PRINSIP TERAPI NUTRISI DI KLINIK JOHANA TITUS DEPARTEMEN ILMU GIZI FKUI

Rujukan Alpers DH, Stenson WF, Taylor BE, dan Bier DM (2008) Manual of Nutritional Therapeutics 15th ed Buchman (2004) Practical Nutritional support techniques Mahan LK & Escott-Stump (2008) Krause’s Food&Nutrition Therapy 12th ed. Schlenker ED dan Long S (2007) Williams’ Essentials of Nutrition & Diet Therapy 9th ed. The 11th PENSA, Korea (2006) 12/10/2017

“A problem of physician awareness” Latar Belakang Lebih dari 50 % ps sudah malnutrisi pada saat masuk RS Sekitar 75 % dari ps tsb mengalami penurunan BB berlanjut, lebih dari10 % ps tsb berkembang menjadi malnutrisi berat. Hanya 12.5% ps yang teridentifikasi malnutrisi “A problem of physician awareness” 12/10/2017

Deteksi dini, Penatalaksanaan nutrisi baik dan benar Malnutrisi RS Masalah serious bagi pasien ↓ immunitas ↑ morbiditas  ↑ LOS  Biaya >> Solusi : Deteksi dini, Penatalaksanaan nutrisi baik dan benar 12/10/2017

12/10/2017 5

Prinsip Memberi dukungan nutrisi yang adekuat kepada pasien yang berisiko malnutrisi  Perawatan individu secara paripurna Masalah malnutrisi pasien-pasien dapat diatasi & menunjang optimasi kesembuhan 12/10/2017

Penatalaksanaan nutrisi Bagian dari pengobatan secara holistik Risiko Nutr. Identifikasi Dukungan/th. nutr Perubahan Monitor Evaluasi 12/10/2017

Penatalaksanaan Dukungan Nutrisi Pemeriksaan klinis /Antropometri /Laboratorium / Pendukung lain  Diagnosis / status Gizi, status metabolisme, Fs Sal Cerna, dll Kebutuhan energi & Zat Gizi Komposisi Zat Gizi Cara pemberian – Oral / Enteral/ Parenteral Bentuk/ jenis makanan/ formula & suplemen Pemantauan & evaluasi D/ kehilangan BB > 5 %/ 1 bulan; > 7,5%/3 bulan & > 10%/6 bulan Muscle fs / SGA 12/10/2017

Dukungan nutrisi harus didasarkan pada hasil kajian STATUS GIZI PASIEN STATUS METABOLISME FUNGSI SALURAN CERNA dll MENENTUKAN KEBUTUHAN ENERGI-ZAT GIZI CARA PEMBERIAN 12/10/2017

Kebutuhan Kalori dan Zat Gizi lainnya Terdapat hubungan mendasar antara BB, jumlah kalori, protein dan zat-zat gizi tertentu. Bila kalori diet    kebutuhan P, untuk metabolisme glukosa. Status katabolisme protein    kebutuhan energi-protein Zat-zat gizi tersebut harus di terapkan secara teliti sehingga kebutuhannya dapat terpenuhi. 12/10/2017

“Estimasi” kebutuhan Zat Gizi & Energi Umur Jenis kelamin Berat badan & tinggi badan Status Metabolisme Jenis penyakit/ fungsi Organ 12/10/2017

Faktor lain yang perlu diperhatikan Kebiasaan makan seseorang/ Bangsa Bervariasi Tidak bertentangan dengan agama/ kepercayaan Sosial ekonomi Cara menyajikan ~ Jenis & keadaan penyakit. 12/10/2017

Energi Kebutuhan basal Aktivitas Stres SDA Intermediate metabolit Keluaran energi Sumber energi Tumbuh- tumbuhan Hewan Metab. Endogen / cadangan E. Karbohidrat Lemak Protein Alkohol Kebutuhan basal Aktivitas Stres SDA 12/10/2017

Kebutuhan Energy Basal (BEE) Komponen Keluaran Energi terbesar Kebutuhan kalori dalam keadaan basal. Energi untuk kerja organ vital (basal) * jantung * paru * sintesis protein & asam nukleat * pembentukan urin * regulasi ion sel 12/10/2017

Pengukuran BEE atau Pengukuran Resting Energy Expenditure (REE) kalorimetri indirek Estimasi  rumus doubly labeled water dll 12/10/2017

