COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) By: Amelia Lorensia forced vital capacity (FVC) Fakultas Farmasi Universitas Surabaya (UBAYA) 2017

COPD adalah... Penyakit progresif yang dikarakteristikkan dengan keterbatasan aliran pernafasan yang tidak sepenuhnya reversibel, progresif, dan dikaitkan dengan respon inflamasi yang abnormal dari paru terhadap partikel atau gas berbahaya (DiPiro, GOLD). Kondisi yang paling sering muncul pada COPD adalah: (DiPiro; GOLD). chronic bronchitis emphysema COPD dapat dicegah dan diobati (Dipiro, GOLD).

C O P D Bronkitis Kronis Emfisema (DiPiro; GOLD) Adalah kondisi dengan batuk dan produksi sputum sekurang-kurangnya 3 bulan tiap dari 2 tahun berturut-turut, yang tidak berkaitan penuh dengan keterbatasan aliran pernafasan. Bronkitis Kronis C O P D Adalah destruksi dari alveoli, merupakan kondisi patologikal yang terkadang (incorrectly) digunakan secara klinis dan digambarkan hanya datu dari beberapa abnormal struktur yang terjadi pada pasien dengan COPD. Emfisema (DiPiro; GOLD)

bervariasi antar individu Keterbatasan aliran udara kronis pada COPD disebabkan oleh: bervariasi antar individu (GOLD). Kombinasi dari small airway disease (bronkiolitis obstruktif) Parenchymal destruction (emfisema) Pengukuran terbaik untuk keterbatasan aliran udara adalah dengan ......... SPIROMETRI

Mekanisme Keterbatasan Aliran Pernafasan pada COPD: INFLAMASI Small airway disease Parenchymal Destruction Airway inflammation Airway remodeling Loss of alveolar attachments Decrease of elastic recall Keterbatasan aliran udara pernafasan (Airflow Limitation)

Data epidemiologi COPD ? Prevalensi? Prevalensi COPD tidak sepenuhnya diketahui. Tahun 2004  COPD merupakan penyebab kematian terbesar ke-4 di US, setelah kanker, kardiovaskular, dan stroke. Dan merupakan penyebab disability kedua di US (DiPiro). Rokok (cigarette) merupakan penyebab utama dari COPD (DiPiro).

Morbiditas? Mortalitas? Morbiditas secara tradisional diukur saat kunjungan rawat jalan oleh klinisi, kunjungan saat ke IGD, dan saat MRS. Meskipun database COPD terhadap parameter outcome ini kurang memadai dan sering kurang dapat dipercaya dibandingkan data nortalitas, namun keterbatasan data menunjukkan bahwa morbiditas COPD meningkat seiiring dengan usia (GOLD). Mortalitas? COPD merupakan salah satu dari penyebab kematian terbesar pada sebagian besar negara. Global Burden of Disease Study menyatakan bahwa COPD merupakan penyebab kematian ke-6 pada tahun 1990, dan diprediksi akan naik menjadi ke-3 pada tahun 2020. Peningkatan ini dipengaruhi oleh makin banyak perokok dan pertambahan usia seseorang (GOLD).

Economic burden? Social burden? Pada negara berkembang, biaya medis langsung menjadi kurang penting dibadingkan pengaruh COPD pada pekerjaan dan produktivitas (GOLD). Social burden? Pada tahun 1990, COPD merupakan penyebab ke-12 terhadap DALYs (Disability-Adjusted Life Years) sebesar 2.1% dari total di dunia, dan diperkirakan COPD akan menjadi penyebab ke-7 dari kehilangan DALYs di dunia pada tahun 2030 (GOLD).

Penyebab COPD (DiPiro; GOLD) Cigarette Smoking Faktor risiko utama yang modifiable terhadap perkembangan COPD. Faktor risiko yang mempengaruhi perkembangan dan keparahan COPD: Risiko kematian akibat COPD pada perokok 12-13x daripada non-perokok. Host Factors Exposure Faktor risiko utama dan jumlahnya 85%-90% dari COPD. Genetic predisposition (α1-antitrypsin / AAT) Environmental tobacco smoke Age & gender Occupational dusts and chemicals Airway hyperresponsiveness Air pollution Impaired lung growth (DiPiro; GOLD)

Faktor genetik: Defisiensi α1-antitrypsin / AAT Defisiensi AAT berkaitan dengan emphysema. Patofisiologi berkaitan dengan ketidakseimbangan protease-antiprotease. Kejadian <1% dari kasus COPD. AAT merupakan protein plasma yang disintesis di hepatosit, yang berfungsi untuk melindungi sel (paru) dari perusakan oleh pelepasan elastase dari neutrofil. Elastase menyerang elastin, yang merupakan komponen mayor pada dinding alveoli. AAT dapat menghambat sebesar 90% enzim perusak. Normalnya jumlah AAT sekitar 20-50 micromolars (100 to 350 mg/dL) dan efeknya menurun secara signifikan apabila jumlahnya dalam plasma <11 micromolars (80 mg/dL).

Pengaruh usia terhadap COPD Usia sering dicantumkan sebagai faktor risiko COPD, namun belum jelas apakah healthy aging yang mempengaruhi COPD atau usia merefleksikan jumlah kumulatif paparan selama hidup (GOLD). Healthy aging is the development and main tenance of optimal mental, social and physical well-being and function in older adults. This is most likely to be achieved when communities are safe, promote health a nd well-being, and use health services and community programs to prevent or minimize disease

Pengaruh jenis kelamin terhadap COPD Data sebagian besar studi awalnya menunjukkan bahwa risiko pasien yang mengalami COPD dan kematian akibat COPD lebih besar dialami oleh PRIA daripada WANITA, namun data dari negara berkembang menunjukkan prevalensi dari COPD pada PRIA dan WANITA adalah sama, yang kemungkinan merefleksikan perubahan pola merokok tembakau (GOLD).

