KELAINAN LETAK JANIN DAN PENYAKIT YANG MENYERTAI KEHAMILAN OLEH : RESTU HARINI 130075 2.B

a. Letak sungsang. a) Pengertian. Letak sungsang merupakan letak membujur dengan kepala janin di fundus uteri (manuaba, 2001 : 237). Letak sungsang adalah janin yang letaknya membujur atau memanjang dalam rahim, kepala berada di fundus dan bokong di bawah (Mochtar, 1998 : 350). Presentasi sungsang terjadi bila bokong atau tungakai janin berpresentasi ke dalam pelvis ibu (Hacker, 2001 : 254). Letak sungsang adalah keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri (wiknjosastro, 2006 : 606).

b) Klasifikasi. Menurut Mochtar (1998) klasifikasi letak sungsang adalah 1. Letak bokong (Frank Breech) merupakan letak bokong dengan kedua tungkai terangkat ke atas. 2. Letak sungsang sempurna (Complete Breech) merupakan letak bokong dimana kedua kaki ada di samping bokong atau letak kaki bokong sempurna.

3. letak sungsang tidak sempurna (Incomplete Breech) adalah letak sungsang dimana selain bokong bagian yang terendah juga kaki atau lutut, terdiri atas : 1) Kedua kaki = letak kaki sempurna. Satu kaki = letak kaki tidak sempurna. 2) Kedua lutut = letak lutut sempurna. Satu lutut = letak lutut tidak sempurna.

c) Etiologi. Menurut Wiknjosastro (2006) faktor-faktor yang menyebabkan letak sungsang antara lain : 1) Multipritas. 2) Hamil kembar. 3) Hidramnion. 4) Hidrisefalus. 5) Plasenta previa. 6) Plasenta previa. 7) Kelainan uterus. 8) Panggul sempit. d) Diagnosis.

Diagnosis letak sungsang pada umumnya tidak sulit Diagnosis letak sungsang pada umumnya tidak sulit. Pada pemeriksaan luar, di bagian bawah uterus tidak dapat diraba bagian keras dan bulat, yaitu kepala, dan kepala teraba di fundus. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus. Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan pemeriksaan dalam. Setelah ketuban pecah, dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan adanya sacrum, tuber ossis iskii, dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba di samping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempurna, hanya teraba satu kaki di samping bokong (Wiknjosastro, 2006 : 611).

e) Penanganan. 1) Penanganan selama kehamilan. Versi kepala luar dapat dicoba bila presentasi sungsang didiagnosis sebelum permulaan persalinan dan setelah 37 minggu kehamilan. Tujuan dari usaha ini adalah mengangkat sungsang keluar dari pelvis ibu sementara memandu kepala janin ke dalam pelvis, dengan demikian presentasi kepala dicapai (Hacker, 2001 : 255).

Teknik versi luar yaitu 1 Teknik versi luar yaitu 1. Lebih dahulu bokong lepaskan dari pintu atas panggul dan ibu dalam posisi Trendelenburg. 2. tangan kiri letakkan di kepala dan tangan kanan pada bokong. 3. Putar kea rah muka atau perut janin. 4. Lalu tukar tangan kiri diletakkan di bokong dan tangan kanan di kepala. 5. Setelah berhasil pasang gurita, dan observasi TD, DJJ serta keluhan.

PENATALKSANAAN PERSALINAN Tehnik pertolongan sungsang spontan pervaginam (spontan BRACHT ) Pertolongan dimulai setelah bokong nampak di vulva dengan penampang sekitar 5 cm. Suntikkan 5 unit oksitosin i.m dengan tujuan bahwa dengan 1–2 his berikutnya fase cepat dalam persalinan sungsang spontan pervaginam akan terselesaikan. Dengan menggunakan tangan yang dilapisi oleh kain setengah basah, bokong janin dipegang sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong berada pada bagian belakang pangkal paha dan empat jari-jari lain berada pada bokong janin (gambar 1)

Pada saat ibu meneran, dilakukan gerakan mengarahkan punggung anak ke perut ibu ( gerak hiperlordosis )sampai kedua kaki anak lahir . Setelah kaki lahir, pegangan dirubah sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari sekarang berada pada lipatan paha bagian belakang dan ke empat jari-jari berada pada pinggang janin (gambar 2) Dengan pegangan tersebut, dilakukan gerakan hiperlordosis dilanjutkan ( gerak mendekatkan bokong anak pada perut ibu ) sedikit kearah kiri atau kearah kanan sesuai dengan posisi punggung anak. Gerakan hiperlordosis tersebut terus dilakukan sampai akhirnya lahir mulut-hidung-dahi dan seluruh kepala anak.

Gambar 1 : Pegangan panggul anak pada persalinan spontan Bracht Pada saat melahirkan kepala, asisten melakukan tekanan suprasimfisis searah jalan lahir dengan tujuan untuk mempertahankan posisi fleksi kepala janin Setelah anak lahir, perawatan dan pertolongan selanjutnya dilakukan seperti pada persalinan spontan pervaginam pada presentasi belakang kepala. Gambar 1 : Pegangan panggul anak pada persalinan spontan Bracht

Gambar 2 Pegangan bokong anak pada persalinan spontan Bracht

EKSTRAKSI PARSIAL PADA PERSALINAN SUNGSANG PERVAGINAM = manual aid Terdiri dari 3 tahapan : Bokong sampai umbilikus lahir secara spontan (pada frank breech). Persalinan bahu dan lengan dibantu oleh penolong. Persalinan kepala dibantu oleh penolong.

