Curriculum Vitae Dr. dr. Erwin Arief, SpP, SpPD-KP Tempat/Tanggal lahir: Makassar, 19 Nopember 1971 Edukasi Dokter – FK UH Makassar 1998 Spesialis Penyakit Paru – FK UNAIR Surabaya 2008 Spesialis Penyakit Dalam – FK UH Makassar 2009 Konsultan Pulmonologi 2010 Staf Divisi Pulmonologi - Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UH

Timing in Giving Antibiotic for URTI Patients in Daily Practice Erwin Arief NATIONAL CONGRESS OF INDONESIAN RESPIROLOGY SOCIETY (PERPARI) BANDUNG INTEGRATED RESPIRATORY CARE (BIRC IV) 2016

Infeksi Saluran Pernapasan Atas PENDAHULUAN Penyakit infeksi merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang penting, khususnya di negara berkembang Infeksi Saluran Pernapasan Atas Umum terjadi pada masyarakat Menyebabkan gangguan aktivitas pada hari kerja/ sekolah Sebagian besar disebabkan oleh virus, tetapi persentase tertinggi diterapi dengan antibiotik

PENDAHULUAN 40-62% penggunaan antibiotik dalam praktik klinik tidak tepat dan tidak didasarkan pada indikasi Intensitas penggunaan antibiotik yang relatif tinggi menyebabkan : Permasalahan global bagi kesehatan terutama resistensi bakteri terhadap antibiotik Berdampak pada morbiditas dan mortalitas Berdampak pada cost dan sosial-ekonomi Mossad SB. The Cleveland Clin Found; 2011 [cited 2012 1/82012].

INFEKSI SALURAN PERNAPASAN ATAS Masuknya kuman atau mikroorganisme ke dalam tubuh manusia dan berkembang biak, sehingga menimbulkan gejala penyakit SALURAN PERNAPASAN Organ mulai dari hidung hingga alveoli beserta organ adneksanya seperti sinus-sinus, rongga telinga tengah dan pleura

PEMBAGIAN ANATOMIS SALURAN PERNAPASAN Upper Respiratory Tract Lower Respiratory Tract

Etiologi Infeksi Saluran Pernapasan Atas Lebih dari 300 jenis bakteri dan virus Bakteri : Genus Streptococcus, Staphylococcus, Pneumococcus, Haemophilus, Bordetella, Corynebacterium, Rickettsia Virus : Rhinovirus, Parainfluenza virus, RSV, Coxsackie virus, Influenza virus, Adenovirus, Coronavirus, Bocavirus

Etiologi http://www.kcom.edu/faculty/chamberlain/website/lectures/intraurt.htm

Penyebab overuse antibiotik: Faktor pasien Green nasal discharge Perlu kembali bekerja Faktor dokter Patient expects antibiotic Diagnostic uncertainty Time pressure Antibiotic Prescription Barden L.S. Clin Pediatr 1998;37:665

PRINSIP PENGGUNAAN ANTIBIOTIK Faktor-Faktor yang Harus Dipertimbangkan pada Penggunaan Antibiotik 1 2 3 4 Resistensi mikroorganisme terhadap antibiotik Faktor farmakokinetik dan farmakodinamik Faktor interaksi dan efek samping obat Faktor biaya

1 RESISTENSI MIKROORGANISME TERHADAP ANTIBIOTIK Kemampuan bakteri untuk menetralisir dan melemahkan daya kerja antibiotik Terjadi melalui beberapa cara : Merusak antibiotik dengan enzim yang diproduksi Mengubah reseptor target antibiotik Mengubah fisiko-kimiawi target antibiotik pada sel bakteri Mengubah sifat dinding sel bakteri Mekanisme transport aktif

1 RESISTENSI MIKROORGANISME TERHADAP ANTIBIOTIK Minimum Inhibitory Concentration (MIC) Kadar terendah antibiotik (μg/mL) yang mampu menghambat tumbuh dan berkembangnya bakteri Peningkatan nilai MIC  tahap awal menuju resisten Resistensi terhadap golongan beta-laktam  Perubahan atau mutasi gen penyandi protein (Penicillin Binding Protein)

2 FAKTOR FARMAKOKINETIK DAN FARMAKODINAMIK Aktivitas mikrobiologi  Antibiotik harus terikat pada tempat ikatan spesifiknya (ribosom atau PBP) Kadar antibiotik pada tempat infeksi harus cukup tinggi Antibiotik harus tetap berada pada tempat ikatannya dalam jangka waktu yang cukup untuk mencapai efek yang adekuat Minimum inhibitory concentration (MIC)  Jumlah minimal obat yang diperlukan untuk menghambat pertumbuhan bakteri

