Hipertensi Dalam Kehamilan

Tujuan Definisi Diagnosis Tatalaksana Penilaian Janin/Ibu Terapi Anti-Hipertensi Terapi Anti-Kejang Rujukan

Definisi Hipertensi yang telah ada sebelumnya Hipertensi gestasional tanpa proteinuria dengan proteinuria dengan proteinuria dan kondisi sampingan Hipertensi sebelumnya dengan superimposed hipertensi gestasional dengan proteinuria Saat antenatal tidak terklasifikasi

Definisi Hipertensi nilai absolut  140/90 mmHg  peningkatan  30/15 mmHg  TD diastolik ³ 90 mmHg posisi duduk dengan lengan setinggi jantung ukuran cuff sesuai sfigmomanometer air raksa akurat bunyi Korotkoff I dan IV direkam konfirmasi TD dalam  4 jam kecuali bila sangat tinggi

Definisi Proteinuria protein urin  2+ pada dipstick protein urin  300 mg/d pada urin 24 jam proteinuria mengindikasikan disfungsi glomerular Pikirkan pemeriksaan urin 24 jam bila protein urin  1+ pada dipstick edema mungkin akibat dari vasospasme dan penurunan tekanan onkotik namun bukan merupakan bagian definisi

Manifestasi Keparahan Hipertensi gestational dengan komplikasi TD diastolik >110 mmHg bukti laboratorium -  platelet,  LFT's,  asam urat efek renal - proteinuria > 3 g/d, oliguria efek SSP - kejang, sakit kepala, gangguan penglihatan keterlibatan organ lain- paru-paru, hati, hematologi gangguan janin - sebelumnya dikenal sebagai preeklampsia berat

Insidensi 10% dari seluruh kehamilan terkomplikasi oleh hipertensi Sepertiganya mengalami proteinuria mayoritas preeklampsia pada pasien nullipara peningkatan risiko mortalitas pada gravida lebih tua peningkatan risiko pada kehamilan pertama dengan pasangan baru peningkatan risiko dengan hipertensi yang telah ada sebelumnya, penyakit ginjal, diabetes mellitus preeklampsia merupakan penyebab utama mortalitas ibu langsung

Tatalaksana Pengurangan stres Penilaian keadaan ibu dan janin Terapi tekanan darah bila diastolik > 110 mmHg Terapi mual dan muntah Terapi nyeri epigastrik Pertimbangkan profilaksis kejang Pertimbangkan waktu/cara persalinan

Pengurangan Stres komponen TD ibu adalah adrenergik minimalkan rasa tidak nyaman ibu beberapa komponen ruangan tenang, tidak terlalu terang, terisolasi protokol tatalaksana terencana dengan baik penjelasan rencana dengan jelas pada pasien/keluarga minimalkan rangsangan pendekatan tim yang konsisten dan meyakinkan bidan/perawat, obstetri, anestesi, hematolog, dr. Anak

Penilaian Keadaan Ibu - Klinis Tekanan Darah penilaian derajat keparahan konsistensi dalam pengukuran hubungan TD tinggi dengan CVA bukan kejang Sistem Saraf Pusat keberadaan dan keparahan sakit kepala gangguan penglihatan –buta kortikal, kabur tremor, iritabilitas, hiperrefleksi, somnolen mual dan muntah

Penilaian Keadaan Ibu - Klinis Hematologi edema perdarahan, petekiae Hepatik nyeri kuadran kanan atas dan epigastrik mual dan muntah Ginjal output dan warna urin

Penilaian Keadaan Ibu – Laboratorium Hematologi hemoglobin, platelet, apusan darah :burr cell PTT, INR, fibrinogen, FDP LDH, asam urat, bilirubin Hepatik SGPT-SGOT, LDH (glukosa, amonia terhadap R/O AFLP) Ginjal proteinuria kreatinin, urea, asam urat

Penilaian Keadaan Janin Gerakan janin Penilaian denyut jantung janin Ultrasonografi untuk perkembangan Profil biofisik Indeks cairan amnion Pemeriksaan Doppler arus darah : tali pusat, a.cerebri media

Terapi Mual dan Muntah antiemetik pilihan Nyeri subhepatik -Epigastrik morfin 2-4 mg IV antasid Minimalkan palpasi

Terapi Anti-hipertensi- Tujuan meminimalkan risiko CVA pada ibu memaksimalkan kondisi ibu untuk persalinan aman mendapatkan waktu untuk penilaian lebih lanjut memfasilitasi persalinan per vaginam bila mungkin memperpanjang kehamilan bila tepat/mungkin

Obat Anti-hipertensi – Terapi Akut Penyekat ß Atenolol, labetalol Penyekat Kanal Kalsium Nifedipin 3-8 x 10 mg/oral ISDN

Obat Anti-hipertensi – Terapi rumatan Obat Simpatolitik yang bekerja sentral methyl-dopa Penyekat ß atenolol labetalol Penyekat Kanal Kalsium nifedipin  ACE inhibitor kontraindikasi pada kehamilan

