Presentasi Kasus Demam Monica 0906639814 Fitria Chandra Nugraheni 0906487783 Michael Christian 0906554352 Samuel Raymond R.W. 0906639915 Dita Gemiana 0906507961 Jody Felizio 0906508213 Wulan Ayu Lestari 0906640002

ILUSTRASI KASUS Identitas Pasien Nama pasien : Ny.S Umur : 25 tahun Tempat/tanggal lahir : Tangerang, 15 Agustus 1988 Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam Pekerjaan : Karyawan swasta Pendidikan : SMA Status perkawinan : Menikah Alamat : Tangerang No. rekam medis : 13184280 Tanggal berkunjung : 9 September 2013 Tempat : RSU Tangerang

ANAMNESIS Keluhan utama: demam sejak 4 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien masuk IGD RSUT tanggal 9 September 2013 dengan keluhan demam yang semakin lama semakin tinggi sejak 4 hari SMRS. Demam naik terutama malam hari dan turun menjelang pagi hari atau setelah minum Paracetamol Demam disertai menggigil, lemas, mual, muntah, nyeri ulu hati, pegal seluruh tubuh, mulut terasa pahit, nafsu makan menurun, dan sakit kepala seperti ditusuk-tusuk di bagian atas kepala. Tidak ada keluhan batuk pilek, badan menjadi kuning, nyeri menelan, dan sesak.

BAB tidak lancar 2 hari SMRS, lunak 3 kali sehari, tidak ada darah dan lendir. Tidak ada riwayat bepergian ke luar kota dan kontak dengan tikus (banjir/kerja bakti), Tidak ada anggota keluarga atau tetangga sekitarnya yang mengalami keluhan serupa. Tidak ada genangan air di sekitar rumah pasien. Pasien memiliki kebiasaan makan di luar rumah terutama di warung dekat pabrik tempat kerjanya. Pasien saat ini hami 24 minggu (bulan ke-6) G1A0P0 dan kontrol teratur di bidan. Keluhan cepat lapar, banyak minum, BAK sering dan penurunan berat badan disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat rawat inap dan operasi sebelumnya disangkal. Riwayat sakit kuning, DM, hipertensi, sakit ginjal, sakit jantung, alergi, asma disangkal. Riwayat dalam Keluarga: Riwayat keluhan serupa dalam keluarga dan tetangga sekitar disangkal. Riwayat DM, hipertensi, sakit ginjal, sakit jantung, alergi, asma dalam keluarga disangkal.

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan & Kebiasaan: Pasien bekerja sebagai karyawan pabrik. Pasien sudah menikah dan sedang hamil anak pertama bulan keenam. Pasien berobat dengan Jamkesmas.

PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran : Compos mentis Tekanan darah : 110/60 mmHg Nadi : 116 x/menit Napas : 36 x/menit Suhu : 370C Keadaan umum : tampak sakit sedang Keadaan gizi : obesitas grade I (IMT 25.9) Tinggi badan : 162 cm Berat badan : 68 kg

Kulit : warna sawo matang, turgor kulit baik Kepala : normosefali, tidak terdapat deformitas Rambut : warna hitam, tersebar merata, tidak mudah dicabut Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik Telinga : tidak ada nyeri tekan mastoid, liang telinga lapang, serumen sedikit, membran timpani intak Hidung : tidak terdapat septum deviasi, tidak ada sekret Tenggorok : tonsil T1-T1, arkus faring simetris, uvula di tengah, dinding faring posterior tidak hiperemis Gigi dan mulut : oral hygiene baik, coated tongue tidak ada, mukosa bibir dan lidah tidak kering Leher : JVP 5-2 cmH2O, tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid, tidak ada bruit

Ekstremitas: akral hangat, tidak edema, CRT<2 detik Jantung: Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat Paru: Inspeks : simetris statis dan dinamis Palpasi : ictus cordis teraba di linea midklaviula sinistra Papasi : ekspansi dada simetris, fremitus kiri sama dengan kanan Perkusi : sonor di seluruh lapang kedua paru Perkusi: batas jantung kiri: 1 jari medial linea midkavikula sinistra sela iga kelima Auskultasi: bunyi napas vesikuler, tidak ada ronkhi dan wheezing batas pinggang jantung: linea parasternalis sinistra, sela iga ketiga Abdomen: batas jantung kanan: linea sternalis dextra, sela iga kelima Inspeksi: membuncit, tidak ada venektasi Palpasi : supel, tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba Auskultasi: Bunyi jantung I-II normal, murmur gallop tidak ada Perkusi : timpani Auskultasi: bising usus (+) meningkat

PEMERIKSAAN PENUNJANG 8 September 2013: DPL: Hb 10,2 g/dL, Ht 31,4%, Leukosit 6.400/ul, Trombosit 204.000/ul UL: kuning keruh, pH 6,5, BJ 1,020, glukosa (-), albumin (+2), darah (-), leukosit (+), urobilinogen 0,2, nitrit (-), keton (+), bilirubin (-), sedimen epitel (+2), eritrosit 3-4, leukosit penuh, silinder granula kasar 2-3, kristal (-), bakteri (-), lain-lain (-). 10 September 2013: Tubex (+6) DPL: Hb 9,5 g/dL, Ht 28%, leukosit 6.500/ul, trombosit 210.000/ul.

