GANGGUAN THYROID DAN PARATHYROID Tri Murti Andayani Bagian Farmakologi & Farmasi Klinik Fakultas farmasi UGM

KASUS Ny. DM, umur 38 tahun, berat 43,5 kg datang ke rumah sakit karena nyeri epigastric yg menyebar ke dada, sering terjadi pada malam hari. Nyeri semakin berat jika makan makanan yang pedas dan caffeine. Ny DM melaporkan berat badannya turun 22,7 kg pada tahun terakhir ini, meskipun selera makannya baik. Pada bulan-bulan terakhir merasakan kesulitan untuk menelan makanan padat dan adiknya melaporkan Ny DM sering gelisah dibandingkan biasanya.  Riwayat kesehatan Menopause 10 tahun yang lalu  Riwayat Pengobatan Tidak mendapatkan pengobatan

Vital Sign Kulit HEENT Neck/LN CV Tekanan darah : 120/80; P : 120-160 tdk teratur; RR: 18, Suhu : 37,7 oC  Kulit hiperpigmentasi, hangat dan lembab  HEENT (+) lid lag, proptosis ringan, retraksi kelopak mata ringan  Neck/LN pembesaran thyroid simetris CV irama tdk teratur, takikardi tanpa murmur

Data Laboratorium Na : 140 mEq/L, Ca : 8,5 mg/dL, K: 4,0 mEq/L, Mg : 1,5 mEq/L, Cl : 106 mEq/L , Phospat : 4,3 mg/dL, CO2 : 25 mEq/L Total T4 : 24,3 µg/dL, TSH < 0,018 mIU/ml, Uptake resin T3 49%, T3 total : 720 ng/dL, Index tyroxine bebas : 41,3  Diagnosa Goiter karena hyperthyroid, atrial fibrillasi awal. Penyebabnya Grave’s disease

ANATOMI THYROID

Fisiologi PEMBENTUKAN DAN SEKRESI HORMON THYROID

THYROID HORMON PRODUCTION

T3 dan T4 T3 dan T4 terikat oleh : Thyroid-binding globulin Thyroid-binding prealbumin Albumin 99.96% T4 dan 99,5% T3 terikat protein T4 disekresi oleh kelenjar thyroid, T3 hanya sekitar 20%. Mayoritas T3 dibentuk dr pemecahan dr T4 yg dikatalisis enzim 5’-monodeiodinase di jaringan perifer T3 – 5 kali lebih aktif dibandingkan T4

REGULASI SEKRESI HORMON THYROID

MEKANISME AKSI HORMON THYROID

Efek Hormon Thyroid

Etiologi Overproduksi hormon thyroid autoantibodi reseptor TSH menstimulasi sel folikuler thyroi utk memproduksi T3 & T4 berlebihan (Grave’s Disease) pemberian iodine organik pd pasien dgn goiter multinoduler adenoma folikuler yg besar (diameter > 3cm) overproduksi TSH (pd adenoma hipofisis atau hipothalamus) overproduksi TSH karena resistensi hipofisis terhadap efek supresif T4 dan T3 tumor sel germ (choriocarcinoma & hydatiform mole) dg sekresi hCG berlebihan penggunaan hormon thyroid eksogen berlebihan

Gejala dan tanda

Hasil test fungsi tiroid pd keadaan thyroid yang berbeda T4 total T4 bebas T3 total uptake resin index tyroxin TSH (µg/dL) (ng/dL) (ng/dL) T3 bebas (mlU/L) Normal 4,5-12,5 0,8-1,5 80-220 22%-34% 1,0-4,3 U 0,25-6,7 Hipertiroid Hypotiroid Peningkatan TBG normal normal normal TBG : thyroid-binding globulin TSH : thyroid-stimulating hormon

Tirotoksikosis dg peningkatan RAIU TSH-induced hyperthyroidism Hipermetabolisme perifer Pembesaran kelenjar thyroid difus Peningkatan kadar hormon thyroid bebas Peningkatan kadar TSH serum TSH-secreting pituitary adenomas Tdk responsif terhadap kontrol umpan balik Sekresi prolaktin dan growth-hormone – amenorrhea/galactorhea atau acromegaly Transphenoidal pituitary surgery Pituitary resistance to thyroid hormone Terapi – Agen yg menekan sekresi TSH

Thyroid stimulators other than TSH Graves’ Disease Trophoblastic disease Peningkatan kadar hCG menstimulasi kelenjar thyroid Thyroid Autonomy Toxic Adenoma Prevalensi 2-9% Hot nodule Multinoduler Goiters