PERSALINAN BAHU DAN LENGAN Gambar 3 Pegangan “Femuro Pelvic” pada pertolongan persalinan sungsang pervaginam Pegangan pada panggul anak sedemikian rupa sehingga ibu jari penolong berdampingan pada os sacrum dengan kedua jari telunjuk pada krista iliaka anterior superior ; ibu jari pada sakrum sedangkan jari-jari lain berada didepan pangkal paha (gambar 3) . Dilakukan traksi curam kebawah sampai menemui rintangan (hambatan) jalan lahir. Selanjutnya bahu dapat dilahirkan dengan menggunakan salah satu dari cara-cara berikut: Lovset. Klasik. Müller.

1. Persalinan bahu dengan cara LOVSET. Prinsip : Memutar badan janin setengah lingkaran (1800) searah dan berlawanan arah jarum jam sambil melakukan traksi curam kebawah sehingga bahu yang semula dibelakang akan lahir didepan (dibawah simfsis). Hal tersebut dapat terjadi oleh karena : Adanya inklinasi panggul (sudut antara pintu atas panggul dengan sumbu panggul) Adanya lengkungan jalan lahir dimana dinding sebelah depan lebih panjang dibanding lengkungan dinding sacrum disebelah belakang Sehingga setiap saat bahu posterior akan berada pada posisi lebih rendah dibandingkan posisi bahu anterior

Gambar 4 Tubuh janin dipegang dengan pegangan femuropelvik. Dilakukan pemutaran 1800 sambil melakukan traksi curam kebawah sehingga bahu belakang menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan

Gambar 5 Sambil dilakukan traksi curam bawah, tubuh janin diputar 1800 kearah yang berlawanan sehingga bahu depan menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan Gambar 6 Tubuh janin diputar kembali 1800 kearah yang berlawanan sehingga bahu belakang kembali menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan

Keuntungan persalinan bahu dengan cara Lovset : Tehnik sederhana. Hampir selalu dapat dikerjakan tanpa melihat posisi lengan janin. Kemungkinan infeksi intrauterin minimal.

2. Persalinan bahu dengan cara KLASIK Disebut pula sebagai tehnik DEVENTER. Melahirkan lengan belakang dahulu dan kemudian melahirkan lengan depan dibawah simfisis. Dipilih bila bahu tersangkut di pintu atas panggul. Prinsip : Melahirkan lengan belakang lebih dulu (oleh karena ruangan panggul sebelah belakang/sacrum relatif lebih luas didepan ruang panggul sebelah depan) dan kemudian melahirkan lengan depan dibawah arcus pubis

TEKHNIK Gambar 7 Melahirkan lengan belakang pada tehnik melahirkan bahu cara KLASIK

Gambar 8 Melahirkan lengan depan pada tehnik melahirkan bahu cara KLASIK Kedua pergelangan kaki dipegang dengan ujung jari tangan kanan penolong berada diantara kedua pergelangan kaki anak , kemudian di elevasi sejauh mungkin dengan gerakan mendekatkan perut anak pada perut ibu. Tangan kiri penolong dimasukkan kedalam jalan lahir, jari tengan dan telunjuk tangan kiri menyelusuri bahu sampai menemukan fosa cubiti dan kemudian dengan gerakan “mengusap muka janin ”, lengan posterior bawah bagian anak dilahirkan. Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin diubah.

3. Persalinan bahu dengan cara MüELLER Melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dibawah simfisis melalui ekstraksi ; disusul melahirkan lengan belakang di belakang ( depan sacrum ) Dipilih bila bahu tersangkut di Pintu Bawah Panggul

Gambar 9 (kiri) Melahirkan bahu depan dengan ekstraksi pada bokong dan bila perlu dibantu dengan telunjuk jari tangan kanan untuk mengeluarkan lengan depan

Gambar 10 (kanan) Melahirkan lengan belakang (inset : mengait lengan atas dengan telunjuk jari tangan kiri penolong)

Tehnik pertolongan persalinan bahu cara MüELLER: Bokong dipegang dengan pegangan “femuropelvik”. Dengan cara pegangan tersebut, dilakukan traksi curam bawah pada tubuh janin sampai bahu depan lahir (gambar 9 ) dibawah arcus pubis dan selanjutnya lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan depan bagian bawah. Setelah bahu dan lengan depan lahir, pergelangan kaki dicekap dengan tangan kanan dan dilakukan elevasi serta traksi keatas (gambar 10),, traksi dan elevasi sesuai arah tanda panah) sampai bahu belakang lahir dengan sendirinya. Bila tidak dapat lahir dengan sendirinya, dilakukan kaitan untuk melahirkan lengan belakang anak (inset pada gambar 10) Keuntungan penggunaan tehnik ini adalah oleh karena tangan penolong tidak masuk terlalu jauh kedalam jalan lahir maka resiko infeksi berkurang.

Melahirkan LENGAN MENUNJUK. Nuchal Arm Yang dimaksud dengan keadaan ini adalah bila pada persalinan sungsang, salah satu lengan anak berada dibelakang leher dan menunjuk kesatu arah tertentu. Pada situasi seperti ini, persalinan bahu tidak dapat terjadi sebelum lengan yang bersangkutan dirubah menjadi didepan dada. Gambar 11 Lengan menunjuk ( “ nuchal arm”)

Bila lengan yang menunjuk adalah lengan posterior : (dekat dengan sakrum) Tubuh janin dicekap sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong berada dipunggung anak sejajar dengan sumbu tubuh anak dan jari-jari lain didepan dada. Badan anak diputar 1800 searah dengan menunjuknya lengan yang dibelakang leher sehingga lengan tersebut akan menjadi berada didepan dada (menjadi lengan depan). Selanjutnya lengan depan dilahirkan dengan tehnik persalinan bahu cara KLASIK.

