Tutor : dr. Nurmaliza Hasan KELOMPOK 1 B Alisya Putri Hannani Desi Kartika Sari Nurhatika R. Bobby Wibisono Sella Annisa Septian Hady Putra Ummi Mukaromah Yogi Ersandi Yolanda Yuriati KASUS II KAKI SEMBAB Tutor : dr. Nurmaliza Hasan

Kasus II : Kaki Sembab Ny. T berusia 31 tahun, G1A0P0 datang ke puskesmas untuk kontrol kehamilan (K-3). Ia mengeluhkan kakinya sembab sejak seminggu ini, terutama setelah banyak berdiri. Dokter segera menanyakan apakah ia merasa sakit kepala atau gangguan penglihatan. Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan tekanan darah 150/90 mmHg. Dokter meminta Ny. T untuk melakukan pemeriksaan urin. Setelah hasil pemeriksaan keluar, dokter menganjurkan Ny. T untuk dirawat untuk terapi intensif. Menurut dokter, bila tidak dikontrol ia berisiko kejang karena kehamilan dan harus melahirkan bayi premature. Setelah kondisi Ny. T dirasa cukup aman, ia pun boleh pulang dengan catatan ia akan segera ke dokter bila mengalami salah satu dari sekian kondisi yang disampaikan dokter padanya dan tetap meminum obat antihipertensinya.

STEP 1 Bayi premature : kelahiran janin dari usia 28-37 minggu, biasanya berat lahir kurang dari 2500 gram.

STEP 2 1. Bagaimana terjadinya kaki sembab pada Ny. T dan mengapa meningkat setelah banyak berdiri? 2. Mengapa dokter menanyakan adanya sakit kepala dan gangguan penglihatan? 3. Mengapa dokter menganjurkan dirawat untuk terapi intensif? 4. Bagaimana mekanisme terjadinya kejang jika keluhan tidak dikontrol? 5. Apa saja kondisi yang mengharuskan pasien segera ke dokter? 6. Mengapa dokter melakukan pemeriksaan urin? Hasil yang diharapkan? 7. Apa saja yang diperiksa dan waktu yang tepat dilakukan kontrol kehamilan? 8. Mengapa keluhan pasien berisiko untuk melahirkan bayi premature? 9. Apa obat antihipertensi yang diberikan saat hamil? 10. Apa saja faktor risiko peningkatan tekanan darah pada kehamilan? 11. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus ini? 12. Apa saja keadaan yang mengharuskan pasien dirawat inap dan kapan pasien boleh dipulangkan? 13. Apa diagnosis banding dan kemungkinan diagnosis pada kasus ini? 14. Apa komplikasi yang berbahaya jika terjadi peningkatan tekanan darah pada kehamilan?

STEP 3 BRAINSTORMING

HIPERTENSI PADA KEHAMILAN STEP 4 Hipertensi kronis HIPERTENSI PADA KEHAMILAN Hipertensi kronis dengan superimposed preeklampsia Definisi Hipertensi gestasional Preeklampsia-eklampsia HELLP Syndrome Definisi Komplikasi Epidemiologi Kriteria diagnosis Tatalaksana Etiologi Patofisiologi

STEP 5 Mahasiswa mampu menjelaskan definisi : hipertensi kronik, hipertensi kronik dengan superimposed preeklampsia dan hipertensi gestasional Mahasiswa mampu menjelaskan definisi preeklampsia dan eklampsia Mahasiswa mampu menjelaskan etiologi preeklampsia dan eklampsia Mahasiswa mampu menjelaskan epidemiologi preeklampsia dan eklampsia Mahasiswa mampu menjelaskan patofisiologi preeklampsia dan eklampsia Mahasiswa mampu menjelaskan kriteria diagnosis preeklampsia (berat dan ringan) dan eklampsia Mahasiswa mampu menjelaskan prinsip tatalaksana dan tatalaksana awal preeklampsia dan eklampsia Mahasiswa mampu komplikasi preeklampsia dan eklampsia Mahasiswa mampu menjelaskan definisi dan patogenesis sindrom HELLP

HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN Hipertensi yang timbul sebelum umur kehamilan 20 minggu atau hipertensi yang pertama kali didiagnosis setelah umur kehamilan 20 minggu dan hipertensi menetap sampai 12 minggu pasca persalinan. Hipertensi kronik Hipertensi kronik disertai tanda-tanda preeklampsia atau hipertensi kronik disertai protenuria. Hipertensi kronik dengan superimposed preeklampsia