Grave’s Disease

Tirotoksikosis dg penekanan RAIU Inflammatory Thyroid disease Ectopic thyroid tissue Struma ovarii – pembedahan dan terapi radioiodine Pemberian hormon thyroid eksogen

Terapi

Pembedahan Pembesaran kelenjar thyroid (> 80g) Opthalmopathy berat Tidak efektif dengan terapi oral Multinoduler goiter Sebelum dilakukan pembedahan Diberikan PTU/Methimazole sampai euthyroid (4-8 mgg) + Iodida (500 mg/day) selama 10-14 hari Levothyroxin sesudah pembedahan Propranolol – beberapa minggu sebelum dan 7-10 hari sesudah

ATDs Nama generik dosis keterangan Iodida (KI, lrt Lugol) Dosis 8 mg/tetes 5-10 tts/3xsehari 10-14 hari menghambat pelepasan hormon thyroid persiapan operasi thyroid tidak digunakan utk terapi jangka panjang Methimazole 10-30 mg/hari Maks 120 mg/hari menghambat sintesis T3 & T4 menurunkan konsentrasi TSH-R-Ab meningkatkan aktv. Sel T supressor PTU 100 mg, 3xsehari Maks 1200 mg/hari idem dengan methimazole menghambat konversi T4 mjd T3 di perifer

Monitoring Terapi Evaluasi keadaan euthyroid setiap bulan Evaluasi gejala : Thyrotoxicosis (takikardi, penurunan berat badan, intoleransi panas) Hypothyroid (bradikardi, penambahan berat badan, lethargi) Kontrol gejala dg beta-blocker

HYPOTHYROID

Gejala dan Tanda

Tanda Hypothyroid konsentrasi T3 dan T4 serum rendah Tiroksin bebas selalu rendah THS meningkat (kecuali pd peny. Hipofisis & hipotalamus)

Hypothyroid TATALAKSANA TERAPI

Kasus Ny HR, 56 tahun dg nilai Ca serum 2,92 mmol/L (normal 2,19-2,37 mmol/L) dan peningkatan PTH. Ny HR sedang menjalani terapi HRT untuk mengatasi masalah kesehatan terkait dgn menopause, pd umur 51 tahun

Gangguan Parathyroid ANATOMI

FISIOLOGI

Hormon Parathyroid Diproduksi oleh Parathyroid Chief cells Disekresi sebagai respon terhadap rendahnya kadar Ca++ Menstimulasi konversi 25-(OH)D3 menjadi 1,25- (OH)2D di ginjal shg meningkatkan absorbsi Ca++ intestinal Secara langsung menstimulasi absorbsi Ca++ ginjal and ekskresi fosfat Menstimulasi resorpsi osteoclastic di tulang

Aktivitas Biologi PTH Tulang Ginjal Usus PTH menstimulasi osteoblast utk meningkatkan aktivitas & pertumbuhan tulang PTH menstimulasi pelepasan kalsium & fosfat ke dalam darah Ginjal PTH meningkatkan reabsorbsi kalsium & menurunkan reabsorbsi fosfat Efeknya adalah peningkatan kalsium dan penurunan fosfat dlm plasma Usus Meningkatkan reabsorbsi kalsium melalui vit D

Vit D Vitamin D3 diperoleh dari diet atau dibuat di kulit Dikonversi menjadi bentuk aktif (1,25-OH-D3) oleh reaksi enzymatik di hepar dan ginjal (distimulasi oleh PTH) Vitamin D3 menstimulasi uptake kalsium usus, meningkatkan resorpsi kalsium tulang & meningkatkan uptake fosfat di ginjal

Calcitonin Calcitonin merupakan hormon peptide yg disekresi oleh parafollicular (sel C) pd kelenjar thyroid Disintesa sebagai preprohormone & dilepaskan sbg respon tingginya kadar kalsium plasma Calcitonin beraksi pada osteoclast tulang utk menurunkan resorpsi tulang.  Efek : menurunkan kadar kalsium & fosfat

Hyperparathyroid Sindrom klinik yg menyebabkan tanda & gejala akibat ↑ PTH, PTH menyebabkan resorpsi tulang dan hyperkalsemia 3 type dari hyperparathyroidism - Primer - Sekunder - Tertier

Penyebab Hyperparathyroid 95% - tidak diketahui penyebabnya 5% - genetik Pada beberapa kasus krn Hyperplasia Adenoma