Gambar 12 Lengan kiri menunjuk kekanan Gambar 13 Tubuh anak diputar searah dengan menunjuknya lengan (kekanan) Gambar 14 Menurunkan lengan anak

Melahirkan LENGAN MENJUNGKIT Yang dimaksud dengan lengan menjungkit adalah suatu keadaan dimana pada persalinan sungsang pervaginam lengan anak lurus disamping kepala. Keadaan ini menyulitkan terjadinya persalinan spontan pervaginam. Cara terbaik untuk mengatasi keadaan ini adalah melahirkan lengan anak dengan cara LOVSET. Gambar 15. Melahirkan lengan menjungkit Bila terjadi kemacetan bahu dan lengan saat melakukan pertolongan persalinan sungsang secara spontan (Bracht), lakukan pemeriksaan lanjut untuk memastikan bahwa kemacetan tersebut tidak disebabkan oleh lengan yang menjungkit

PERSALINAN KEPALA ~ After Coming Head 1. Cara MOURICEAU ( Viet – Smellie) Gambar 16 Tehnik Mouriceau

Dengan tangan penolong yang sesuai dengan arah menghadapnya muka janin, jari tengah dimasukkan kedalam mulut janin dan jari telunjuk serta jari manis diletakkan pada fosa canina. Tubuh anak diletakkan diatas lengan anak, seolah anak “menunggang kuda”. Belakang leher anak dicekap diantara jari telunjuk dan jari tengah tangan yang lain. Assisten membantu dengan melakukan tekanan pada daerah suprasimfisis untuk mempertahankan posisi fleksi kepala janin. Traksi curam bawah terutama dilakukan oleh tangan yang dileher.

Gambar 17 Persalinan kepala dengan tehnik Prague terbalik 2. Cara PRAGUE TERBALIK Dilakukan bila occiput dibelakang (dekat dengan sacrum) dan muka janin menghadap simfisis. Satu tangan mencekap leher dari sebelah belakang dan punggung anak diletakkan diatas telapak tangan tersebut. Tangan penolong lain memegang pergelangan kaki dan kemudian di elevasi keatas sambil melakukan traksi pada bahu janin sedemikian rupa sehingga perut anak mendekati perut ibu. Dengan larynx sebagai hypomochlion kepala anak dilahirkan. Gambar 17 Persalinan kepala dengan tehnik Prague terbalik

EKSTRAKSI TOTAL PADA PERSALINAN SUNGSANG PERVAGINAM Persalinan sungsang pervaginam dimana keseluruhan proses persalinan anak dikerjakan sepenuhnya oleh penolong persalinan. Jenis ekstraksi total : Ekstraksi bokong Ekstraksi kaki EKSTRAKSI BOKONG Tindakan ini dikerjakan pada letak bokong murni dengan bokong yang sudah berada didasar panggul. Tehnik : Jari telunjuk penolong yang sesuai dengan bagian kecil anak dimasukkan jalan lahir dan diletakkan pada lipat paha depan anak. Dengan jari tersebut, lipat paha dikait. Untuk memperkuat kaitan tersebut, tangan lain penolong mencekap pergelangan tangan yang melakukan kaitan dan ikut melakukan traksi kebawah (gambar 18 dan 19)

Bila dengan traksi tersebut trochanter depan sudah terlihat dibawah arcus pubis, jari telunjuk tangan lain segera mengait lipat paha belakang dan secara serentak melakukan traksi lebih lanjut untuk melahirkan bokong (gambar 20) Setelah bokong lahir, bokong dipegang dengan pegangan “femuropelvik” dan janin dilahirkan dengan cara yang sudah dijelaskan pada ekstraksi bokong parsialis. Gambar 18 Kaitan pada lipat paha depan untuk melahirkan trochanter depan

Gambar 20 Traksi dengan kedua jari untuk melahirkan bokong Gambar 19 Untuk memperkuat traksi bokong, dilakukan traksi dengan menggunakan kedua tangan seperti terlihat pada gambar

EKSTRAKSI KAKI Setelah persiapan selesai, tangan penolong yang sesuai dengan bagian kecil anak dimasukkan secara obstetris kedalam jalan lahir, sedangkan tangan lain membuka labia. Tangan yang didalam mencari kaki dengan menyelusuri bokong – pangkal paha sampai belakang lutut (fosa poplitea) dan kemudian melakukan fleksi dan abduksi paha janin sehingga sendi lutut menjadi fleksi.(gambar 21) Tangan yang diluar (dekat dibagian fundus uteri) mendekatkan kaki janin untuk mempermudah tindakan mencari kaki janin tersebut diatas (gambar 22) Setelah lutut fleksi, pergelangan kaki anak dipegang diantara jari ke II dan III dan dituntun keluar dari vagina (gambar 23)

Gambar 22 Bantuan tangan luar dibagian fundus uteri dalam usaha mencari kaki janin Gambar 21 Tangan dalam mencari kaki dengan menyelusuri bokong sampai fosa poplitea

Gambar 23 c, d , e Rangkaian langkah mencari dan menurunkan kaki pada persalinan sungsang (maneuver Pinard)

Kedua tangan penolong memegang betis anak dengan meletakkan kedua ibu jari dibelakang betis sejajar dengan sumbu panjangnya dan jari-jari lain didepan tulang kering. Dengan pegangan ini dilakukan traksi curam bawah pada kaki sampai pangkal paha lahir Pegangan kini dipindahkan keatas setinggi mungkin dengan kedua ibu jari dibelakang paha pada sejajar sumbu panjangnya dan jari lain didepan paha. Dengan pegangan ini pangkal paha ditarik curam bawah sampai trochanter depan lahir ( gambar 24)

Kemudian dilakukan traksi curam atas pada pangkal paha untuk melahirkan trochanter belakang sehingga akhirnya seluruh bokong lahir. (Gambar 25) Setelah bokong lahir, dilakukan pegangan femuropelvik dan dilakukan traksi curam dan selanjutnya untuk menyelesaikan persalinan bahu dan lengan serta kepala seperti yang sudah dijelaskan. Gambar 26. Terlihat bagaimana cara melakukan pegangan pada pergelangan kaki anak. Sebaiknya digunakan kain setengah basah untuk mengatasi licinnya tubuh anak ; Traksi curam bawah untuk melahirkan lengan sampai skapula depan terlihat .