Indirect Calorimetry 12/10/2017

Estimasi REE dengan rumus Harris Benedict REE (Kkal/hari) laki-laki 66 + 13,7 X BB + 5 X TB – 6,8 U REE (Kkal/hari) perempuan 655 + 9,6 X BB + 1,7 X TB – 4,7 U BB = berat badan aktual (kg) TB = tinggi badan (cm) U = umur (tahun) Over estimasi 6-15% 12/10/2017

Activity Energi Expenditure(AEE) : Energi yang dikeluarkan untuk aktivitas tertentu dalam ukuran waktu Rawat inap 10% Rawat jalan 20% 12/10/2017

Faktor stres Stres ringan = 1,2 Stres sedang = 1,3 Stres berat = 1,5 Kanker = 1,6 Luka bakar = 2 - 2,5 12/10/2017

SDA (Specific dinamic action) Energi yang dibutuhkan untuk asimilasi nutrien Makanan oral (komposisi makanan) :  10% Enteral  5 % 12/10/2017

Total Energy Expenditure (TEE) : (REE + AEE + SF) + SDA REE + AEE + SF Rule of Thumb 12/10/2017

Normal/underweight BBA TEE Menilai TEE pasien Rule of Thumb 25 - 30 Kkal/kg Normal/underweight BBA Obesitas BBI 12/10/2017

Kebutuhan N dan Energi Non-N (berat badan aktual) Status metabolisme Nitrogen NonNitrogen (mg/kgBB) (Kkal/g N) Normal 150 200 Katabolik (post operasi) 200 175 Katabolik berat (luka bakar, 300 150 Trauma berat) 1 gr N = 6,26 gr protein 12/10/2017

Syarat pemberian terapi nutrisi Mengandung Zat Gizi (Komposisi Zat Gizi) dalam jenis dan jumlah yang sesuai dengan kebutuhan tubuh dan keadaan Penyakitnya 12/10/2017

Kebutuhan Elektrolit rata-rata pada sebagian besar pasien dewasa Na : 80-120 mmol/24 jam K : 60-80 mmol/24 jam Mg : 4-8 mmol/24 jam Ca : 5 mmol/24 jam P : minimum 15 mmol/24 jam 12/10/2017

Cara pemberian Oral Enteral Parenteral 12/10/2017

CARA PEMBERIAN NUTRISI ENTERAL ATAU PARENTERAL ? Status Gizi pasien Adekuat Tidak Adekuat PERTAHANKAN Tunjangan nutrisi aktif diperlukan Tidak Ya ORAL Fungsi Gastrointestinal baik Tidak Ya NUTRISI PARENTERAL NUTRISI ENTERAL 12/10/2017

Nutrisi Oral Fungsi GIT baik Selera makan baik Bentuk makanan : - Makanan cair - Makanan lunak - Makanan biasa 12/10/2017

Nutrisi Enteral (NE) Fungsi GIT baik, sebagian/ seluruhnya Tidak mampu mengkonsumsi makanan secara oral Bentuk makanan – cair/ formula-formula khusus melalui pipa , umumnya hidung  Gaster (nasogastrik); Jejunum (nasojejunal); Percutaneous Endo Gastrotomy (PEG); Percutaneous Endo Jejunostomy (PEJ) Kontra indikasi = indikasi PN 12/10/2017

Nutrisi Parenteral (NP) Bila Nutrisi oral/ enteral:Kontra Indikasi. Pada kasus-kasus tertentu nutrisi Parenteral dapat dikombinasi dengan Nutrisi Enteral Nutrisi langsung ke pembuluh darah ( Vena ) NP  Perifer  Sentral - V. Femoralis - V. Jugularis - V. Subclavia Indikasi : intractable vomiting, severe diare; ileus; small bowel/colon obstruktion; bowel rest; preoperative Kontra indikasi hemodynamically unstable; severe pilmonary edema fluid overload; anuria; meatbolic or electrolytb disturbances 12/10/2017

Metode enteral dan parenteral umumnya bersifat komplementer. Pada prakteknya, kedua cara tersebut dapat dijalankan secara bersamaan, misalnya, pada pergantian dari nutrisi parenteral ke nutrisi enteral, untuk beberapa waktu tergantung pada kebutuhan dan reaksi pasien. 12/10/2017

Hal yang perlu diperhatikan pada NE & NP : Keseimbangan cairan Jumlah kebutuhan energi, protein, karbohidrat, lemak, elektrolit, “trace elements” dan vitamin Pemantauan yang ketat terhadap keadaan pasien baik secara klinis maupun biokimia. 12/10/2017

