PENGANTAR ASURANSI KESEHATAN EKONOMI KESEHATAN PENGANTAR ASURANSI KESEHATAN

Asuransi/Insurance Compulsory/voluntary Premi Benefit Cash/service insurer Benefit Cash/service

DEFINISI MEKANISME PERALIHAN RISIKO PERORANGAN MENJADI RISIKO KELOMPOK (ASURADUR) DENGAN PELAYANAN PREMI

DEFINISI  perjanjian antara dua pihak atau lebih, dengan mana pihak penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung, dengan menerima premi asuransi, untuk memberikan penggantian kepada tertanggung karena kerugian, kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan atau tanggung jawab hukum pihak ke tiga yang mungkin akan diderita tertanggung, yang timbul dari suatu peristiwa yang tidak pasti, atau memberikan suatu pembayaran yang didasarkan atas meninggal atau hidupnya seseorang yang dipertanggungkan. (UU No.2/1992)

Asuransi Suatu manajemen risiko dimana seseorang atau sekelompok orang (yang disebut pemegang polis/peserta) melakukan transfer risiko yang dihadapinya dengan membayar premi (iuran/kontribusi) kepada pihak asuransi. Risiko yang ditanggung oleh asuradur disebut benefit/manfaat

Risiko Kerugian baik berupa materiil maupun berupa kehilangan kesempatan berproduksi karena terkena suatu penyakit. Terjadinya penyimpangan terhadap harapan dan kemudian menimbulkan kerugian

Manajemen Risiko Menghindarkan risiko (Risk Avoidance) Mengurangi risiko (Risk Reduction) rekayasa perilaku Memindahkan risiko (Risk Transfer) Mengambil risiko (Risk Asumption)

Benefit Benefit dalam asuransi kesehatan dapat berupa: Pelayanan kesehatan Uang Uang pengganti pelayanan kesehatan (reimbursement) Uang pengganti karena tidak kerja

Benefit UANG PELAYANAN Tidak perlu ada kontrak dengan PPK Pilihan PPK luas Pembayaran PPK dengan FFS Kepuasan peserta tinggi Kepuasan PPK tinggi Fraud dan abuse tinggi Perlu kontrak dengan PPK Mengurangi moral hazard dari peserta Pembayaran ke PPK bervariasi Pilihan PPK terbatas Kepuasan peserta kurang Perlu kendali mutu Perlu utilization review untuk kapitasi

Prinsip Asuransi Uncertainty of loss (kerugian tidak pasti) Measurability of loss (keterukuran) mobil rusak diperbaiki di bengkel => dapat diketahui kerugiannya Large number of insurance (jumlah tertangung harus besar) Peserta semakin banyak maka makin bisa biaya diprediksi

Prinsip Asuransi Equitable sharing risiko rendah, premi tinggi risiko tinggi, premi rendah Significant size of potential loss (potensi kerugian harus signifikan)

Jenis Asuransi Life insurance : Obyeknya manusia Health Insurance Property insurance: obyeknya properti (mobil, emas, rumah, dll) Casualty insurance : memberikan jaminan kerugian berupa tanggung jawab hukum setelah melewati proses peradilan Co: malpraktek dokter

Asuransi Sosial vs Asuransi Komersial KRITERIA ASKES SOSIAL ASKES KOMERSIAL Kepesertaan Premi Sifat Gotong Royong Paket Keadilan/equity Badan Penyelenggara Pengendalian biaya Wajib % Upah, Not risk related Tua-Muda, Kaya-Miskin, Sehat-Sakit Sama Egaliter, you get what you need Pemerintah/kuasi bersifat nirlaba Tinggi Sukarela Risk related Sesuai pilihan peserta Liberter, individu you get what you pay Pemerintah/swasta bersifat not for profit/for profit Rendah