Gambar 27. Pegangan selanjutnya adalah dengan memegang bokong dan panggul janin (jangan diatas panggul anak). Jangan lakukan gerakan rotasi sebelum skapula terlihat. Gambar 28. Skapula sudah terlihat, rotasi tubuh sudah boleh dikerjakan

Gambar 29. Dilakukan traksi curam atas untuk melahirkan bahu belakang yang diikuti dengan gerakan untuk membebaskan lengan belakang lebih lanjut. Gambar 30. Persalinan bahu depan melalui traksi curam bahwa setelah bahu belakang dilahirkan ; Lengan depan dilahirkan dengan cara yang sama dengan melahirkan lengan belakang.

b. Letak lintang. a) Pengertian letak lintang. Letak lintang adalah Bila sumbu memanjang janin menyilang sumbu memanjang ibu secara tegak lurus atau mendekati 90 derajat (Mochtar, 1998 : 366). Letak lintang adalah suatu keadaan dimana janin melintang di dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong berada pada sisi yang lain (Wiknjosastro, 2006 : 622).

c) Etiologi letak lintang c) Etiologi letak lintang. Sebab terpenting dari letak lintang adalah multiparitas disertai dinding uterus dan perut yang lembek. Pada kehamilan prematur, hidramnion dan kehamilan kembar, janin sering dijumpai dalam letak lintang. Keadaan ini yang dapat menghalangi turunnya kepala ke dalam rongga panggul seperti misalnya panggul sempit, tumor di daerah panggul dan plasenta previa. Demikian pula kelainan bentuk rahim seperti uterus arkutus atau uterus subseptus (Wiknjosastro, 2006 : 624).

d) Diagnosis letak lintang d) Diagnosis letak lintang. Menurut Wiknjosastro (2006) adanya letak lintang sering sudah dapat diduga hanya dengan inspeksi. Uterus tampak lebih lebar dan fundus uteri lebih rendah tidak sesuai dengan umur kehamilannya. Pada palpasi fundus uteri kosong, kepala janin berada di samping, dan di atas simfisis juga kosong, kecuali bila bahuturun ke dalam panggul. Denyut jantung janin ditemukan di sekitar umbilikus. Pada pemeriksaan dalam teraba tulang iga, scapula, dan kalau tangan menumbung teraba tangan.

e) Mekanisme persalinan letak lintang. Menurut Mochtar (1998) anak normal dan cukup bulan tidak mungkin lahir secara spontan dalam letak lintang. Janin hanya dapat lahir spontan, bila kecil atau premature, sudah mati dan menjadi lembek atau panggul luas. Pada cara Denman bahu tertahan pada simpisis dan dengan fleksi kuat di bagian bawah tulang belakang, badan bagian bawah, bokong dan kaki turun di rongga panggul dan lahir, kemudian disusul badan bagian atas dan kepala. Pada cara Douglas bahu masuk ke dalam rongga panggul, kemudian dilewati oleh bokong dan kaki, sehingga bahu, bokong dan kaki lahir, selanjunya disusul oleh lahirnya kepala. Dua cara tersebut merupakan variasi suatu mekanisme lahirnya janin dalam letak lintang, akibat fleksi lateral yang maksimal dari tubuh janin (Wiknjosastro, 2006 :

f) Penanganan letak lintang f) Penanganan letak lintang. Apabila pada pemeriksaan antenatal ditemukan letak lintang, sebaiknya diusahakan mengubah menjadi presentasi kepala dengan versi luar. Sebelum melakukan versi luar harus dilakukan pemeriksaan teliti ada tidaknya panggul sempit, tumor dalam pnggul, atau plasenta previa, sebab dapat membahayakan janin meskipun versi luar berhasil, janin mungkin akan memutar kembali. Untuk mencegah janin memutar kembali ibu dianjurkan menggunakan korset, dan dilakukan pemeriksaan antenatalulangan untuk menilai letak janin. Pada seorang primigravida bila versi luar tidak berhasil, sebaiknya segera dilakukan seksio sesarea. Pertolongan persalinan letak lintang pada multipara bergantung pada beberapa faktor.

Apabila riwayat obstetric wanita yang bersangkutan baik, tidak didapatkan kesempitan panggul, dan janin tidak seberapa besar, dapat ditunggu dan diawasi sampai pembukaan serviks lengkap untuk kemudian melakukan versi ekstrasi. Selama menunggu ketuban harus diusahakan supayua utuh dan melarang untuk meneran dan bangun. Apabila ketuban pecah sebelum pembukaan lengkap dan terdapat prolaps funikuli, harus dilakukan seksio sesarea. Dan apabila ketuban pecah, tetapi tidak terjadi prolaps funikuli, maka bergantung kepada tekanan, dapat ditunggu sampai pembukaan lengkap kemudian dilakukan versi ekstrasi atau dengan seksio sesarea. Pada letak lintang ksep atau persalinan lama, versi ekstrasi akan mengakibatkan rupture uteri, sehingga bila janin masih hidup, hendaknya dilakukan seksio sesarea dengan segera, sedangkan pada janin mati dilahirkan secara pervaginam dengan dekapitasi (Wiknjosastro, 2006 : 627)