Hipertensi yang timbul pada kehamilan tanpa disertai proteinuria dan hipertensi menghilang setelah 3 bulan pasca persalinan atau kehamilan dengan tanda-tanda preeklampsia tetapi tanpa proteinuria. Hipertensi gestational Hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan disertai dengan proteinuria. Preeklampsia

DEFINISI Preeklampsia  Sekumpulan gejala yang timbul pada wanita hamil, bersalin dan nifas yang terdiri dari hipertensi, edema dan proteinuria yang muncul pada kehamilan 20 minggu sampai akhir minggu pertama setelah persalinan. Eklampsia  Keadaan dimana ditemukan serangan kejang tiba-tiba yang dapat disertai dengan koma pada wanita hamil, persalinan atau masa nifas yang menunjukkan gejala preeklampsia sebelumnya.

ETIOLOGI Preeklampsia-eklampsia Peran prostasiklin dan tromboksan Peran faktor imunologis Iskemia plasenta Disfungsi dan aktivasi dari endotelial

EPIDEMIOLOGI Prevalensi preeklampsia dan eklampsia adalah 2,8 % di negara berkembang, dan 0,6% di negara maju. Di US dilaporkan bahwa angka kejadian 5 % dari semua kehamilan (23,6 kasus per 1.000 kelahiran. Di Indonesia, frekuensi kejadian sekitar 3-10%. Di Indonesia preeklampsia berat dan eklampsia penyebab kematian ibu berkisar 1,5-25 %. Kematian bayi antara 45-50%. Eklampsia menyebabkan50.000 kematian/tahun di seluruh dunia , 10% dari total kematian maternal.

PATOFISIOLOGI Lumen a.spiralis tidak memungkinkan mengalami distensi dan dilatasi Penurunan invasi trofoblas pada lapisan desidua dan miometrium untuk mencapai a.spiralis Dinding pembuluh darah tetap kaku dan keras Penurunan aliran darah utero plasenta Kegagalan remodeling a.spiralis Hipoksia dan iskemia plasenta Mencegah ikatan reseptor sel endotel sVEGFR-1 berikatan dengan VEGF & PGF Menghasilkan oksidan (radikal hidroksil) Merusak membran sel dan merubah menjadi peroksida lemak >merusak membran sel nukleus,nukleus dan protein sel endotel Perubahan sel endotel glomerulus Proteinuria Disfungsi endotel Hipoalbuminemia Perpindahan cairan intravascular ke insterstitium Peningkatan permeabilitas kapiler Penurunan tekanan osmotik Edema

Gangguan metabolisme prostaglandin Disfungsi endotel Gangguan metabolisme prostaglandin Agregasi trombosit pada sel endotel yang rusak Peningkatan endotelin Penurunan NO Penurunan tromboksan Penurunan prostasiklin Mual dan Muntah cortical afferent nerves Dan CTZ Spasme arteri retina Vasokonstriksi Edema serebri TIK Gangguan visual Hiperperfusi otak Nyeri Kepala Kejang

PENEGAKAN DIAGNOSIS Preeklampsia ringan Diagnosis preeklampsia ringan ditegakkan berdasarkan adanya dua dari tiga gejala: Hipertensi  Tekanan darah ≥140/90 mmHg Proteinuria  Terdapat protein sebanyak 3 gr/24 jam atau pemeriksaan kualitatif +1 / +2 Edema  Peningkatan berat badan, pembengkakan kaki, jari tangan dan muka

Preeklampsia berat Diagnosis preeklampsia berat (PEB) bila ada gejala: TD sistolik ≥160 mmHg atau diastolik ≥110 mmHg Proteinuria ≥5 gr/24 jam atau +3 pada pemeriksaan kualitatif Oligouria (<400 ml dalam 24 jam) Edema paru dan sianosis Trombositopenia (<100.000 sel/mm3) Pertumbuhan janin terhambat (PJT) Sakit kepala hebat Gangguan penglihatan Nyeri epigastrium Mual muntah Kenaikan TD yang progresif Impending eklampsia

 Diagnosis eklampsia: Gejala-gejala preeklampsia disertai kejang atau koma.