Asuransi Sosial vs Asuransi Komersial KRITERIA ASKES SOSIAL ASKES KOMERSIAL Sifat Bisnis Kepuasan Konsumen Cakupan universal Peningkatan Premi Merespon need rendah mungkin Terkontrol Mengikuti inflasi Merespon demand tinggi Tidak mungkin -> adanya kelompok yg tidak bisa membayar premi Cepat Tidak terjangkau/mahal

Keunggulan Askessos vs Askeskom Askes Sosial Askes Komersial Tidak terjadi seleksi bias (Adverse selection) Subsidi silang luas Pool besar Menyumbang pertumbuhan ekonomi Administrasi sederhana dan murah Memungkinkan tarif pel kes yang seragam Kendali biaya dengan buying power Peningkatan dan pemerataan pendapatan dokter/fasilitas pel kes Cakupan semua penduduk (universal coverage) Pemenuhan kebutuhan seseorang atau kelompok orang Pertumbuhan ekonomi Kepuasan peserta tinggi Produk sangat beragam, memberikan pilihan kepada konsumen No universal coverage

Kelemahan Askessos vs Askeskom Askes Sosial Askes Komersial Pilihan bapel terbatas Manajemen kurang kreatif Pelayanan seragam Banyak fasilitas kesehatan yang tidak suka Pool dana relatif kecil Manajemen kompleks Equity liberter Biaya administrasi tinggi Tidak mungkin cakupan universal Secara makro tidak efisien

Jenis Asuransi Asuradur Asuradur PPK PPK Peserta Peserta Askes Tradisional Managed Care Peserta bebas memilih PPK Pembayaran dgn sistem FFS Menyebabkan inflasi biaya kesehatan Provider tidak bisa dikendalikan Asuradur Asuradur PPK Peserta PPK Peserta

Cara Pembayaran PPK dg Praupaya Negotiated fee-for-services Kapitasi Per diem Case rates Diagnosis Related Groups (DRG)

Negotiated fee-for-services Pembayaran FFS akan mendorong PPK memberikan pelayanan berlebihan Utk mengurangi hasrat PPK memberikan pelayanan berlebihan itu digunakan tarip FFS yang dinegosiasikan untuk meminta diskon Hasrat PPK utk memberi pelayanan berlebih akan berkurang jika laba per unit pelayanan turun

Kapitasi Untuk pelkes Tk.I (dokter keluarga) PPK dibayar dimuka per orang (peserta ) per bulan (mis: Askes komersial Rp 3.000,- PMPM) Total pembayaran tergantung jumlah peserta yang memilihnya sbg PPK Tk.I. Dasar perhitungan kapitasi: a) cakupan pelkes yang wajib diberikan oleh PPK b) asumsi angka utilisasi c) biaya pelkes

Kapitasi Kapitasi akan berjalan baik jika: a) Angka utilisasi pelkes relatif besar b) Rata-2 biayanya relatif kecil PERTANYAAN: Pelkes mana yang lebih mungkin untuk dibayar dg cara kapitasi: RAJAL vs RANAP Jika asumsi angka kunjungan peserta askes komersial adalah 10% dokter dengan tarip pelayanan berapa yang mau menerima kontrak kapitasi dg PT. Askes?

Kapitasi Cara: Tetapkan pelayanan yang akan diberikan oleh provider. Ex: pemeriksaan , konsultasi Hitung probabilitas penggunaan. Ex: 20% (0,2) Tentukan besar biaya rata2. Ex: Rp.15000/pelayanan Hitung nilai kapitasinya: P x biaya : 0,2 X Rp.15000 : Rp. 3000

Per Diem Pembayaran biaya rawat inap per hari Mencakup semua biaya pelayanan yang dikeluarkan RS Mis: di Amerika Serikat - private room $ 1,100 - semi private room $ 1,000

Bagaimana di Indonesia?? Per Diem di Jerman Bagaimana di Indonesia??