PENYAKIT YANG MENYERTAI KEHAMILAN A.     PENYAKIT JANTUNG Kehamilan dan penyakit jantung akan saling mempengaruhi pada individu yang bersangkutan. Kehamilan akan memberatkan penyakit jantung. Sebaliknya, penyakit jantung akan mempengaruhi pertumbuhan dan perkembanganjanin dalam kandungan, lain halnya pada kehamilan dengan jantung yang normal. Tubuh dapat menyesuaikan diri terhadap perubahan sistem jantung dan pembuluh darah. Jika seorang wanita hamil mengidap penyakit jantung akan terjadi perubahan-perubahan berikut:

      Meningkatnya volume jantung, yang dimulai sejak kehamilan 8 minggu dan mencapai puncaknya pada kehamilan 32 minggu, lain menetap. Kondisi ini bertujuan untuk mencukupi kebutuhan tubuh ibu dan janin yang dikandungnya. 2.      Jantung dan diafragma (sekat rongga dada) terdorong ke atas karena pembesaran rahim. Dengan demikian. cukup jelas bahwa kehamilan dapat memperberat penyakit jantung. Kemungkinan timbulnya payah jantung (dekompensasi cordis) pun dapat terjadi. Keluhan-keluhan yang sering muncul adalah: ·         Cepat merasa lelah ·         Jantung berdebar-debar ·         Sesak napas, kadang-kadang disertai kebiruan di sekitar mulut (sionosis) ·          Bengkak pada tungkai atau terasa berat pada kehamilan muda.

Klasifikasi penyakit jantung dalam kehamilan : Ø  Kelas I o   Tanpa pembatasan kegiatan fisik o   Tanpa gejala penyakit jantung pada kegiatan biasa Ø  Kelas II o   Sedikit pembatasan kegiatan fisik o   Saat istirahat tidak ada keluhan o   Pada kegiatan fisik biasa timbul gejala isufisiensi jantung seperti: kelelahan, jantung berdebar (palpitasi cordis), sesak nafas atau angina pectoris Ø  Kelas III o   Banyak pembatasan dalam kegiatan fisik o   Pada aktifitas fisik ringan sudah menimbulkan gejala-gejala insufisiensi jantung Ø  Kelas IV ·         Tidak mampu melakukan aktivitas fisik apapun

Komplikasi : Komplikasi pada ibu dapat terjadi : gagal jantung kongestif, edema paru, kematian, abortus. Komplikasi pada janin dapat terjadi : prematuritas, BBLR, hipoksia, gawat janin, APGAR score rendah, pertumbuhan janin terhambat. Penatalaksanaan : Sebaiknya dilakukan dalam kerjasama dengan ahli penyakit dalam atau ahli jantung. Secara garis besar penatalksanaan mencakup mengurangi beban kerja jantung dengan tirah baring, menurunkan preload dengan deuretik, meningkatkan kontraktilitas jantung dengan digitalis, dan menurunkan after load dengan vasodilator.

Penatalaksanaan dilakukan berdasarkan klasifikasinya yaitu : Ø  Kelas I : ·         Tidak memerlukan pengobatan tambahan Ø  Kelas II : ·         Umumnya tidak memerlukan pengobatan tambahan, hanya harus menghindari aktifitas yang berlebihan, terutama pada UK 28-32 minggu. Pasien dirawat bila keadaan memburuk. Kedua kelas ini dapat meneruskan kehamilan sampai cukup bulan dan melahirkan pervaginam, namun harus diawasi dengan ketat. Pasien harus tidur malam cukup 8-10 jam, istirahat baring minimal setengah jam setelah makan, membatasi masuknya cairan (75 mll/jam) diet tinggi protein, rendah garam dan membatasi kegiatan. Lakukan ANC dua minggu sekali dan seminggu sekali setelah 36 minggu. Rawat pasien di RS sejak 1 minggun sebelum waktu kelahiran. Ø 

Kelas III : ·         Dirawat di RS selam hamil terutama pada UK 28 minggu dapat diberikan diuretic Ø  Kelas IV : ·         Harus dirawat di RS. Kedua kelas ini tidak boleh hamil karena resiko terlalu berat. Pertimbangkan abortus terapeutik pada kehamilan kurang dari 12 minggu. Jika kehamilan dipertahankan pasien harus terus berbaring selama hamil dan nifas. Bila terjadi gagal jantung mutlak harus dirawat dan berbaring terus sampai anak lahir. Dengan tirah baring, digitalis, dan diuretic biasanya gejala gagal jantung akan cepat hilang.  

B. PENYAKIT DIABETES MELLITUS Diabetes mellitus pada kehamilan adalah intoleransi karbohidrat ringan (toleransi glukosa terganggu) maupun berat (DM), terjadi atau diketahui pertama kali saat kehamilan berlangsung. Definisi ini mencakup pasien yang sudah mengidap DM (tetapi belum terdeteksi) yang baru diketahui saat kehamilan ini dan yang benar-benar menderita DM akibat hamil.

Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan karbohidrat yang menunjang pemasokan makanan bagi janin serta persiapan untuk menyusui. Glukosa dapat berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah janin hampir menyerupai kadar darah ibu. Insulin ibu tidak dapat mencapai janin sehingga kadar gula ibu yang mempengaruhi kadar pada janin. Pengendalian kadar gula terutama dipengaruhi oleh insulin, disamping beberapa hormon lain : estrogen, steroid dan plasenta laktogen. Akibat lambatnya resopsi makanan maka terjadi hiperglikemi yang relatif lama dan ini menuntut kebutuhan insulin.

