiki kualitas hidup

Terapi obat (1) Gangguan faal diastolik Gangguan faal sistolik Diuretik Gangguan faal sistolik ACEI Beta blockers ARB/AIIRA Kombinasi hidralazin dan nitrat Digoksin

Terapi obat (2) Diuretik Menghambat reabsorpsi garam dan air di tubulus ginjal Meningkatkan ekskresi garam dan air Mengurangi bendungan Pilihan …???

Terapi obat (3) ACEI Pilihan 1st u/ semua derajat GJ (LVSD) Menurunkan afterload Menghambat sintesis angiotensin II Menurunkan preload Aldosteron ↓  retensi air dan Na ↓ Memperbaiki CO Perfusi ginjal membaik Edema berkurang

Terapi obat (4) ACEI Harus diberikan dg hati-hati diberikan pd pasien dg gangguan fungsi ginjal Gangguan sistem RAA  gangguan faal ginjal KI pd stenosis arteri renalis bilateral  RAA harus mempertahankan perfusi ginjal KI pd stenosis aorta karena dapat menurunkan filling pressure

Pilihan obat ACEI AIIRA/ARB Jika batuk karena ACEI tdk dpt ditolerir Efek samping batuk kering (10%) Fosinopril ..???? AIIRA/ARB Jika batuk karena ACEI tdk dpt ditolerir 25-50 mg losartan Tetap hanya diberikan jika pasien tdk bisa mentolerir efek samping ACEI

Pilihan obat Beta blockers Bekerja menekan aktivitas neurohormonal simpatis yg berlebihan Meminimalkan perubahan struktur fisiologik otot LV pd GJ Pilihan obat : bisoprolol dan carvedilol

Pilihan obat Digoksin Inotropik positif Menghambat ekstrusi Ca keluar sel Meninghkatkan Na-Ca-channel exchange Kontraktikitas miokard meningkat Ajuvan bersama ACEI dan diuretik  memperbaiki morbiditas Menekan konduksi atrio-ventrikular Menekan aktivitas syaraf simpatis Efek samping…????

Pilihan obat Nitrat / hidralazin Nitrat  efek venodilatasi  ↓ bendungan paru Hidralazin  efek atrialdilatasi  ↓ afterload  sebaiknya kombinasi CO meningkat  mortalitas ↓ Efek thd mortalitas tdk sebaik ACEI Diberikan hanya jika ada KI thd ACEI

Pilihan obat Nitrat Mek  berinteraksi dg ggs sulfhidril di jaringan pembuluh darah  NO dilepaskan  mengaktifkan guaylate cyclase di otot popos pembuluh darah  vasodilatasi Lama kelamaan  kehabisan ggs sulfhidril  tjd toleransi Perlu dosis in-equivalen Perlu ada periode bebas nitrat Pilihan obat : ISDN, ISMO

Pilihan obat Obat – obat inotropik Dopamin Dobutamin

Pilihan obat Dopamin Dosis rendah (0- 2 mcg) Efek dominan pd reseptor dopamin di ginjal Memperbaiki urine output Dosis intermediate (3 – 5 mcg) Dominan di reseptor β1  efek inotropik Dosis tinggi (10 mcg) Efek ke alfa adrenoseptor  takikardi

Pilihan obat Dobutamin Pemakaian jangka panjang dopa/dobu Inotropik positif Vasodilatasi Pemakaian jangka panjang dopa/dobu Toleransi  terutama jika ada iskemia Resiko aritmia