Penatalaksanaan Nutris Enteral Cara ini diperuntukan bagi pasien yang GIT nya masih berfungsi akan tetapi tidak bisa secara Oral Nutrisi Enteral dapat diberikan secara bolus atau drip (intermittent atau continuous) yang tetesannya diatur oleh pompa 12/10/2017

Komplikasi Komplikasi yang pernah dilaporkan, antara lain : Muntah atau regurgitasi Aspirasi Trauma hidung Rhinitis Sinusitis Esofagitis Diare 12/10/2017

Penatalaksanaan Nutrisi Parenteral Nutrisi perenteral (NP) adalah suatu cara pemberian zat-zat gizi secara lengkap melalui pembuluh vena untuk mencapai keadaan gizi yang adekuat, apabila dengan nutrisi enteral atau oral keadaan adekuat tidak bisa dicapai atau kontra indikasi pemberian nutrisi melalui sal cerna. NP diperlukan pemantauan yang ketat karena mempunyai risiko komplikasi >, seperti komplikasi infeksi, sepsis dan gangguan keseimbangan metabolik. 12/10/2017

Empat prinsip dasar agar NP dapat berhasil Pemasangan kateter vena harus dilakukan secara aseptik Perawatan kateter secara teratur Penyiapan dan pemberian cairan dan aditifnya dilakukan secara teliti dan tepat. Monitoring pasien secara ketat 12/10/2017

Indikasi melalui vena sentral atau parifer Pemberian melalui vena sentral dimungkinkan apabila : Diperkirakan NP akan berlangsung lama (lebih dari 2 minggu) Pencapaian vena sentral dapat mudah dilakukan Bahaya kontaminasi/infeksi  kecil Perawatan kateter minimal 1 kali/hari dan kultur tempat insersi kateter minimal 1 kali/minggu. Pemberian melalui vena sentral (aliran darah cepat) memungkinkan pengenceran yang cepat pula dari cairan yang hipertonik. 12/10/2017

12/10/2017

12/10/2017

Pemberian melalui vena perifer dilakukan : Bila NP hanya diperlukan dalam jangka waktu yang pendek. Bila melalui V. sentral merupakan kontraindikasi Pada pasien-pasien dengan gangguan metabolisme nutrien spt intoleransi glukosa Sepsis Dengan cara ini sebaiknya kateter dipindahkan setiap 24 sampai 48 jam untuk mencegah flebitis dan memungkinkan vena digunakan kembali. 12/10/2017

Cairan Parenteral yang biasa diberikan melalui vena perifer : Non Protein Kalori :  Cairan karbohidrat 5-10 % tergantung dari jumlah kalori dan air yang diperlukan. Bila terlihat adanya hiperglikemia, perlu dipertimbangkan pemberian insulin.  Emulsi lemak. konsentrasi 10-20%. Pemberian perlu dipertimbangkan bila NP > 2 minggu.Emulsi ini bersifat isotonik, mengandung asam lemak esensial, tinggi kalori. 12/10/2017

12/10/2017

 Preparat yang menyediakan “trace elements” dan elektrolit Larutan Asam Amino * Larutan Asam Amino yang mengandung karbohidrat, elektrolit dan vitamin. Additives Pasien yang mendapat NP perlu suplai vitamin dan mineral untuk mempertahankan dan memperbaiki komposisi tubuh yang normal, yaitu :  Preparat yang menyediakan “trace elements” dan elektrolit  Preparat yang menyediakan vitamin yang larut dalam air  Preparat yang menyediakan vitamin dalam lemak  Preparat yang menyediakan fosfat 12/10/2017

Komplikasi NP Komplikasi tehnik Komplikasi septik Komplikasi metabolik 12/10/2017

Komplikasi Tehnik Emboli udara mungkin terjadi waktu insersi kateter ke pembuluh vena atau waktu “line” dibuka untuk mengganti “tube”; pneumotoraks, atau hidrotoraks pada NP sentral, dan lain-lain. 12/10/2017

Komplikasi Septik : Pasien yang diberi nutrisi NP khususnya yang melalui vena sentral mempunyai resiko terhadap infeksi Hal ini disebabkan oleh : a. Status Gizinya b. Proses-proses penyakitnya c. Pengobatan yang sering menggunakan antibiotik dan immuno suppresive d. Selain untuk NPT (nutrisi parenteral total), kateter juga digunakan untuk pengambilan darah transfusi atau pemberian obat-obatan 12/10/2017