   Diagnosis : Deteksi dini sangat diperlukan agar penderita DM dapat dikelola sebaik-baiknya. Terutama dilakukan pada ibu dengan factor resiko berupa beberapa kali keguguran, riwayat pernah melahirkan anak mati tanpa sebab, riwayat melahirkan bayi dengan cacat bawaan, melahirkan bayi lebih dari 4000 gr, riwayat PE dan polyhidramnion. Juga terdapat riwayat ibu : umur ibu > 30 tahun, riwayat DM dalam keluarga, riwayat DM pada kehamilan sebelumnya, obesitas, riwayat BBL > 4500 gr dan infeksi saluran kemih berulang selama hamil.

Klasifikasi :   Ø  Tidak tergantung insulin (TTI), Non Insulin Dependent diabetes mellitus (NIDDN) yaitu kasus yang tidak memerlukan insulin dalam pengendalian kadar gula darah. Ø  Tergantung insulin (TI), Insulin dependent Diabetes Melitus yaitu kasus yan memerlukan insulin dalam mengembalikan kadar gula darah. Komplikasi : Komplikasi maternal : infeksi saluran kemih, hydramnion, hipertensi kronik, PE, kematian ibu. Komplikasi fetal : abortus spontan, kelainan congenital, insufisiensi plasenta, makrosomia, kematian intra uterin. Komplikasi Neonatal : prematuritas, kematian intra uterin, kematian neonatal, trauma lahir, hipoglikemia, hipomegnesemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia, syndroma gawat nafas, polisitemia.

Penatalaksanaan :  Prinsipnya adalah mencapai sasaran normoglikemia, yaitu kadar glukosa darah puasa < 105 mg/dl, 2 jam sesudah makan < 120 mg/dl, dan kadar HbA1c<6%. Selain itu juga menjaga agar tidak ada episode hipoglikemia, tidak ada ketonuria, dan pertumbuhan fetus normal. Pantau kadar glukosa darah minimal 2 kali seminggu dan kadar Hb glikosila. Ajarka pasien memantau gula darah sendiri di rumah dan anjurkan untuk kontrol 2-4 minggu sekali bahkan lebih sering lagi saat mendekati persalinan

Penatalaksanaan Obstetric : Pantau ibu dan janin dengan mengukur TFU, mendengarkan DJJ, dan secara khusus memakai USG dan KTG. Lakukan penilaian setiap akhir minggu sejak usia kehamilan 36 minggu. Adanya makrosomia pertumbuhan janin terhambat dan gawat janin merupakan indikasi SC. Janin sehat dapat dilahirkan pada umur kehamilan cukup waktu (40-42 minggu) dengan persalinan biasa. Ibu hamil dengan DM tidak perlu dirawat bila keadaan diabetesnya terkendali baik, namun harus selalu diperhatikan gerak janin (normalnya >20 kali/12 jam). Bila diperlukan terminasi kehamilan, lakukan amniosentesis dahulu untuk memastikan kematangan janin (bila UK <38 minggu). Kehamilan dengan DM yang berkomplikasi harus dirawat sejak UK 34 minggu dan baisanya memerlukan insulin.

C.PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN 1.     TUBERKULOSIS PARU-PARU Diagnosa             Dalam anamneses Ibu mengatakan pernah berobat penyakit paru-paru Keluhan dan gejala-gejala :             Batuk menahun, batuk darah, dan kurus kering.   Pemeriksaan fisis-diagnostik :              Pada paru-paru dijumpai adanya kelainan bunyi pernapasan. Penanganan : ·         Ibu hamil dengan proses aktif, hendaknya jangan dicampurkan dengan wanita hamil lainnya. ·         Pengobatan harus selalu bekerja sama dengan ahli paru-paru ·         TBC paru-paru tidak merupakan indikasi abortus buatan dan terminasi kehamilan

2.     ASMA         Penyakit asma dan kehamilan kadang-kadang bertambah berat. Dalam batas yang wajar asma tidak banyak pengaruhnya terhadap persalinan. Penyakit asma yang berat dapat mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim melalui gangguan pertukaran o2 dan co2. 3.      PENYAKIT PNEUMONIA       Penyakit radang paru-paru pneumonia dapat terjadi dalam kehamilan , persalinan atau nifas. Pneumonia saat kehamilan memberikan gejala panas badan tinggi, gangguan pernapasan mengganggu pertukaran o2 dan co2 sehingga membahayakan pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim sampai terjadi keguguran dan persalinan premature. 4.      BRONCHITIS DAN INFLUENZA       Bronchitis dan influenza pada kehamilan dijumpai ringan sehingga tidak membahayakan jiwa ibu maupun janin. Dengan pengobatan biasa sebagian besar sembuh sehingga kehamilan dapat berlangsungdengan baik.  

D.PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN 1.      MULUT ·         Hipersalivasi Pada saat meludah, air liur keluar lebih banyak dari biasa, sering disertai mual dan muntah. Setelah trimester I, biasa akan hilang dengan sendirinya. Tidak membahayakan kehamilan. ·         Glugivitis dan epulis Gusi lunak, membengkak, dan hiperemis. Karena gusi itu mudah berdarah terutama sewaktu menggosok gigi. ·         Karies gigi Gigi yang rusak pada waktu hamil akan memburuk karena nafsu makan berkurang, mual, dan muntah sehingga kalsium menjadi berkurang.  