Pengaruh Pertumbuhan dan Perkembangan Paru Pertumbuhan paru berkaitan dengan proses pembentukan organ paru sejak saat di dalam kandungan, kelahiran dan paparan saat masa anak-anak dan dewasa, dan faktor-faktor tersebut akan mempengaruhi risiko terhadap perkembangan COPD (GOLD).

Pengaruh Paparan Partikel terhadap COPD Merokok tembakau merupakan faktor risiko terbesar dari COPD, yang memiliki prevalensi yang besar dari gejala respiratori dan abnormalitas fungsi paru  dengan penurunan FEV1 dan mortalitas  dibadingkan non-perokok (GOLD). Pada perokok aktif Perokok pasif atau dikenal dengan environmental tobacco smoke (ETS) dapat berkontribusi terhadap gejala respiratori dan COPD dengan peningkatan total paparan partikel dan gas (GOLD). Pada perokok pasif Wanita hamil yang merokok dapat berisiko bagi janinnya, karena mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan paru dan awal pembentukan sistem imun dari janin (GOLD). Pada wanita hamil

Pengaruh Paparan Partikel terhadap COPD (Lanjt..) Occupational exposures Risiko paparan partikel lain seperti occupational exposures (debu organik dan inorganik dan agen2 kimia) merupakan faktor risiko COPD yang kurang diperhatikan. Suatu analisa besar pada populasi di US terhadap 10ribu orang dewasa berusia 30-75 tahun menemukan fraksi COPD yang disebabkan pekerjaan sebesar 19.2% dari semua, dan 31.1% pada non-perokok (GOLD). Polusi udara indoor dari biomass cooking dengan ventilasi yang kurang dapat menjadi faktor risiko yang penting dari COPD. Hampir 3 juta jiwa menggunakan biomass dan coal sebagai sumber energi, sehingga populasi yang berisiko di dunia sangat besar (GOLD). Polusi udara indoor Polusi udara outdoor Peran polusi udara outdoor terhadap COPD belum jelas, tetapi jumlahnya kecil ketika dibandingkan dengan merokok tembakau. Hal ini juga cukup sulit dinilai efek dari suatu polutan dalam paparan jangka panjang terhadap polusi di atmosfer (GOLD).

Status Sosial Ekonomi Kemiskinan secara jelas merupakan suatu faktor resiko dari COPD tetapi komponen yang berkonstribusi dari hal tersebut belum jelas. Ada bukti kuat bahwa resiko perkembangan COPD berbanding terbalik dengan status sosial ekonomi. Namun tidak jelas, walaupun ketika hal ini merefleksikan paparan terhadap polusi udara indoor dan outdoor, kepadatan, nutrisi yang rendah, infeksi, atau faktor lain yang berkaitan dengan status sosial ekonomi yang rendah (GOLD).

Asma/hiperaktivitas bronkial Asma merupakan salah satu faktor resiko dari perkembangan COPD, meskipun bukti belum memadai. Suatu hasil penelitian dari Tucson epidemiological study of air way obstructive disease  menyatakan bahwa dewasa dengan asma ditemukan memiliki resiko 2x lebih besar terhadap COPD dibandingkan tanpa asma. Hiperaktivitas bronkial dapat muncul tanpa diagnosa klinis dari asma dan menunjukkan sebagai prediksi independen terhadap COPD, yang dapat sebagai indikator dari resiko penurunan fungsi paru pada px COPD ringan. (GOLD)

Bronkitis Kronis Suatu studi menyatakan bahwa bronkitis kronis tidak berkaitan dengan penurunan fungsi paru. Walaupun, studi selanjutnya menemukan hubungan antara hipersekresi mukus dan penurunan FEV1. Pada dewasa muda yang merokok dengan brokitis kronis berkaitan dengan peningkatan perkembangan COPD. (GOLD)

Infeksi Riwayat infeksi pernapasan yang parah pada masa anak-anak berkaitan dengan penurunan fungsi paru dan peningkatan gejala respiratori pada usia dewasa. Adanya infeksi berperan dalam eksaserbasi COPD tetapi efek dari perkembangan penyakit tersebut belum sepenuhnya jelas. Infeksi HIV mempercepat terjadinya emfisema terkait merokok (smoking-related emphysema). TB merupakan faktor resiko dari COPD. (GOLD)

PATOLOGI (GOLD) Karakteristik perubahan dari COPD ditemukan di saluran pernapasan parenkim paru dan pembuluh darah paru. Perubahan patologi meliputi inflamasi kronis dengan peningkatan jumlah dari tipe sel inflamasi spesifik pada bagian-bagian paru yang berbeda, dan perubahan struktur yang disebabkan oleh kerusakan/luka yang berulang dan mengalami perbaikan. Umumnya, inflamasi dan perubahan struktur dari saluran pernapasan makin meningkat dengan keparahan penyakit dan menetap pada smoking cassesation.