RINGKASAN Pasien perempuan, 25 tahun, hamil bulan keenam datang dengan keluhan demam tinggi sejak 4 hari SMRS terutama di sore hari disertai menggigil, sakit kepala, lemas, mual, muntah, nyeri ulu hati, pegal seluruh tubuh, dan nafsu makan menurun serta konstipasi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu 370C. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia (Hb 10,2 g/dL), ketonuria, dan Tubex +6.

DAFTAR MASALAH Demam tifoid Hamil bulan keenam, G1P0A0

PENGKAJIAN Atas Dasar: keluhan demam yang khas untuk tifoid yaitu naik terutama di sore hari, disertai menggigil, mual, muntah, nyeri ulu hati, sakit kepala, nyeri otot, anoreksia, dan konstipasi. 1,2 Dari pemeriksaan fisik didapatkan suhu 370C dikarenakan pemeriksaan dilakukan di pagi hari, dan coated tongue tidak ditemukan pada pasien ini. Pada hasil pemeriksaan laboratorium juga didapatkan anemia, ketonuria, dan Tubex +6. Anemia pada pasien ini dapat disebabkan oleh kehamilannya atau demam tifoid yang dideritanya. Ketonuria pada pasien ini dipikirkan akibat intake sulit sehingga tubuh memanfaatkan cadangan makanan tubuh dan menghasilkan keton. Tes Tubex +6 (>+4) sehingga mendukung diagnosis demam tifoid.

2. Diet lunak 1900 kalori/ hari 3. Bedrest selama sakit Rencana diagnosis: GDS untuk menyingkirkan kemungkinan diabetes gestasional karena pasien obesitas dan ditemukan ketonuria meski tidak ditemukan glukosuria. Rencana tatalaksana: 1. Minum 2 liter/ hari 2. Diet lunak 1900 kalori/ hari 3. Bedrest selama sakit 4. Medikamentosa simtomatik: Antasid 3x 200 mg per oral Paracetamol 3x 500 mg jika demam per oral Ceftriaxone 1x3 g intravena asam folat 3x1 Rencana edukasi: makan teratur dan cukup, jangan makan makanan yang asam, pedas

TINJAUAN PUSTAKA

Demam tifoid/ Typus abdominalis/ typoid fever penyakit infeksi akut yang biasanya terdapat pada saluran pencernaan (usus halus) yang disebabkan oleh infeksi bakteri Salmonella typhi (S. typhi) atau Salmonella paratyphi (S. paratyphi). Bakteri ini berbentuk batang, gram negatif, tidak membentuk spora, motil, berkapsul dan mempunyai flagella Bakteri ini dapat hidup sampai beberapa minggu di alam bebas seperti di dalam air, es, sampah dan debu. Bakteri ini dapat mati dengan pemanasan (suhu 600C) selama 15 – 20 menit, pasteurisasi, pendidihan dan khlorinisasi.3

Gejala Klinis 7-14 hari inkubasi tanpa gejala Ringan: demam subklinis, malaise, abtuk kering Berat: demam berangsur tinggi seriap hari, rasa tidak nyaman di perut, dll. Demam sore hari, anoreksia, mialgia, nyeri abdomen, obstipasi +lidah kotor, nyeri tekan perut, hepato-splenomegali +konstipasi di awal Bradikardi relatif saat demam tinggi 25%kasus rose spots hari ke-7-10, pada dada bag bawah & abdomen pada hari ke -10-15 menetap selama 2-3 hari 10-15% komplikasi >2 mgg, tdk komplikasi sembuh dlama 2-4 mgg Leukopenia limfositosis relatif, aneosinofilia

Pemeriksaan Tubex pada kasus ini dapat mendeteksi antibodi IgM, hasil pemeriksaan yang positif menunjukkan adanya infeksi terhadap Salmonella.1 Uji Tubex dilakukan hari ke-4/5 pada infeksi primer dan hari ke 2-3 untuk infeksi sekunder, pada pasien ini diperiksa pada hari ke-5.3

TUBEX

WIDAL Typhidot

KOMPLIKASI Intestinal Ekstra intestinal Hematologi : trombositopenia Perdarahan intestinal Perforasi usus Ekstra intestinal Hematologi : trombositopenia Hepatitis tifosa Pancreatitis tifosa Miokarditis Neuropsikiatrik : delirium, kejang