2. ESOFAGUS DAN LAMBUNG ·         Pirosus Wanita mengeluh sakit dan pedih diulu hati atau nyeri dada. Hal ini disebabkan regurgitasi isi lambung yang asam ke bagian bawah esofagus. Keluhan ini akan menghilang secara berangsur-angsur dengan kehamilan yang bertambah tua. ·         Esofagitis erosive Wanita hamil dengan sering mual muntah sehingga terjadi erosi pada lambung. Gejalanya pedih dan nyeri sewaktu menelan, pirosis dan kadang-kadang dengan hematomesis. ·         Varises esophagus Varises esofagus dijumpai pada sirosis hepatitis dan pada kehamilan menjadilebih berat bahkan bisa pecah dan terjadi pendarahan karena hipervolemia dan hipertensi portal. ·        

Gastritis Keluhan kehamilan muda sering disangka gastritis karena memang gejalanya hampir sama yaitu nyeri ulu hati, mual, muntah, anoreksia, dan menjadi kurus. ·         Apendisitis Walaupun apendisitis akut dapat terjadi dalam kehamilan dan gejalanya membinggungkan dengan gejala abdomen akut obstetric. ·         Hemoroid (wasir) Pemekaran pembuluh darah direktum tersebut haemoroid. Wasir yang sudah ada dapat menjadi lebih besar karena kehamilan, pada waktu depekasi terasa nyeri dan luka serta mengeluarkan darah  

E.PENYAKIT SISTEM HEMATOLOGI Dalam kehamilan, jumlah darah bertambah (hiperemia) karena itu terjadi pengenceran darah, karena sel-sel darah tidak sebanding bertambahnya dengan plasma darah.       Perbandingan pertambahan tersebut adalah : ·         Plasma darah bertambah 30% ·         Sel-sel darah bertambah 18% ·         Hemoglobin bertambah 19%  

.      ANEMIA                                     Penyebab anemia umumnya antara lain : ·         Kurang gizi (malnutrisi) ·         Kurang zat besi ·         Malabsorpsi ·         Kehilangan darah yang banyak, persalinan yang lalu, haid dan lain-lain. ·         Penyakit-penyakit kronik: paru-paru, cacing usus, malaria dll Pengaruh anemia terhadap kehamilan : ·         Keguguran ·         Partus prematurus ·         Inesia uteri dan partus lama, ibu lemah ·         Atonia uteri dan perdarahan ·         Syok ·         Dll

2.      LEUKEMIA         Leukemia dalam kehamilan tidak begitu saling mempengaruhi. Namun pada wanita leukemia, bila hamil harus memeriksakan diri secara teratur dan lebih sering karena ancaman kehamilan dan jiwanya tetap ada. Terhadap hasil konsepsi dapat terjadi abortus dan prematurus.       Pencegahan: ·         Wanita yang leukemia apabila yang kronik sebaiknya jangan hamil ·         Dianjurkan memakai kontrasepsi atau dilakukan tubektomi 3.      HEMOSTATIS DAN KELAINAN PEMBEKUAN DARAH             Hemostatis adalah terhentinya aliran darah dari pembuluh darah yang terluka. Ada 3 faktor proses hemostatis ·         Factor ekstra vascular yaitu factor jaringan seperti kulit, otot, subkutis, dan jaringan lain. ·         Factor vaskuler yaitu dinding pembuluh darah ·         Factor intravaskuler yaitu zat yang terdapat dalam pembuluh darah trombosit, fibrinogen, dan sebagainya.

F. PENYAKIT SISTEM PERKEMIHAN 1)     BAKTERI URIA  TANPA GEJALA (ASIMPTOMATIK)  Frekuensi bakteriuria tanpa gejala kira-kira 2-10 %, dan dipengaruhi oleh paritas, ras, sosioekonomi wanita hamil tersebut. Beberapa peneliti mendapatkan adanya hubungan kejadian bakteriuria ini dengan peningkatan kejadian anemia dalam kehamilan, persalinan premature, gangguan pertumbuhan janin, dan preeclampsia. Oleh karena itu pada wanita hamil dengan bakteriuria harus diobati dengan seksama sampai air kemih bebas dari bakteri yang dibuktikan dengan pemeriksaan beberapa kali. Pengobatan dapat dilakukan dengan pemberian sulfonamide, ampisilin, atau nitrofurantoin.  

2)     BAKTERIURIA DENGAN GEJALA (SIMPTOMATIK) ·         Sistitis Sistitis adalah peradangan kandung kemih tanpa disertai radang bagian atas saluran kemih. SIstitis ini sering dijumpai dalam kehamilan dan nifas, penyebab utama adalah E. coli,dapat pula oleh kuman-kuman yang lain. o   Faktor predisposisi Uretra wanita yang pendek, sistokel, adanya sisa air kemih yang tertinggal, disamping penggunaan kateter yang sering dipakai dalam usaha mengeluarkan air kemih dalam pemeriksaan ginekologik atau persalinan.

Gejala-gejala   Kencing sakit terutama pada akhir berkemih   Meningkatnya frekuensi berkemih dan kadang-kadang disertai nyeri di bagian atas simfisis   Perasaan ingin berkemih yang tidak dapat ditahan   Air kemih kadang-kadang tersa panas   Suhu badan mungkin normal atu meningkat   Nyeri di daerah suprasimfisis    Pengobatan : Dapat diobati dengan sulfonamide, ampisilin, eritromisin.

Pielonefritis akuta Pielonefritis akuta merupakan salah satu komplikasi yang sering dijumpai dalam kehamilan, dan frekuensinya kira-kira 2%, terutama pada kehamilan terakhir dan permulaan masa nifas.Penyebab utam adalah E.coli, dan dapat pula oleh kuman-kuman lain seperti stafilokokkus aureus, baasillis proteus, dan pseudomonas aeruginosa. Gejala-gejala   Penyakit biasa timbul mendadak   Wanita yang sebelumnya merasa sakit sedikit pada kandung kemih   Tiba-tiba menggigil   Badan panas   Rasa nyeri dipunggung terutama sebealh kanan   Nafsu makan berkurang, mual, muntah-muntah, dan kadang-kadang diare   Pengobatan   Penderita harus dirawat, istirahat berbaring, dan diberikan cukup cairan dan antibiotika seperti ampisilin atau sulfonamide, sampai tes kepekaan kuman ada, kamudian antibiotika disesuaikan dengan hasiltes kepekaan tersebut.