Hidralazin vasodilator langsung, agen lini pertama pada keadaan akut onset intravena yang cepat berguna untuk krisis hipertensi dapat digunakan secara oral Dosis – dosis tes 5 mg IV  5-10 mg q 20-40 menit Perhatian - hipotensi dengan fetal compromise dapat terjadi pada pasien asetilator lambat dan hipovolemik Efek samping - dapat menyebabkan flushing, sakit kepala, takikardia

Methyldopa agonis reseptor a2 yang bekerja secara sentral, agen oral sejarah penggunaan yang aman pada kehamilan, ditoleransi dengan baik terdapat beberapa perhatian mengenai kemampuannya untuk mengontrol TD tidak untuk penggunaan dalam keadaan akut Dosis - 500 - 3000 mg po dalam 2 - 4 dosis terbagi Perhatian – obat pilihan pada hipertensi esensial Keuntungan – efek samping minimal dan aman

Atenolol antagonis reseptor ß1, obat oral  curah jantung,  pelepasan renin, inhibitor vasomotor onset kerja dalam 1 jam kadar puncak dalam 2-4 jam waktu paruh panjang  dosis sehari sekali Dosis - 50 -100 mg po OD Perhatian - DM, asma,  FH dasar, terdapat variabilitas risiko IUGR pada penggunaan kronik Keuntungan – sering hanya obat ini yang dibutuhkan

Labetalol Mengkombinasikan penyekat 1 dan ß dengan ISA Onset intravena yang cepat berguna untuk krisis hipertensi Dapat digunakan per oral Dosis – dosis maksimum 300 mg IV 20 mg IV diikuti oleh 20-80 mg IV dititrasi sesuai TD Perhatian- terutama mengenai respon janin terhadap hipoksia Keuntungan – dapat dipercaya, dapat dititrasi, familiar

Nifedipin penyekat kanal kalsium, agen oral relaksasi langsung otot polos vaskular onset kerja cepat jika digunakan dengan regular Dosis - Adalat-PA 10 mg bid  80 mg/h Efek samping – toksisitas magnesium, edema, flushing, sakit kepala, palpitasi, tokolitik  penggunaan bentuk kerja pendek tidak dianjurkan

Krisis Hipertensi Stabilikan hipertensi berat gunakan hidralazin, penyekat ß, dan/atau Adalat-PA tujuan  mempertahankan TD diastolik pada 90-100 mmHg monitor status janin sementara menterapi TD Profilaksis kejang Status volume intravaskular Kateter Foley  jarang mengalami ARF jangan kelebihan cairan  jarang membutuhkan CVP Lahirkan

Profilaksis Kejang Sulit diprediksi siapa yang akan mengalami kejang Tidak berhubungan langsung dengan derajat hipertensi atau proteinuria ‘Jumlah yang harus diterapi’ banyak untuk mencegah kejang agen tidak memiliki berbahaya atau sangat efektif MgSO4 merupakan agen pilihan bila profilaksis kejang diindikasikan

Magnesium Sulfat standar obstetri namun tidak digunakan pada keadaan lain superior terhadap fenitoin untuk profilaksis superior terhadap fenitoin atau diazepam dalam mencegah rekurensi Dosis – 2-4 g IV diikuti dengan 1-2 g/jam IV atau 4 g IM q4h Efek samping - lemas, paralisis, toksisitas jantung Monitor - refleks, pernapasan, derajat kesadaran

Magnesium Sulfat - Overdosis observasi efek samping lemas, paralisis pernapasan, somnolen risiko tinggi terutama pada pasien dengan oliguria atau mendapat penyekat kanal Ca2+ ANTIDOT hentikan infus magnesium Kalsium glukonas 10% 10 mL IV selama 3 menit

Rujukan pertimbangkan rujukan hanya jika sumber daya terbatas dan kondisi ibu/janin memungkinkan TD dan gejala ibu stabil status janin meyakinkan pemberian agen anti-hipertensi yang sesuai dimulai MgSO4 diberikan jika tepat diskusikan dengan pasien/keluarga MgSO4 dan agen anti-hipertensi berpotensi jika overdosis

Kapan Persalinan Dilakukan 37 minggu dengan hipertensi gestasional 34 minggu dengan hipertensi gestasional berat <34 minggu dengan: TD diastolik yang sulit dikontrol bukti lab adanya keterlibatan multi-organ yang memburuk dugaan gawat janin kejang tidak terkontrol Gejala tidak responsif terhadap terapi yang sesuai

Persalinan- Pengobatan Persalinan disaat tepat meminimalkan morbiditas ibu dan morbiditas serta mortalitas neonatal, mis :35 minggu mengoptimalkan status ibu sebelum intervensi persalinan Tunda persalinan untuk mendapatkan maturitas janin dan lakukan rujukan hanya jika kondisi ibu dan janin memungkinkan Hipertensi gestasional merupakan penyakit progresif, manajemen konservatif potensial berbahaya bila ada penyakit yang berat atau dugaan gawat janin

Tatalaksana Peri- dan Postpartum jangan turunkan TD terlalu rendah karena berisiko gawat janin jangan berikan cairan berlebih -1500-2000 ml/h analgesi epidural lebih dipilih bila tidak ada koagulopati atau jumlah platelet yang rendah pendekatan multispesialisasi post-partum pasien harus dimonitor