Jenis Kendaraan Bermotor FORM ISIAN DATA IRSA 2017 I. DATA TEKNIS Kab/Kota : ……………………… Luas Wilayah : …………………(km2) Provinsi : ……………………… Beri keterangan jika menggunakan data proyeksi Jumlah Penduduk Jiwa 2015 2016 Panjang Jalan Data Tahun 2015 Nasional (km) Provinsi Kota Jenis Kendaraan Bermotor *Jumlah 2015 2016 Sepeda Motor Kendaraan Pribadi (Minibus, Sedan, Jip, data digabung) Angkutan Umum (Angkutan Kota/Kabupaten, Angkutan AKDP, Angkutan AKAP, data digabung) Kendaraan Angkutan (Truk, Pick Up dan Box, data digabung) *Data kendaraan harap dilengkapi sampai tahun 2016. Jika tidak tersedia, cukup melengkapi data tahun 2015 saja Tahun *Jumlah Kecelakaan Kejadian MD LB LR Kerugian Materil (Rp.) 2014 2015 2016 *Untuk keseragaman data, mohon agar data jumlah kendaraan dan jumlah kecelakaan diisi berdasarkan data dari kepolisian (polres) di masing-masing kabupaten/kota Contact Person : No Nama Jabatan No. Hp Email 1 2

FORM ISIAN DATA IRSA 2017 II. DATA NON TEKNIS Mohon dijelaskan program-program keselamatan jalan yang pernah dilakukan, meliputi nama program (tahun pelaksanaan) dan hasil/dampak nyata dari pelaksanaan program tersebut. Jika program tersebut didukung dengan perda mohon dicantumkan no perda. Kolom Perda dan anggaran bisa diisi atau dikosongkan. Panjang dan jumlah isian program bisa kurang atau melebihi dari tempat yang tersedia. Catatan: untuk memudahkan dalam pengisian form sebaiknya men-download file soft copy di website www.roadsafetyaward.co.id No Program Unggulan Perda Anggaran Hasil/Dampak 1   2 3 4 *Form isian program unggulan bersifat dinamis. Jumlah program unggulan dapat disesuikan dengan data yang dimiliki. Form yang sudah diisi dikirim ke : Email : sigit.purwanto@swamail.com, atau Fax ke nomor : 021-3862833, atau Di-upload melalui website dengan melakukan pendaftaran secara online di www.roadsafetyaward.co.id Form isian dan dokumen lainnya bisa di unduh /download di www.roadsafetyaward.co.id

FORM KONFIRMASI IRSA 2017 Kepada Yth. Panitia IRSA 2017 di Jakarta Dengan hormat, Kami dari Kota/Kab ......................................, Provinsi ....................................... berminat/tidak berminat untuk berpartisipasi dalam ajang penganugerahan IRSA 2017 dan menyatakan Bersedia/Tidak Bersedia mengikuti semua proses penilaian IRSA 2017 sampai selesai. Demikian konfirmasi ini kami sampaikan, semoga bisa diterima dengan baik. Terima kasih, (kab/kota)..................................., .........../............/............ (tgl/bln/thn) Hormat Kami TTD Bupati/Walikota (atau pihak yang ditunjuk. Misalnya: Kadishub, Kasatlantas) *Nama:.................................. (Jabatan) Bupati/Walikota atau pihak yang ditunjuk NIP. ..................................... *Contact Person : 1. Nama .............................. (Hp:.................................) 2. Nama .............................. (Hp:.................................) *Telepon : ……………………………… *Fax. : ……………………………… *Email : ………………………………. *Wajib diisi Catatan : Coret yang tidak perlu Form yang sudah diisi dikirim ke : Email : sigit.purwanto@swamail.com, atau Fax ke nomor : 021-3862833, atau Di-upload melalui website dengan melakukan pendaftaran secara online di www.roadsafetyaward.co.id Form konfirmasi dan dokumen lainnya bisa di-download di www.roadsafetyaward.co.id