    Glomerulonefritis akuta Glomerulonefritis akuta jarang dijumpai pada wanita hamil. Penyakit ini dapat timbul setiap saat dalam kehamilan, dan pnderita nefritis dapat menjadi hamil.biasanya disebakan oleh streptococcus beta -haemolyticus jenis A.glomerulonefritis akuta mmpunyai pngaruh tidak baik terhadap hasil konsepsi,terutama yang d sertai tkanan darah yang sangat tinggi dan insufisiensi ginjal ,dapat menyebabkan abortus.partus prematururus dan kematian janin. o   Pengobatan ü  Istirahat baring sama dengan diluar kehamilan ü  Diet yang sempurna dan rendah garam, ü  Pengendalian hepertensi srta kesimbangan cairan dan elktrolit   ·        

Glomeruloneferitis kronika Ialah pnyakit yang sudah di derita oleh ibu hamil beberapa tahun sebelumnya karena itu pada pemeriksaan khamilan pertama dapat dijumpai proteinuria,sedimen yang tidak normal dan hepertensi. Gejala-gejala   Terdapat proteinuria   Kelainan sedimen dan hipertensi   Edema di muka   Anemia

Sindroma nefrotik Sindroma nefrotik dahulu di kenal dengan nama nefrosis ialah suatu kumpulan gejala yang terdiri atas udem ,proteinuria (> dari 5 gram sehari),hipoalbuminemia dan hiperkolestrolmia.penyakit-penyakit yang dapat menyertai sindroma nefrotik ialah glomerulo-nefritis kronika (paling sering),lupus eritematosus, diabetes militus, amiloidosis, sifilis dan thrombosis vena renalis.   ·         Gagal ginjal mendadak Gagal ginjal mendadak dalam kehamilan adalah komplikasi yang sangat gawat dalam kehamilan dan nifas,karena dapat menimbulkan kematian,atau kerusakan fungsi ginjal yang tidak bisa sembuh lagi.pnderita yang mengalami gagal ginjal mendadak ini sring di jumpai pada kehamilan muda 12-18 minggu,dan kehamilan yang telah cukup bulan. o

Gejala-gejala Sepsis   adanya tanda-tanda oliguri mendadak dan asothemia   pembekuan darah intra paskuler    Pengobatan   Penderita di beri infus atau trnfusi darah   Di perhatikan kesembangan elektrolit dan cairan   Lakukan hemodialisis bila ada tanda-tanda. 

Ginjal polikistik Polikistik merupakan kelainan bawaan (herditer).kehamilan umumnya tidak mmpengaruhi perkembangan pembentukan Ginjal kista pada ginjal,begitu pula sebaliknya.akan tetapi bila fungsi ginjal kurang baik ,maka kehamilan akan memperberat atau merusak fungsinya .sebaliknya wanita yang telah mempunyai klainan sebaiknya tidak hamil karena kemungkinan timbul komplikasi akibat kehamilan yang sangat tinggi.   ·         Tuberklosis ginjal Jarang di jumpai wanita hamil dengan tubrklosis ginjal ,walaupun dalam literatur di sebutkan ada.kehamilan akan mmpengaruhi TBC ginjal trsebut bila tidak di obati.TBC pada ginjal dapat hamil terus ,asal fungsi ginjalnya baik. Terapi TBC ginjal sama dengan trapi TBC organ-organ lain. Untuk mmbuat diagnose TBC ginjal diperlukan pemeriksaan laboratorium khusus.

      Kehamilan Pasca Nefrektomi Pada pendrita yang mempunyai satu ginjal karna kelainan congenital atau pasca nefrktomi, dapat atau boleh hamil sampai aterm asal fungsi ginjalnya normal. Perlu pemeriksaan fungsi ginjal sebelum hamil dan selama kehamilan serta diawasi dengan baik, karena kemungkinan timbulnya infeksi saluran kemih. Persalinan dapat berlangsung pervaginam kecuali dalam keadaan-keadaan tertentu.   ·         Kehamilan Pasca Transplantasi Ginjal Sampai akhir ini masih terdapat laporan tentang kehamilan sampai cukup bulan, setelah wanita yang mengalami transplantasi ginjal. Proknosisnya cukup baik, bila ginjal yang diimplantasikan tersebut berasal dari donor yang hidup. Namun bila ginjal yang ditransplantasikan tersbut berasal dari ginjal donor yang telah meninggal (kadaver), maka kemungkinan akan terjadi kerusakan atau fungsi ginjal akan memburuk setelah 1 tahun, sehingga pada wanita tersebut harus dilakukan dialisis terus menerus untuk mempertahankan kehidupannya.Wanita yang menginginkan hamil setelah dapat transplantasi ginjal, haruslah diawasi ketat oleh Spesialis Obstetri dan Spesialis Penyakit Ginjal.

Adapun kriteria yang harus dipenuhi oleh seorang wanita yang telah mendapat transplantasi ginjal, untuk diperbolehkan hamil antara lain sbb: 1.      Kesehatan penderita dalam keadaan baik dalam waktu 1-2 tahun setelah mendapat transplantasi ginjal. 2.      tidak ada kontra indikasi obstetri untuk hamil 3.      Tidak ada proteinuria 4.      Tidak ada tanda-tanda penolakan graft 5.      Fungsi ginjal harus baik ,dngan hasil pmeriksaan laboratorium didapat kadar kreattinin darah antara0,8-2 mg/ml 6.      Tidak ada tanda-tanda bendungan,yabg di buktikan dengan pemeriksaan urogram 7.      Tidak ada tanda-tanda hipertensi 8.      Mendapat terapi