PATOGENESIS (GOLD) Inflamasi pada saluran pernapasan pasien PPOK merupakan modifikasi dari respon inflamasi saluran pernapasan terhadap iritan kronik seperti asap rokok. Pasien dapat secara jelas mengalami perkembangan COPD tanpa merokok, tetapi respon inflamasi alamiah pada px ini tidak diketahui. Oxidative stress dan adanya proteinases pada paru lebih lanjut menyebabkan modifikasi inflamasi paru yang menyebabkan perubahan karakteristik pada COPD. Terdiri dari : Oxsidative stress Protease-antiprotease imbalance Inflammatory cells Inflammatory mediators

PATOGENESIS COPD Partikel & gas beracun Faktor pejamu Inflamasi paru Sel inflamasi melepas bermacam2 mediator kimia yang berperan besar, seperti: TNF-α, IL-8, & LT B4. Partikel & gas beracun Faktor pejamu Terutama melibatkan makrofag dan limfosit CD8+ Inflamasi paru Antioksidan Antiproteinase Stress oksidatif tumor necrosis factor-α (TNF-α), interleukin (IL-8), and leukotriene (LT) B4. Protease Ada interaksi oxidant + antioksidant  Hidrogen Peroksida dan NO ↑↑ Ada ketidakseimbangan proteasi vs antiprotease Mekanisme perbaikan Patologi PPOK

The inflammatory changes in COPD are due to the release of multiple inflammatory mediators. www.chiesifoundation.org

PATHOLOGY (1) Proximal airway Peripheral airway Lung parenchyma Inflammatory cells Structural changes Proximal airway ↑macrophages, ↑CD8 + (cytotoxic) T lymphocytes Few neutrophils or eosinophils ↑goblet cells, Enlarged submucosal gland, Squamous metaplasia of epithelium Peripheral airway ↑T lymphocytes (CD8+>CD4+) ↑B lymphocytes Lymphoid follicles ↑fibroblasts Airway wall thickening Peribronchial fibrosis Luminal inflammatory exudate Airway narrowing Lung parenchyma ↑CD8 + T lymphocytes Alveolar wall destruction Apoptosis of epithelial & endothelial cells Pulmonary vasculature ↑CD8 + T lymphocytes Thickening of intima Endohelial cell dysfungction ↑smooth muscle→pulmonary hypertension

Oxidative stress. Biomarker pada oxsidative stress (hydrogen peroksida, 8-isoprostane) meningkat pada kondensasi napas yang diekhalasi, sputum, dan sirkulasi sitemik pada px COPD. Oxsidative stress meningkat pada eksaserbasi. Oxsidative stress dihasilkan dari asap rokok dan partikel inhalasi lainnya, dan dilepaskan dari aktivasi sel inflamasi seperti makrofag dan neutrofil (GOLD). Oxidative stress mengurangi aktivasi antiprotease (atau pelindung) (DiPiro).

Protease-antiprotease imbalance Protease-antiprotease imbalance. Beberapa protease yang merupakan turunan dari sel inflamasi dan sel epitel meningkat pada px COPD. Protease dapat merusak elastin yang merupakan komponen jaringan penghubung utama pada parenkim paru yang diyakini merupakan bagian penting dari emfisema dan hal ini bersifat irreversibel (GOLD). Pada pasien perokok yang berkaitan dengan emphysema  ketidakseimbangan kemungkinan disebabkan peningkatan aktivitas protease atau pengurangan aktivitas antiprotease. Antivasi sel inflamasi melepaskan beberapa protease dibadingkan AAT, meliputi cathepsins dan metalloproteinases (DiPiro).

Inflammatory cells. COPD dikarakteristikkan dengan bentuk spesik dari inflamasi peningkatan jumlah CD8+ (cytotoxic) Tc1 lymphocytes yang ada hanya pada perokok. Sel-sel ini, bersama dengan neutrofil dan makrofah melepaskan mediator inflamasi dan enzim dan berinteraksi dengan sel struktur di saluran udara, parenkim paru dan pembuluh darah paru (GOLD). Inflammatory mediators. Berbagai macam mediator inflamasi yang meningkat pada px COPD menarik sel inflamasi dari sirkulasi (chemotactic factors), meningkatkan proses inflamasi (proinflammatory cytokines). Dan menginduksi perubahan struktural (growth factors) (GOLD).

PERBEDAAN COPD & ASTHMA Onset ? Early in life (usia dini) Mild-life (usia pertengahan) Symptoms ? Vary from day to day Slowly progressive Symptoms at night/early morning Dyspnea during exercise Allergy, rhinitis, and/or eczema also present Long smoking history Family history ? Family history of asthma Reversible/irreversible ? Largely reversible airflow limitation Largely irreversible airflow limitation (1,3)

www.chiesifoundation.org

www.chiesifoundation.org

www.chiesifoundation.org

www.nature.com

COPD is resistant to corticosteroids COPD is resistant to corticosteroids. There's also an active mechanism that interferes with the anti-inflammatory corticosteroid's activity www.chiesifoundation.org

PATOFISIOLOGI Airflow limitation and air trapping Gas exchange abnormalities Mucus hipersekresion Pulmonary hipertension Exsaserbation Sistemic features (GOLD)

Airflow limitation and air trapping Perluasan dari inflamasi, fibrosis, eksudat luminal dalam saluran pernapasan kecil berkaitan dengan penurunan FEV1 dan rasio FEV1/FVC, dan kemungkinan dan berkaitan dengan mempercepat penurunan dalam karakteristik FEV1 dari COPD. Obstruksi saluran napas perifer secara progresif menjerat udara selam ekspirasi, yang menyebabkan hiperinflasi. Meskipun emfisema lebih berkaitan dengan abnormalitas pertukaran gas daripada penurunan FEV1, hal ini berkonstribusi terhadap penjeratan gan (gas trapping) selama ekspirasi. Hal ini terutama sebagai alveolar attachment terhadap saluran udara kecil yang rusak ketika penyakit menjadi semakin parah. Hiperinflasi mengurangi kapasitas inspirasi dan menyebabkan peningkatan kapasitas residual, terutama selama exercise (dynamic hyperinflation), menyebabkan peningkatan dyspnea dan keterbatasan dari kapasitas exercise. Faktor ini berkonstribusi terhadap kerusakan dari kontraktilitas intriksi dari otot pernapasan; menyebabkan upregulation dari sitokin proinflamasi lokal.