Komplikasi Metabolik : Dapat dihindari dengan pemantauan yang ketat parameter laboratorium dan observasi klinik. Komplikasi yang biasanya terjadi berhubungan dengan metabolisme glukosa. Bila terdapat hiperglikemia dan glukosuria, kecepatan pemberian cairan hipertonik glukosa diperlambat atau diberi insulin eksogen. 12/10/2017

Hal yang penting diperhatikan pada NP Pemasangan vena sentral harus memenuhi prosedur operatif dan perawatan kateter secara teratur. Secara umum dikatakan “ additives” (vitamin & mineral) tidak dicampurkan ke dalam emulsi lemak atau cairan asam amino karena resiko presipitasi; hanya vitamin yang larut dalam lemak yang dapat ditambahkan ke dalam emulsi lemak Pemeriksaan darah lengkap, gula darah, elektrolit, magnesium,fosfat, “prothrombine time” dan keseimbangan cairan serta berat badan. Fungsi ginjal dan hati harus diperiksa sebelum pemberian NP 12/10/2017

Hal yang perlu diperhatikan pada NP 24 jam pertama hanya diberi ½ kebutuhan total kalori dan zat-zat gizi per hari. Bila pasien mentolerir hal ini, maka dosis penuh dapat diberikan Cairan nutrien tidak boleh digantung > 24 jam untuk mencegah resiko kolonisasi mikro organisma. Pengalihan nutrisi perenteral ke nutrisi enteral/oral harus dilakukan secara bertahap. 12/10/2017

NP : Hal-hal yang harus di perhatikan I. Larutan karbohidrat Formula Faktor Triofusin 500 1600 Triparen I Cara pemberian V. Perifer V. Sentral Dosis maksimum 50ml/kgBB/jam 15ml/kgBB/jam - Kecepatan maksimum 4ml/kgBB/jam 1,25ml/kgBB/jam Per-Volume 1000ml Osmolaritas 700 2500 Kalori 933 Karbohidrat 12% (123g) 40% (410g) 233 (g) *Fruktosa 60 (2) 200 (2) 67 (2) *Glukosa 33 (1) 110 (1) 133 (4) *lain-lain {Xylitol} 30 (1) 100 (1) 12/10/2017

Preparat yang mengandung ion karbonat atau ion fosfat  presipitasi Larutan KH umumnya dapat dikombinasi dengan larutan As. Amino, sebagai berikut : 200 ml Larutan KH + 100 ml Larutan AA 10-12% Penghentian tiba-tiba larutan KH dosis tinggi dapat menimbulkan hipoglikemia  harus bertahap Preparat yang mengandung ion karbonat atau ion fosfat  presipitasi Tidak boleh dikombinasi dengan larutan lemak Vol. Urin dijaga minimal 500ml/hari Perhatikan kandungan elektrolit/mineral/”trace element” 12/10/2017

II. Larutan As. Amino Formula Faktor Amino Fusin L – 600 Intra Fusin 10% Amiparen Cara pemberian - V.Sentral/Perifer Dosis anjuran 15-60ml/kg/hari 10-20ml/kg/hari 400-800/200-400 Kecepatan rata2 3ml/kg/jam 3-2 ml/kg/jam 100 ml/jam Per-Volume 1000ml Kalori 600 400 *Sorbitol 50 *Xylitol N- total 7,6 15,2 A.A. total 100 Osmolaritas 1100 810 ? 12/10/2017

Perhatian : Pasien dengan resiko koma hepatikum Pasien dengan gagal ginjal berat atau resiko hipernatremia Pasien dengan abnormalitas As. Amino Fischer’s Ratio Penggunaan pada lansia & anak-anak Dianjurkan tetesan lambat Larutan yang mengandung As. Asetat tinggi  hati-hati pemberian bersama-sama elektrolit Bila pada suhu dingin timbul kristal  hangatkan 50oc-60oc ! Asidosis pada dosis  / tetesan cepat 12/10/2017

JUMLAH ENERGI DAN NUTRIEN PORSI STANDAR Jenis Diit Bentuk Energi (kal) KarboH. (g) Protein (g) Lemak (g) TKTP I nasi 2590 398 103 73 TKTP II 3020 416 125 Hati I cair 1025 247 7 1 Hati II lunak 1475 278 27 30 Hati III nasi tim 2013 349 54 46 DD 1900 1900 300 70 50 R P 30 g 1713 239 31 DJ II bubur 1325 215 44 35 DJ III RG I : RG II: RG III: 0 g garam 1 g garam 2 g garam 1756 (200-400mg Na) (600-800mg Na) (1000-1200mg Na) 290 64 41 12/10/2017

Terima kasih 12/10/2017