Tarif PT Askes Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 518/Menkes/Per/Vi/2008   Tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta Pt Askes (Persero) Dan Anggota Keluarganya Di Balai Kesehatan Masyarakat Dan Rumah Sakit Pemerintah

Pasal 9 Biaya rawat inap tingkat lanjutan ditetapkan berdasarkan tarif paket perawatan per hari rawat dan tarif luar paket. Tarif pelayanan rawat inap tingkat lanjutan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi tarif atas jasa sarana dan jasa pelayanan. Tarif atas jasa sarana sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan biaya penggunaan sarana dan fasilitas Rumah Sakit, obat standar, akomodasi, serta bahan dan alat kesehatan habis pakai yang digunakan dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan/atau pelayanan medis lainnya. Tarif atas jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi biaya untuk pemberi pelayanan dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medis, pelayanan medis lainnya, dan/atau pelaksana administrasi pelayanan.

TARIF RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN DI RUANG PERAWATAN BIASA   NO. KELAS RUMAH SAKIT RUANG PERAWATAN TARIF PER HARI (Rp) 1. A & B Kelas I Kelas II 200.000 150.000 2. C 160.000 125.000

RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN DI RUANG PERAWATAN BIASA Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Rumah Sakit  Jenis Pelayanan : Pelayanan rawat inap tingkat lanjutan terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap, penunjang diagnostik, tindakan medis dan pelayanan obat. 1) Pelayanan paket meliputi : Pemeriksaan dan konsultasi oleh dokter spesialis; Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan; Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis; Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA); Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 2) Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB), Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 3) Tindakan Medis, yang terdiri dari : a) Paket Tindakan Medis (Paket III) b) Tindakan Medis Operatif c) Tindakan Medis Non Operatif 4) Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO). 5) Pemberian surat rujukan

Case rates Pembayaran PPK berdasarkan tindakan yang dilakukan Mis: operasi usus buntu, sectio caesaria

JENIS DAN TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF KELOMPOK KHUSUS HANYA DI RS KELAS A DAN B No JENIS TINDAKAN TARIF (Rp) 1 Adrenalektomi abdominotorakal 7.350.000 2 Amputasi Forequarter 5.000.000 3 Amputasi Hind Quarter 4 Bladder Neck Incision 5 Complicated Functional Neuro Percuteneus Paraverteb / Visceral block 9.000.000 6 Complicated Functional Neuro Percuteneus Kordotomi 10.500.000 7 Complicated Functional Neuro Stereotaxy kompleks 14.000.000 8 Complicated Functional Neuro Stereotaxy sederhana 12.500.000 9 Debulking 10 Dekompresi Syaraf 4.000.000 11 Dekompresi Syaraf tepi 6.500.000 12 Diseksi Kelenjar Getah Bening (KGB) Pelvis

PAKET PEMERIKSAAN LABORATORIUM : PAKET II A (P IIA) PELAYANAN YANG TERMASUK DALAM PAKET II A (P IIA) PAKET PELAYANAN TARIF (Rp) P IIA 33.000 NO. JENIS PELAYANAN I. Darah : II. Urine 1 Eosinofil Berat Jenis 2 Eritrosit Bilirubin 3 Golongan Darah Darah 4 Hematokrit Glukosa 5 Hemoglobin Kejernihan 6 Hitung Jenis Leukosit Keton 7 Laju Endap Darah Nitrit 8 Leukosit PH 9 Malaria Protein 10 Masa Pembekuan Sedimen 11 Masa Perdarahan Urobilinogen 12 Percobaan Pembendungan Warna 13 Retikulosit 14 Retraksi Bekuan III. Faeces 15 Thrombosit Bakteri 16 VER/HER/KHER Darah Samar   Jamur Konsistensi Lendir Parasit Sisa makanan

Diagnosis related groups (DRGs) Definition of Diagnosis related groups (DRGs) Diagnosis Related Group (DRG) is a patient classification scheme which provides a clinically meaningful way of relating the number and types of patients treated in a hospital to the resources required by the hospital. (Fetter, 1991)

Pembayaran Perawatan Rumah Sakit berdasar DRG Adalah cara pembayaran perawatan di RS berdasarkan diagnosis, bukan berdasarkan utilisasi pelayanan medis maupun non medis yang diberikankepada kepada seorang pasien dalam rangka penyembuhan suatu penyakit.