Gas exchange abnormalities Anormalitas pertukaran gas menyebabkan hipoksemia dan hipercapnea. Umumnya pertukaran udara untuk oksigen dan karbondioksida memburuk dengna progress penyakit. Pengurangan ventilasi dapat menyebabkan penurunan laju ventilasi. Hal ini menyebabkan retensi CO2 ketika dikombinasikan penurunan ventilasi yang menyebabkan usaha tinggi dari bernapas yang dikarenakan obtruksi parah dan hiperinflasi dengan kerusakan otot ventilatori

Mucus hipersekresion Hipersekresi mukus yang disebabkan batuk produktif kronik, merupakan bagian dari bronkitis kronis dan tidak terlalu berkaitan dengan keterbatasan aliran udara. Sebaliknya, tidak semua COPD memiliki gejala hipersekresi mukus. Ketika ada hal ini disebabkan adanya peningkatan sel goblet (goblet cells) dan perbesaran kelenjar submukosa (submucosal glands) sebagai respon dari iritasi saluran pernapasa kronis dari asap rokok dan agen berbahaya lainnya. Beberapa mediator dam proteases menstimulasi hipersekresi mukus, dan banyak dari mereka memnerikan efek melalui aktivasi dari EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor)

Pulmonary hypertension Dapat berkembang lambat pada tahap COPD dan disebabkan hypoxic vasoconstriction dari arteri pulmonari kecil, dan secara cepat menyebabkan perubahan struktural meliputi hiperplasial intimal dan kemudian hipertrofi oto polos. Progresif pulmonary hipertension dapat menyebabkan hipertrofi ventrikel kanan dan gagal jantung kanan.

Exacerbation Eksaserbasi dari gejala respiratori sering terjadi pada px PPOK, dapat dipicu dari bakteri atau virus, polusi udara, atau faktor lain yang tidak diketahui. Selama eksaserbasi, ada peningkatan hiperinflasi dan gas trapping, dengan penurunan ekspiratori flow yang kemudian meningkatkan dyspnea. Dyspnea:

Sistemic Features Telah diketahui bahwa COPD memiliki pengaruh komorbiditas yang merupakan pengaruh utama dari kualitas hidup.

GEJALA COPD Batuk Produksi sputum Dyspnea (1,3) Episode dari perburukan akut gejala ini sering terjadi. Batuk kronis dan produksi sputum sering menyebabkan perkembangan dari airflow limitation beberapa tahun, meskipun tidak semua individu dengan batuk dan produksi sputum akan berkembang menjadi COPD.

Diagnosis & Assessment Diagnosis klinis dari COPD sebaiknya dipertimbangkan pada px dengan dyspnea, batuk kronis, atau produksi sputum, dan riwayat paparan terhadap faktor risiko penyakit (GOLD). Dyspnea: Progresif (memburuk sepanjang waktu) Dikarakteristikkan memburuk dengan aktivitas fisik Persisten. Batuk kronis: Dapat intermiten dan tidak produktif. Produksi sputum kronis: Tiap bentuk dari produksi sputum kronis dapat mengindikasikan COPD. Riwayat paparan terhadap faktor risiko: Merokok tembakau Asap dari home cooking dan heating fules. Ocupational dusts and chemicals.

SPIROMETRI ??

Kriteria spirometri pada keterbatasan aliran pernafasan (airflow limitation) pada pengukuran post-bronchodilator dengan rasio FEV1/FVC <0,70 (GOLD). Pengukuran ini selain berfungsi untuk penegakkan diagnosis, juga dapat digunakan untuk mengukut tingkat keparahan COPD, namun tidak direkomendasian untuk pengukuran jangka panjang (GOLD). Pengukuran spirometri dievaluasi oleh perbandingan dengan nilai berdasarkan usia, tinggi, jenis kelamin, dan ras (GOLD).

Persiapan Penggunaan Evaluasi Pertimbangan penggunaan spirometri: Persiapan Bronkodilatasi Penggunaan Evaluasi Calibration Hardcopy Supervisor Patient Dosis protokol: B2-agonis (400 mcg) Antikolinergik (160 mcg) atau keduanya. FEV1 diukur 10-15 menit sesudah pemberian B2-agonis, atau 30-45 menit sesudah pemberian antikonergik atau kombinasi keduanya. 3x pengukuran  variasi antar nilai harus <5% atau 150 ml, dan ambil nilai tertinggi. Hasil pengukuran dievaluasi dengan membandingkan hasil dengan nilai berdasarkan usia, tinggi, jenis kelamin, dan ras. FEV1/FVC < 0,70  ada airway limitation.

PENGUKURAN SPIROMETRI age sex height ethnicity FEV1 (forced expiratory volume in 1 second) Rasio FEV1/FVC FVC (forced vital capacity) Pasien dengan COPD biasanya menunjukkan penurunan FEV1 dan FEV1/FVC. Tingkat dari spirometri yang secara abnormal biasanya menunjukkan keparahan COPD. Walaupun, gejala dan spirometri keduanya harus dipertimbangkan ketika perkembangan dan strategi manajemen individual untuk tiap px. COPD (postbronchodilator) Normal FEV1 < 80% FEV1/FVC < 70% 70-80% (1)

(1)