2 FAKTOR FARMAKOKINETIK DAN FARMAKODINAMIK Sifat farmakokinetik antibiotik : Time dependent killing Lamanya antibiotik dalam darah dengan kadar di atas MIC  minimal selama 50% interval dosis Penisilin, sefalosporin, dan macrolide Concentration dependent killing Semakin tinggi kadar antibiotik di atas MIC  semakin tinggi daya bunuhnya terhadap bakteri Rasio kadar/MIC = 10  regimen dosis yang dipilih harus memiliki kadar dalam serum/ jaringan 10x lebih tinggi dari MIC

3 FAKTOR INTERAKSI DAN EFEK SAMPING OBAT Efek dari interaksi yang dapat terjadi cukup beragam mulai dari yang ringan (penurunan/penundaan absorpsi obat) hingga meningkatkan efek toksik obat lainnya

4 FAKTOR BIAYA Peresepan antibiotik dengan harga di luar batas kemampuan keuangan pasien akan berdampak pada tidak terbelinya antibiotik oleh pasien, sehingga mengakibatkan terjadinya kegagalan terapi Your Logo

PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PADA URTI Eradikasi bakteri yang diduga menjadi penyebab infeksi, setelah disingkirkan virus sebagai kausa infeksi. Ditemukan sindroma klinis yang mengarah pada keterlibatan bakteri tertentu yang paling sering menjadi penyebab infeksi. Pemeriksaan penunjang yang dapat membantu diagnosis URTI kausa bakterial.

PENGGUNAAN ANTIBIOTIK UNTUK TERAPI EMPIRIS DASAR PEMILIHAN JENIS & DOSIS ANTIBIOTIK Data epidemiologi dan pola resistensi bakteri di komunitas atau rumah sakit setempat Kondisi klinis pasien Ketersediaan antibiotik Kemampuan penetrasi antibiotik ke jaringan/organ yang terinfeksi Untuk infeksi berat yang diduga disebabkan oleh polimikroba, dapat digunakan antibiotik kombinasi

PENGGUNAAN ANTIBIOTIK UNTUK TERAPI DEFINITIF TUJUAN Eradikasi bakteri yang menjadi penyebab infeksi (berdasarkan hasil pemeriksaan mikrobiologi) INDIKASI Sesuai data hasil pemeriksaan mikrobiologi RUTE PEMBERIAN Antibiotik oral menjadi pilihan pertama LAMA PEMBERIAN Berdasarkan efikasi klinis untuk eradikasi bakteri sesuai diagnosis awal yang telah dikonfirmasi

PENGGUNAAN ANTIBIOTIK UNTUK TERAPI DEFINITIF DASAR PEMILIHAN JENIS & DOSIS ANTIBIOTIK Efikasi klinik dan keamanan berdasarkan hasil uji klinik Sensitivitas Biaya Kondisi klinis pasien Diutamakan antibiotik lini pertama/narrowest spectrum Ketersediaan antibiotik (sesuai formularium rumah sakit) Sesuai dengan Pedoman Diagnosis dan Terapi (PDT) setempat yang terkini Memiliki risiko paling kecil terjadinya resistensi bakteri

Golongan Obat, Spektrum Antimikroba & Efek Samping BETA-LAKTAM Benzylpenicillin Gram positif, terutama streptokokus Hipersensitivitas (ruam, demam, eosinophilia, angioedema, serum sickness, anafilaksis), muntah, diare, kejang, nefrotoksisitas Flucloxacillin ikterus kolestatik, sindrom Stevens-Johnson Amoxicillin Gram positif, non beta-laktamase gram negatif

Golongan Obat, Spektrum Antimikroba & Efek Samping BETA-LAKTAM Co-amoxiclav Gram-positif, gram-negatif, anaerob Piperacillin/tazobactam Gram positif, gram-negatif, anaerob Cephalosporins Carbapenems Gram positif, gram-negatif + spesies Pseudomonas, Anaerob

Golongan Obat, Spektrum Antimikroba & Efek Samping GLIKOPEPTIDA Vancomycin Gram-positif + MRSA Toksisitas ginjal, red man syndrome, ototoxicity, trombositopenia, ruam kulit AMINOGLIKOSIDA Gentamicin G Gram negatif + Pseudomonas Spesies, beberapa Gram-positif Toksisitas ginjal, ototoksisitas AMFENIKOL Chloramphenicol Gram positif, gram- negatif, anaerob Penekanan sumsum tulang, anemia aplastik, hipersensitivitas OXAZOLIDINON Linezolid Gram positif + MRSA, Anaerob Gangguan hematopoietik, neuropati optik