PENATALAKSANAAN Sikap terhadap penyakit Medikamentosa : Resusitasi cairan Pemberian obat-obatan

Antikejang Dosis MgSO4 Awal : 4g IV 5-10 menit, diikuti 1g/jam IV selama 24 jam Berulang : 1,5-2g/jam Antihipertensi Dosis Hydralazine 5-10mg IV/20 menit – dosis max 30mg Metildopa 250mg – 500mg/oral – dosis max 3g/hari, alternatif 250mg – 500mg/IV tiap 6 jam – dosis max 1g tiap 6 jam untuk krisis hipertensi Labetalol 20mg IV dengan dosis berulang 40, 80, 80, dan 80mg setiap 10 menit – dosis max 300mg Sodium nitroprusside Darurat hipertensi

Sikap terhadap kehamilan Prinsip tatalaksana: Aktif : kehamilan segera diakhiri bersamaan dengan pengobatan medikamentosa. Ekspektatif : kehamilan tetap dipertahankan bersamaan dengan pengobatan medikamentosa.

Preeklamsia ringan TD > 40/90mmHg - <160/110mmHg Proteinuria >300mg/24jam Edema pada tungkai Rawat jalan: Tirah baring, diet regular, tidak perlu pemberian diuretik, antihipertensi & antisedativum, kunjungan ke RS Hipertensi menetap >2 minggu, proteinuria >2 minggu, adanya gejala/tanda 1 atau lebih preeklamsia berat, dan hasil tes lab abnormal Ya Tidak Rawat inap: pemeriksaan dan monitoring ibu, pemeriksaan lab serta pemeriksaan kesejahteraan janin Rawat jalan Terdapat perbaikan gejala preeklamsia dan usia kehamilan >37 minggu Ya Tidak Perlu observasi 2-3 hari, kemudian boleh dipulangkan Rawat inap

Preeklamsia berat Jtd TD >160/110mmHg, proteinuria >5gr/jumlah urin selama 24 jam, oliguria <400-500ml/jam, kenaikan kreatinin serum, edema paru dan sianosis, gangguan otak dan visus, gangguan fungsi hati, trombositopenia <100.000cell/mm33 Pada kehamilan dengan penyulit Tidak Ya Dilakukan terapi pada penyulitnya: terapi medikamentosa dengan pemberian obat untuk penyulitnya Rencana sikap terhadap kehamilan Bila usia kehamilan > 37 minggu, kehamilan diakhiri setelah mendapat terapi medikamentosa untuk stabilisasi ibu Bila usia kehamilan <37 minggu, kehamilan dipertahankan selama mungkin sambil memberikan terapi medikamentosa

KOMPLIKASI Ibu Eklampsia Sindrom HELLP Solutio plasenta Dissminated Intravascular Coagulation (DIC) Gangguan organ : hati, ginjal, paru Perdarahan serebrovaskular (stroke) Janin BBLR-prematur Respiratory Distress Syndrom (RDS) Kematian janin intrauterin

SINDROMA HELLP Sindroma HELLP ialah preeklampsia-eklampsia dengan adanya hemolisis, peningkatan enzim, disfungsi hepar, dan trombositopenia. H : Hemolysis EL : Elevated Liver Enzym LP : Low Platelets Count

Etiologi: Belum diketahui secara pasti Hipotesis: Disfungsi endotel Aktivasi dan agregasi trombosit (platelet) Hipertensi arteriol

KESIMPULAN Preeklampsia  Sekumpulan gejala yang timbul pada wanita hamil, bersalin dan nifas yang terdiri dari hipertensi, edema dan proteinuria yang muncul pada kehamilan 20 minggu sampai akhir minggu pertama setelah persalinan. Eklampsia  Keadaan dimana ditemukan serangan kejang tiba-tiba yang dapat disertai dengan koma pada wanita hamil, persalinan atau masa nifas yang menunjukkan gejala preeklampsia sebelumnya.

Ilmu Kebidanan ; Sarwono Prawirohardjo Referensi Ilmu Kebidanan ; Sarwono Prawirohardjo Mayoclinic Medscape POGI, 2010 THANK YOU 

Pertanyaan Artria (5A): 1.Apakah pada kehamilan berikutnya akan berdampak seperti ini?Bagaimana pemberian resusitasi cairan pada preeklampsia dan eklampsia? Guntur(5A) 2.Apakah keadaan yang menyebabkan obat pilihan lain yang tidak ade kuat?kapan digunakan? OPI(3A) 3.Bagaimana prinsip tatalaksana anti hipertensi supaya tidak terjadi hipotensi?Apakah disesuaikan dengan JNC8? Rahmad(3A) 4.TD 140/90 tetapi kejang apakah diagnosisnya?