Assessment of Disease (Penilaian Penyakit) Tujuan penilaian COPD untuk menggambarkan keparahan penyakit, yang mempengaruhi status kesehatan pasien dan risiko di masa yang akan datang (seperti: eksaserbasi, MRS, atau kematian) (GOLD). Penilaian COPD perlu memperhatikan beberapa aspek dari penyakit secara terpisah, yaitu: Tingkat gejala pasien saat ini (Current level of patient’s symptoms) Keparahan abnormalitas spirometri (Severity of the spirometric abnormality) Risiko eksaserbasi (Exaserbation risk) Adanya penyakit komorbiditas (Presence of comorbidities)

KLASIFIKASI KEPARAHAN DARI AIRWAY LIMITATION PADA COPD (Berdasarkan Post-Bronchodialtor FEV1) GOLD: Tingkat: Prediksi FEV1: Karakteristik 1 Ringan (mild) FEV1≥80% Dengan atau tanpa gejala kronis (batuk, produksi sputum) Pada kondisi ini pasien sering tidak merasa bahwa fungsi paru-parunya tidak normal. 2 Sedang (moderate) 50% ≤ FEV1 < 80% (IIA: 50% < FEV1, 80% predicted ; IIB: 30% < FEV1, 50% predicted) Dengan atau tanpa gejala kronis (batuk, produksi sputum, dyspnea) 3 Berat (severe) 30% ≤ FEV1 < 50% Atau dengan adanya gagal pernafasan (PaO2 <8.0 kPa (60 mmHg) dengan atau tanpa PaCO2 >6.7 kPa (50 mmHg)) 4 Sangat berat (very severe) FEV1 < 30% Atau dengan adanya gagal pernafasan. Pasien dapat mengalami FEV1 >30%, walaupun muncul komplikasi. VEP1 = Volume Ekspirasi Paksa Detik KVP = Kapasiti Vital Paksa (GOLD)

Penilaian Risiko Eksaserbasi Eksaserbasi COPD  didefinisikan sebagai kondisi akut yang dikarakteristikkan dengan perburukan dari gejala pernafasan pasien dengan nilai diluar rentang normal variasi harian (GOLD). Perburukan airway limitation berkaitan dengan peningkatan prevalensi risiko eksaserbasi dan kematian (GOLD).

RISIKO EKSASERBASI COPD: GOLD: Tingkat: Eksaserbasi (per tahun): MRS (per tahun) Mortalitas 3 tahun 1 Ringan (mild) ? 2 Sedang (moderate) 0.7 - 0.9 0.11 – 0.2 11% 3 Berat (severe) 1.1 - 1.3 0.25 – 0.3 15% 4 Sangat berat (very severe) 1.2 – 2.0 0.4 – 0.54 24% VEP1 = Volume Ekspirasi Paksa Detik KVP = Kapasiti Vital Paksa (GOLD)

Penilaian Komorbiditas Berat badan ↓ Abnormalitas nutrisi Dsifungsi otot (skeletal muscle dysfungtion) Kemudian: Sarcopenia  loss of muscle cells  Hal ini disebabkan banyak faktor (cth: inaktifitas, poor diet, inflamasi, hipoksia) dan dapat menyebabkan intoleraksi aktivitas fisik dan status kesehatan yang buruk pada px COPD.

1. Assess & Monitoring Disease a. Assessment of Symptoms a. Assessment of Symptoms b. Medical History b. Medical History (1) c. Physical Examination d. Inspection Initial Dx e. Palpitation & percussion f. Auscultation Evaluasi dan monitor penyakit : (PPDPD) Pajanan faktor risiko -> jenis zat dan lamanya terpajan Riwayat timbulnya gejala atau penyakit Riwayat keluarga PPOK atau penyakit paru lain, mis e asma, TB paru Riwayat eksaserbasi atau perawatan di RS akibat penyakit paru kronis lain e Penyakit komorbid yang ada, mis e penyakit jantung, rematik atau penyakit yang menyebabkan keterbatasan aktifiti Rencana pengobatan terkini yang sesuai dengan derajat PPOK Pengaruh penyakit terhadap kehidupan pasien seperti aktifiti, kehilangan waktu kerja dan pengaruh ekonomi, perasaan depresi/ cemas Kemungkinan untuk mengurangi faktor risiko terutama berhenti merokok Dukungan dari keluarga PPOK merupakan penyakit progresif, artinya fugnsi paru akan menurun seiring dengan bertambahnya usia (PPDPD). Monitor penting yang harus dilakukan adalah gejala klinis dan fungsi paru (PPDPD). g. Measurement of Airflow Limitation (SPIROMETRY) g. Measurement of Airflow Limitation (SPIROMETRY) h. Assessment of COPD Severity i. Additional Investigations

1. Assess & Monitoring Disease (con’t) Dyspnea Tobacco smoke Occupational dust and chemicals Smoke from home cooking and heating fuel Indikator pertimbangan : Diagnosis COPD Batuk kronis Produksi sputum kronis Riwayat terpapar terhadap faktor risiko GOLD STANDARD Spirometri (1) standard u/ dx dan monitoring progresifitas keparahan

Pattern of symptom development? 1. Assess & Monitoring Disease (con’t) Medical History 1,2 Risk factors? Medical history? Family history? Pattern of symptom development? History of exacerbations or previous hospitalizations? Presence of comorbidities? Appropriateness of current medical treatment? Impact of disease on patient’s life? Social and family support? Possibilities for reducing risk factors? Evaluasi dan monitor penyakit : (PPDPD) Pajanan faktor risiko -> jenis zat dan lamanya terpajan Riwayat timbulnya gejala atau penyakit Riwayat keluarga PPOK atau penyakit paru lain, mis e asma, TB paru Riwayat eksaserbasi atau perawatan di RS akibat penyakit paru kronis lain e Penyakit komorbid yang ada, mis e penyakit jantung, rematik atau penyakit yang menyebabkan keterbatasan aktifiti Rencana pengobatan terkini yang sesuai dengan derajat PPOK Pengaruh penyakit terhadap kehidupan pasien seperti aktifiti, kehilangan waktu kerja dan pengaruh ekonomi, perasaan depresi/ cemas Kemungkinan untuk mengurangi faktor risiko terutama berhenti merokok Dukungan dari keluarga PPOK merupakan penyakit progresif, artinya fugnsi paru akan menurun seiring dengan bertambahnya usia (PPDPD). Monitor penting yang harus dilakukan adalah gejala klinis dan fungsi paru (PPDPD).