Pencegahan 3 Beberapa tindakan pencegahan yang dapat dilakukan untuk memperkecil kemungkinan terkena demam tifoid: Hindari makanan dan minuman berisiko Vaksinasi demam tifoid Minumlah air dalam botol atau dididihkan selama 1 menit sebelum diminum Makanlah makanan yang telah dimasak secara menyeluruh dan masih panas dan mengepul Hindari sayuran dan buah-buahan yang tidak dapat dikupas. Kupas buah dan sayuran sendiri (cuci tangan sebelum mengupas) Hindari makanan dan minuman di pinggir jalan

PEMBAHASAN Diagnosis pasti gejala klinis dan pemeriksaan laboratorium: isolasi bakteri, deteksi antigen mikroba, dan titrasi antibodi terhadap organisme penyebab. Kultur darah merupakan gold standard metode diagnostik namun membutuhkan waktu yang lama sehingga tidak dilakukan pada kasus ini.1

Terapi untuk mencapai keadaan bebas demam dan gejala, mencegah komplikasi, dan menghindari kematian serta eradikasi total bakeri untuk mencegah kekambuhan dan keadaan carrier.1 Trilogi penatalaksanaan demam tifoid: istirahat dan perawatan tirah baring dan perawatan profesional yang bertujuan untuk mencegah komplikasi diet dan terapi penunjang (simptomatik dan suportif) asupan cairan harian harus cukup, cairan parenteral diberikan hanya jika kesadaran menurun atau klinis berat.2 medikamentosa.1,3,4

kalori dan protein cukup, rendah serat untuk mencegah perdarahan dan perforasi. 2,3 Pasien ini butuh sekitar 1900 kalori. Pada pasien ini dimulai dengan diet nasi tim karena klinis pasien cukup baik.5

Terapi simtomatik/penunjang yang diberikan berupa anti emetik dan anti piretik. Dalam kasus ini dipilih pemberian Antasid 3x200mg dan Paracetamol 3x500 mg jika demam karena aman untuk pasien yang sedang hamil (kategori B). Dosis obat juga sudah tepat.6 Terdapat interaksi antara antasid dengan paracetamol yakni antacid meningkatkan absorpsi Paracetamol, namun tidak berpengaruh terhadap toksisitasnya.7

Pemberian kloramfenikol tidak dianjurkan untuk wanita hamil trimester ketiga meski merupakan lini pertama untuk demam tifoid. Tiamfenikol juga tidak dianjurkan untuk trimester pertama kehamilan. Golongan fluorokuinolon dan kotrimoksazol juga tidak boleh digunakan dalam kehamilan. Obat yang dianjurkan adalah ampisilin, amoksisilin, dan seftriakson.3

Sefalosporin generasi ketiga yang hingga saat ini masih terbukti efektif untuk demam tifoid adalah seftriakson yang merupakan terapi lini kedua untuk demam tifoid. Dosis yang dianjurkan adalah antara 3-4 gram/hari dalam dekstrosa 100cc diberikan dalam ½ jam perinfus sekali sehari dan diberikan selama 3 hingga 5 hari.2,3 Pada kasus ini diberikan seftriakson iv 1x3 g, dosis ini sudah sesuai dengan dosis anjuran. Pemberian secara intravena dipilih selama pasien dirawat di rumah sakit karena pemberiannya yang relative singkat sehingga mengurangi lama perawatan di rumah sakit. Seftriakson dipilih karena aman untuk ibu hamil (kategori B).6 Tidak ada interaksi obat antara seftriakson dengan obat lain yang diberikan.7

DAFTAR PUSTAKA Nelwan RHH. Tatalaksana Terkini Demam Tifoid. CDK-192.2012;39 (4).p.247-50. Supari SF (Menteri Kesehatan Republik Indonesia). KMK no.364 tentang Pedoman Pengendalian Demam Tifoid. 2006. Widodo D. Demam Tifoid. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi V. Jakarta: InternaPublishing; 2009. Perkembangan Terkini Demam Tifoid. Medika Jurnal Kedokteran Indonesia-9. 2001;37. Diunduh dari http://www.jurnalmedika.com/edisi-tahun-2011/edisi-no-09-vol-xxxvii-2011/363-kegiatan/727-perkembangan-terkini-terapi-demam-tifoid. Diakses 29 September 2013. PERKENI. Konsensus Penatalaksanaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia. Jakarta: PB PERKENI;2011.hal.18-20. MIMS Dept.Farmakologi dan terapeutik FKUI. Farmakologi dan Terapi. Edisi Kelima. Jakarta:FKUI;2007.