Diagnosis related groups (DRGs) Golden standard pembayaran rawat inap RS Pembayaran RS berdasarkan diagnosis penyakit pasien SK Menkes No. 989/Menkes/SK/IX/2007 tgl 3 September 2007: 1.077 grup

Contoh Tarif Berdasar INA-DRG Description ALOS Kelas 3 Kelas 2 Kelas 1 VIP VVIP 011101 IP Craniotomy 9,1 3.911.526 5.215.368 7.823.052 10.430.737 13.038.421 011102 IP Craniotomy w/CC 12,9 5.522.103 7.362.803 11.044.205 14.725.607 18.407.008 011103 IP Craniotomy w/MCC 14,5 6.544.871 8.726.495 13.089.742 17.452.989 21.816.237 044181 IM Asthma & Bronchiolitis 5,0 2.199.453 2.932.604 4.398.906 5.865.208 7.331.510 044182 7,5 3.365.163 4.486.884 6.730.327 8.973.769 11.217.211 044183 8,0 3.519.125 4.692.167 7.038.250 9.384.333 11.730.417

Manfaat DRG (1) Memberikan kepastian biaya RS Mengurangi beban administrasi bagi RS Meningkatkan mutu layanan RS Memudahkan perhitungan pendapatan rumah sakit Memberikan surplus/laba yang lebih besar kepada rumah sakit yang lebih efisien

Manfaat DRG (2) Pembayaran DRG dapat : Mengurangi lama hari rawat Mengurangi intensitas pelayanan yang diberikan Menghasilkan efisiensi produk

Kendala Pembayaran Perawatan Rumah Sakit berdasar DRG Penerapannya membutuhkan pembayar pihak ketiga yang cukup dominan Penerapannya membutuhkan sistem informasi kesehatan khususnya pencatatan rekam medis yang akurat dan komprehensif Sistem pembayaran DRG sulit dilaksankan bila sistem pembiayaan masih out of pocket Pasien yang tidak memiliki asuransi tidak akan sanggup membayar suatu pelayanan medis untuk kasus-kasus katastropik

Dampak terhadap RS Resiko selisih biaya ditanggung RS Financial incentive bagi RS untuk mengelola sumber daya secara efisien dalam pelayanan rawat inap Untuk menjaga agar cost dibawah rate DRG maka RS harus berupaya untuk menurunkan LOS dan pengendalian utilisasi

Dampak Terhadap Pelayanan Kesehatan RS hanya akan merawat pasien yang benar-benar sakit Pembedahan sederhana akan dilaksanakan di luar rumah sakit Nusing care diberikan dalam bentuk home visit Proses recovery dilaksanakan di luar rumah sakit, dimana pasien dan keluarga lebih bertanggung jawab terhapa proses pemulihan

Strategi Rumah Sakit Penguatan Sistem Informasi dan Metode Costing Menyusun Clinical Pathway untuk memperpendek Hari Rawat Training untuk dokter Sosialisasi DRG dan dampaknya Primary Diagnosis and Secondary Diagnosis Training Koder

Strategi Rumah Sakit Membangun Divisi Khusus untuk DRG Analysis Rutin Outlier (LOS and komponene biaya dibanding dengan standard biaya) DRG (high volume and high cost cases) Monitoring doctor’s behavior Research in order to develop better grouping Recommendation for Casemix Center MoH (co morbidity/complicacy or age) Establish the “Special Health Care” or “Pelayanan Unggulan RS” For DRG that always give profit for hospitals

Strategi Asuransi Penguatan Sistem Informasi khususnya untuk data klaim Pelatihan untuk Petugas Verifikasi Klaim  Deteksi fraud lebih sulit (Upcoding) Deteksi Readmissiion Deteksi Transfer/Rujukan Utilization Review

referensi Getzen (2007) Rivany (2007) Pujiyanto (2007) Nurwahyuni (2011) UU No.2/92