1. Assess & Monitoring Disease (con’t) Tests: Spirometry Other tests Bronchodilator reversibility testing Chest X-ray Arterial blood gas measurement Alpha-1 antitrypsin deficiency screening (1)

Kombinasi Penilaian COPD Memahami pengaruh COPD pada pasien dengan kombinasi PENILAIAN GEJALA dengan KLASIFIKASI SPIROMETRI pasien dan/atau RISIKO EKSASERBASI (GOLD).

Menggunakan kuesioner: (GOLD) Penilaian Gejala: Menggunakan kuesioner: (GOLD) mMRC hanya untuk menilai disabiliti yang disebabkan sesak nafas. Mengukur: kondisi kesehatan dan memprediksikan risiko mortalitas di masa datang. mMRC (Modified British Medical Research Council) CAT (COPD Asessment Test) CAT lebih luas cakupannya terhadap akibat dari COPD pada kehidupan harian.

dan /atau atau Klasifikasi Risiko: (GOLD) Group: Risiko: Gejala: Tipe GOLD: Eksaserbasi (per tahun): Tingkat mMRC: Nilai CAT: A Rendah Sedikit 1 atau 2 0-1 <10 B Lebih ≥2 ≥10 C Tinggi 3 atau 4 D dan /atau atau (GOLD)

Tabel: Penilaian antara Gejala, Klasifikasi Spirometri, dan Risiko Eksaserbasi di masa datang (C) (D) 3 - 4 ≥ 2 (GOLD Classification of Airflow Limitation) RISIKO (Riwayat Eksaserbasi) RISIKO (A) (B) 1 - 2 0 - 1 mMRC : 0-1 CAT < 10 mMRC : ≥ 2 CAT ≥ 10 GEJALA

Pharmacologic Therapy for Stable COPD Patient Group Recommended First Choice Alternative Choice Other Possible Treatment A SAMA (p.r.n) or SABA LAMA or LABA or SABA + SAMA Theophylline B LAMA or LABA LABA SABA and/or SAMA C ICS + LABA or LAMA LAMA + LABA or LAMA + PDE-4 Inhib. or LABA + PDE-4 Inhib. D LABA and/or LAMA ICS + LABA + LAMA or ICS + LABA + PDE-4 Inhib. LAMA + LABA LAMA + PDE-4 Inhib. Carbocysteine

Investigasi tambahan: Imaging Lung volumes and diffusing Capacity Oximetry and Arterial blood Gas Measurement Alpha-1 Antitrypsin Deficiency Screening Exercise Testing Composite Score

Diagnosis Differesial COPD Asthma Congestive Hearth Failure Bronchiestasis Tuberculosis Obliterative Bronchiolitis Diffuse Panbronchiolitis

GOAL of COPD MANAGEMENT Relieve symptoms Prevent disease progression Improve exercise tolerance Improve health status Prevent and treat complications Prevent and treat exacerbations Reduce mortality Prevent or minimize side effect from treatment (GOLD) Tujuan pelaksanaan PPOK: (PPDPD) Mencegah progresifiti penyakit Mengurangi gejala Meningkatkan toleransi latihan Mencegah dan mengobati komplikasi Mencegah dan mengobati eksaserbasi berulang Mencegah atau meminimalkan ES obat Memperbaiki dan mencegah penurunan faal paru Meningkatkan kualiti hidup penderita Menurunkan angka kematian

3. Manage Stable COPD (con’t) Bronchodilators p.r.n Glucocorticosteroid FEV1 <50% & repeated exacerbations Vacciness 65 tahun Pharmacologic treatment: Antibiotics infeksi Mucolytic Tidak direkomendasikan (1) Antitussives Tidak untuk COPD stabil

OBAT-OBAT YANG DIGUNAKAN UNTUK MANAJEMEN COPD (GOLD) Mempengaruhi otot polos saluran pernafasan Lebih pada meningkatkan nilai FEV1, daripada lung elastic recoil BRONKODILATOR Sediaan: Terapi inhalasi lebih dipilih. Waktu penggunaan: diberikan bila perlu atau rutin unt mencegah/mengurangi gejala. Pemilihan jenis obat: B2-agonis, antikolinergik, methylxanthines, atau kombinasi  tergantung ketersediaan obat & respon individual pasien terhadap perbaikan gejala dan efek samping. Terapi regular LABA lebih efektif dan cocok daripada SABA. Kombinasi bronkodilator beda kelas dapat memperbaiki efektifitas dan menurunkan risiko efek samping dibandingkan bronkodilator tunggal. GLUKOKORTIKOSTEROID

OBAT-OBAT YANG DIGUNAKAN UNTUK MANAJEMEN COPD (GOLD) BRONKODILATOR Fenoterol Salbutamol Terbutalin SABA B2-agonis Formoterol Salmeterol LABA Ipratropium Br Oxitropium Br SAMA Antikolinergik LAMA Tiotropium Methylxanthines Aminophylline Theophylline (SR) Beclomethasone Budesonide Fluticasone ICS GLUCO- CORTICOSTEROID Systemic Prednisone Methylprednisolone