Hyperparathyroid Sekunder

Hiperparatiroid sekunder Penurunan GFR menyebabkan pengurangan ekskresi fosfat shg menyebabkan retensi fosfat. Retensi fosfat akan menyebabkan : stimulasi sintesis PTH dari kelenjar parathyroid. Produksi & sekresi PTH berlebihan dg menurunkan kalsium & menekan produksi calcitriol Kadar calcitriol yg rendah menyebabkan hyperparathyroid (mempunyai efek transkripsi PTH) Penurunan kadar calcitriol menyebabkan gangguan absorbsi kalsium di GI, sehingga meningkatkan sekresi & sintesis PTH

Hiperparatiroid tersier Hiperparathyroid tersier terjadi karena hiperparathyroid sekunder yang lama shg menstimulasi adenoma. Diagnosis hyperparathyroid tersier adalah hiperkalsemia yg berat dan/atau osteomalacia yang tdk dapat dikontrol (meskipun dg terapi vit D). Indikasi pembedahan - produksi calcium- phosphate > 70 - penyakit tulang & nyeri yg berat - pruritus yg berat - kalsifikasi jaringan  

Gejala Moans (gastrointestinal conditions) Mual dan muntah Decreased appetite Nyeri abdomen, PUD Stones (kidney-related conditions) Batu ginjal, nyeri pangguk, urinasi meningkat Groans (psychological conditions) Confusion, dementia, Memory loss, depresi Bones (bone pain and bone-related conditions) Nyeri tulang, fraktur

Tatalaksana Hiperparathyroid Medical Treatment Estrogen Bisphosphonates (Pamidronate) Calcitonin (for severe cases) Saline diuresis Glucocorticoids (for malignant/granulomatous diseases) Avoid thiazide diuretics Surgical Treatment Single vs. Double adenoma – simple excision Multiple Gland hyperplasia – total parathyroid with autotransplant vs. 3½ gland excision

Terapi hiperkalsemia mekanisme terapi Meningkatkan ekskresi kalsium Normal saline + loop diuretika Menurunkan resorpsi tulang Biphosphonat, calcitonin, gallium, plicamycin Menurunkan absorbsi GI Glucocorticoid (pasien dgn vit D berlebihan, lymphoma) Chelation EDTA iv atau phosphate Dialisis

Terapi Biphosphonat Alendronat, risedronat, ibandronat Menyerupai phyrophospat endogen dg mengikat hydroxyapatite di tulang → menurunkan resorpsi dg menghambat ikatan osteoclast pada permukaan tulang Penggunaan Rehidrasi & biphosphonat parenteral Pamidronat 60 mg dlm 250 ml normal saline selama 30 menit

Indikasi pembedahan Kadar kalsium serum 1 mg/dl atau lebih di atas batas normal tinggi Hypercalciuria Creatine clearance 30% atau kurang dari nilai normal Osteoporosis umur < 50 tahun

Hipoparatiroid Etiology a.Surgical hypoparathyroidism Penyebab tersering adalah pembedahan di leher (mis.thyroidectomy) b.Idiopathic hypoparathyroidism Onset pd umur 2-10 th Lebih sering terjadi pd wanita Adanya antibodi parathyroid   c.Autoimmune hypoparathyroidism Disebabkan krn insufisiensi adrenal primer, mucocutaneous candidiasis Onset pd umur 5-9 tahun  d.Familial hypoparathyroidism Mutasi pada gen PTH shg menyebabkan gangguan PTH  

Gejala & tanda hypocalcemia Mati rasa & kesemutan pd ekstremitas & sekitar mulut Spasme otot (tetani) Epilepsi Iritabilitas Cataracts (hypocalcemia jangka panjang)

Terapi Hypoparatiroid Terapi utama adalah pemberian garam kalsium dan vit D hypocalcemia akut berat dg tetani Ca gluconas iv 10% (10 ml), selanjutnya 10% (20ml) + cairan iv 500 ml selama 6 jam Hypocalcemia kronik Vit D untuk meningkatkan absorbsi Ca Suplemen kalsium

Sediaan vit D nama sediaan Ergocalciferol (calciferol, vit D2) Calciferol inj 7,5 mg (300.000 U/ml) Calciferol tablet 250 μg (10.000U) & 1,25 mg (50.000U) Calcium & ergocalciferol tablet (2,4mmol Ca+400 U ergocalciferol) Colecalciferol (vit D3) Calcium 500-600 mg & colecalciferol 200-440 U Alfacalcidol Alfacalcidol kapsul 250 ng, 500ng & 1μg Alfacalcidol inj 2 μg/ml Calcitriol Calcitriol kapsul 250 ng & 500 ng Calcitriol inj 1 μg/ml Dihydrotachysterol Dihydrotachysterol oral solution 250 mg/ml