Golongan Obat, Spektrum Antimikroba & Efek Samping GLYCYLCYCLIN Tigecycline Gram positif + MRSA, Gram- negatif, anaerob Mual dan muntah, hepatotoksisitas LIPOPEPTID Daptomycin Gram-positif + MRSA Mialgia, mual dan muntah FLUOROQUINOLON Levo - Moxi Gram negatif (termasuk spesies Pseudomonas) Diare, mual dan muntah, kerusakan tendon, kejang ANTI-FOLAT Co-trimoxazole Spesies Stenotrophomonas gram positif, gram-negatif +, Pneumocystis jiroveci Gangguan hematopoietik, SSJ, mual NITROIMIDAZOL Metronidazole Anaerob Mual, disulfiram, neuropati perifer

PEMBERIAN ANTIBIOTIK PADA INFEKSI SALURAN PERNAPASAN ATAS Infeksi bersifat ringan dan dapat sembuh sendiri Disebabkan oleh virus yang heterogen Pemberian antibiotik tidak efektif  secara signifikan hanya meningkatkan risiko efek samping COMMON COLD Fratter MR. Chest 2006; 129: 72-74S

PEMBERIAN ANTIBIOTIK PADA INFEKSI SALURAN PERNAPASAN ATAS Dekongestan & anti histamin NSAIDs Sekresi mukopurulen sering menyertai dan bukan indikasi pemberian antibiotik, kecuali menetap selama 10-14 hari. COMMON COLD Fratter MR. Chest 2006; 129: 72-74S

PEMBERIAN ANTIBIOTIK PADA INFEKSI SALURAN PERNAPASAN ATAS Peradangan pada telinga tengah Patogen penyebab: H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, Streptococcus grup B, Chlamydia trachomatis Terapi : Lini pertama  Amoksisilin Bila tidak berespon terhadap initial antibiotik dalam 48-72 jam, amoksisilin-clavulanate dapat diberikan Antibibiotik tidak direkomendasikan pada otitis media dengan efusi OTITIS MEDIA AKUT

PEMBERIAN ANTIBIOTIK PADA INFEKSI SALURAN PERNAPASAN ATAS Inflamasi pada mukosa nasal dan sinus Penyebab : virus, bakteri, reaksi alergi, iritasi Diagnosis rinosinusitis bakterial jika: Severe (lebih dari 3 hari), demam ≥ 39oC dan sekresi nasal purulen; Persisten (> 10 hari) tanpa perbaikan; atau Kondisi klinis yang memberat. RINOSINUSITIS AKUT Chow AW, Benninger MS, Itzhak B, et al. Clin Infect Dis. 2012; 54: e72-e112. Rosenfield RM. Otolarygol Head Neck Surg. 2015; 152: S1-39.

PEMBERIAN ANTIBIOTIK PADA INFEKSI SALURAN PERNAPASAN ATAS IDSA 2012 : Antibiotik empiris direkomendasikan segera setelah diagnosis ditegakkan, terutama bila gejala klinis sedang yang tidak membaik dalam 10 hari, gejala klinis memburuk setelah 5-7 hari, atau pasien dengan gejala klinis berat Pilihan terapi  Amoksisilin-klavulanat Alternatif  doxycycline atau fluoroquinolone respiratorik (levofloksasin atau moxifloksasin) RINOSINUSITIS AKUT Chow AW, Benninger MS, Itzhak B, et al. Clin Infect Dis. 2012; 54: e72-e112.

PEMBERIAN ANTIBIOTIK PADA INFEKSI SALURAN PERNAPASAN ATAS Penyebab : 90% oleh virus, hanya sebagian kecil disebabkan oleh Streptokokus beta hemolitikus grup A (GAS). Antibiotik diindikasikan bila disebabkan oleh GAS. Gambaran klinis sulit membedakan faringitis akibat GAS atau viral, perlu kultur tenggorokan atau rapid antigen detection. IDSA 2012 : Pemberian antibiotik golongan B laktam diindikasikan bila hasil test streptococcal positif FARINGITIS Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, et al. Clin Infect Dis. 2012; 55: e86-102.

PEMBERIAN ANTIBIOTIK PADA INFEKSI SALURAN PERNAPASAN ATAS Inflamasi pada pita suara dan laring yang kurang dari 3 minggu, self limiting disease. Disebabkan oleh virus Cochrane review: Pemberian antibiotik pada laringitis tidak mengurangi lamanya gejala penyakit ataupun menyebabkan perbaikan gejala LARINGITIS Reveiz L, Cardona AF, Ospina EG. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(2):CD004783.

KESIMPULAN Antibiotik untuk infeksi saluran pernapasan atas seharusnya digunakan sesuai dengan indikasi yang jelas Hindari penggunaan antibiotik pada URTI kausa viral Overuse antibiotik akan meningkatkan angka resistensi, meningkatkan biaya pengobatan, serta meningkatkan insidensi efek samping.

Terima Kasih