OBAT-OBAT YANG DIGUNAKAN UNTUK MANAJEMEN COPD (GOLD) BRONKODILATOR B2-agonis Mekanisme aksi ? Penggunaan SABA dosis ↑ (p.r.n) + LABA  tidak direkomendasikan SABA: 4-6 jam; LABA: ≥12 jam. Inhalasi β2-agonis memiliki onset yang relatif cepat walaupun lebih lambat pada COPD daripada asma. Antikolinergik Efektifitas SAMA pd COPD < asma. d.o.a SAMA lebih lama daripada SABA. ES: mulut kering, mual, rasa pahit pada mulut (metallic taste). Nebulizer dgn mask → hati2 mata → glaukoma akut. Methylxanthines

Kombinasi Terapi Brokodilator : OBAT-OBAT YANG DIGUNAKAN UNTUK MANAJEMEN COPD (GOLD) Kombinasi Terapi Brokodilator : Degree of bronchodilation for equivalent Mekanisme berbeda Kombinasi Bronkodilator D O A berbeda Side effects (GOLD,4)

OBAT-OBAT YANG DIGUNAKAN UNTUK MANAJEMEN COPD (GOLD) CORTICOSTEROIDS Inhaled Corticosteroids Terapi regular dengan ICS HANYA cocok untuk pasien dengan: FEV1 <50% Eksaserbasi berulang (mis: 3x dlm 3 thn terakhir) ICS + LABA  lbh efektif drpd tunggal. Terapi ini menunjukkan pengurangan frekuensi eksaserbasi dan kemudian memperbaiki status kesehatan, tapi tidak mengubah penurunan FEV1 jangka panjang. Respon terkait ob & keamanan jangka panjang  ? ES & efikasi nya pd asma  tergantung dosis dan tipe kortiko. Namun pd COPD ? Oral Corticosteroids Terapi jangka panjang glukortikosteroid oral tidak direkomendasikan.

Terapi Farmakologi lainnya (GOLD) Vaccine Vaksin influensa mengurangi penyakit yang serius dan kematian pada pasien COPD. Alpha-1 Antitrypsin Augmentation Tx (-): harga mahal  tidak tersedia pada semua negara. Antibiotik Tidak direkomendasikan, kecuali untuk terapi infeksi eksaserbasi dan infeksi bakteri lainnya. Mukolitik & Agen Antioksidan Mukolitik (mukokinetik, mukoregulator) Pasien dengan sputum kental dapat memperoleh keuntungan dari mukolitik (mucolytics), tetapi keuntungan keseluruhan sangat sedikit. Penggunaan secara luas tidak direkomendasikan. Mengurangi frekuensi eksaserbasi. Pada studi yang luas, tidak menunjukkan efek pada frekuensi eksaserbasi . Cth: Ambroksol, Erdosteine, Carbocysteine, Iodinated glycerol.

Terapi Farmakologi lainnya (GOLD) Immunoregulators (= immunostimulators, immunodulators). Digunakan pada eksaserbasi COPD yg parah & sering. Antitusif Penggunaan regular dikontraindikasikan pada COPD stabil. Vasodilator Pada pasien COPD dengan hipertensi pulmonari. Hipertensi pulmonari pd COPD  prognosis jelek  right ventricular afterload ↓ Cardiac output ↑ Improve oxygen delivery & tissue oxygenation. Narkotik (morfin) Oral & parenteral opioid  unt tx dyspnea pada COPD yang parah.

Terapi oksigen pada px COPD? Terapi O2 jangka panjang (>15 jam/hari) pda pasien dengan chronic respiratory failure menunjukkan peningkatan survival pada pasien dengan severe resting hypoxemia (GOLD). Terapi O2 jangka panjang diindikasikan pada: (GOLD) PaO2 ≤7.3 kPa (55 mmHg) atau SaO2 ≤ 88%, dengan atau tanpa hiperkapnia ≥2x dalam 3 minggu. PaO2 antara 7.3 kPa (55 mmHg) dan 8.0 kPa (60 mmHg), atau SaO2 88%, Jika ada hipertensi pulmonari, peripheral edema (congestive cardiac failure), atau polycythemia (hematokrit >55%).

MANAGEMENT of STABLE COPD Tujuan terapi dari COPD stabil. Identifikasi dan mengurangi faktor risiko paparan. Terapi COPD Terapi non-farmakologi COPD Terapi farmakologi COPD Monitoring & follow-up

1. Tujuan Tx COPD Mengurangi gejala Mengurangi gejala Memperbaiki teleransi aktivitas fisik Memperbaiki status kesehatan Pencegahan progresifitas penyakit Mengurangi risiko Mencegah dan mengobati eksaserbasi Mengurangi mortalitas

2. Identifikasi dan mengurangi faktor risiko paparan Tobacco smoke Occupational dusts & chemicals Indoor & Outdoor air polution (GOLD) Asap rokok merupakan satu-satunya penyebab terpenting, jauh lebih penting dari faktor penyebab lainnya (PPDPD). Tobacco smoke → Smoking prevention & smoking cessation Smoking cessation is the single most effective and cost-effective – intervention to reduce the risk of developing COPD and slow its pregression .

ASK ADVICE ASSESS ASSIST ARRANGE Berhenti merokok merupakan satu-satunya intervensi yang paling efektif dalam mengurangi risiko berkembangnya PPOK dan memperlambat progresifiti penyakit (PPDPD). Strategi untuk membantu pasien berhenti merokok -> 5A (PPDPD): ASK ADVICE ASSESS ASSIST ARRANGE Mengidentifikasi semua perokok pada setiap kunjungan Keinginan untuk usaha berhenti merokok Jadwal kontak lebih lanjut Dorongan kuat untuk semua perokok untuk berhenti merokok Bantu pasien dengan rencana berhenti merokok, menyediakan konseling praktis, merekomendasikan penggunaan dari farmakoterapi

3. Terapi COPD Baseline FEV1  Pemilihan terapi berdasarkan keparahan dari airway limitation (nilai FEV1) dan klasifikasi spirometri GOLD. Acute bronchodilator reversibility Gejala Pencegahan eksaserbasi

3. Terapi COPD: Terapi Non-Farmakologi Smoking Cessation Aktivitas Fisik Rehabilitasi Vaksinasi Group Esensial: Rekomendasi: Tergantung pada Pedoman lokal: A Smoking cessation (dapat meliputi terapi farmakologi) Aktivitas fisik Vaksinasi flu Vaksinasi pneumonia B-D Rehabilitasi pulmonari

3. Terapi COPD: Terapi Farmakologi Group Symptoms Risk Exaserbation Rekomendasi pilihan utama: Alternatif pilihan: Terapi pilihan lainnya: A Few Low SAMA (prn)atau SABA (prn) LAMA atau LABA atau SABA + SAMA Teofilin B More significant LABA LAMA + LABA SABA dan/atau SAMA C High ICS + LABA atau ICS + LAMA LAMA +LABA atau LAMA + PDE-4 inhib atau LABA + PDE-4 inhib D Many ICS + LABA dan/atau ICS + LABA +LAMA atau ICS + LABA + PDE-4 inhib atau LAMA + LABA atau LAMA + PDE-4 inhib Karbosistein

Monitoring & Follow-up Airway Limitation Kondisi setelah terapi dimodifikasi Gejala Identifikasi tiap komplikasi yang berkembang Penilaian objektif MONITORING: Progresifitas penyakit dan perkembangan komplikasi Riwayat eksaserbasi Komorbiditas

Monitoring & Follow-up Pengukuran  spirometri Gejala Status merokok Monitor farmakoterapi dan terapi medis lainnya Progresifitas penyakit dan perkembangan komplikasi Riwayat eksaserbasi Evaluasi frekuensi, keparahan, dan penyebab eksaserbasi. Perlu diperhatikan  peningkatan vplume sputum, perburukan dyspnea secara akut, dan adanya sputum purulen. Komorbiditas

4. Manage Exacerbations Eksaserbasi COPD adalah ........ Suatu kondisi akut yang dikarakteristikkan dengan perburukan dari gejala respiratori pasien yang berbeda dari variasi harian normal dan menyebabkan perubahan pada pengobatan (GOLD). Secara negatif mempengaruhi kualitas hidup pasien Mempengaruhi gejala dan fungsi paru yang perlu beberapa minggu untuk pulih Mempercepat penurunana fungsi paru Berkaitan secara signifikan terhadap mortalitas, terutama kebutuhan MRS Memerlukan biaya ssosialekonomi yang tinggi Gejala eksaserbasi: (PPDPD) Batuk makin sering/hebat Produksi sputum bertambah banyak Sputum berubah warna Sesak nafas bertambah Keterbatasan aktivitas bertambah Terdapat gagal nafas akut pada gagal nafas kronis Kesadaran menurun Penyebab utama: Infeksi saluran pernafasan (virus atau bakteri).

4. Manage Exacerbations (Penilaian) Riwayat pengobatan pasien : Tanda dari gejala : Tes lab Keparahan COPD berdasarkan tingkat dari airway limitation Durasi perburukan gejala atau munculnya gejala baru Jumlah episode sebelumnya (total/MRS) Komorbiditas Regimen terapi yang digunakan Penggunaan ventilasi mekanik sebelumnya Penggunaan otot respiratori tambahan Pergeseran dinding dada paradoksial Perburukan atau munculnya sianosis sentral Perkembangan dari edema perifer Ketidakstabilan hemodinamik Status mental yang memburuk Jika ada.

4. Manage Exacerbations (con’t) Risk Factors: Infectious process: Viral (Rhinovirus spp., influenza) Bacteria (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Enterobacteriaceae spp., Pseudomonas spp.) Environmental conditions Air pollution exposure Lack of compliance with long-term oxygen therapy Failure to participate in pulmonary rehabilitation (3)

4. Manage Exacerbations (con’t) Relaps: Incidence 21-40% Risk factors for relaps include: Low pretreatment forced expiratory volume in one second Need to increased bronchodilator or corticosteroid use Previous exacerbations (>3 in the last 2 years) Prior antibiotic treatment (mainly ampicillin) Presence of comorbid conditions (congestive heart failure, coronary artery disease, chronic renal or liver failure) (3)

4. Manage Exacerbations (con’t) HOME Management EKSASERBASI HOSPITAL Management I C U Management (1,2)

4. Manage Exacerbations (con’t) Jika muncul gejala….. Eksaserbasi Marked increase in intensity of symptoms, such as sudden development of resting dyspnea Severe background COPD Onset of new physical signs (e.g., cyanosis, peripheral edema) Failure of exacerbation to respond to initial medical management Significant comorbidities Frequent exacerbations Newly occurring arrhythmias Diagnostic uncertainty Older age Insufficient home support Impending or actual respiratory failure Presence of other end-organ dysfunction, i.e. shock, renal, liver or neurological disturbance Haemodynamic instability HOME Management HOSPITAL Management I C U Management (1)

4. Manage Exacerbations (con’t) Broncodilators B2 agonis + anticholinergic HOME Management FEV1 < 50% +30-40 mg oral prednisolone per day for 7-10 days to the bronchodilator regimen. (1) Glucocorticosteroid Nebulized budesonide may be an alternative to oral glucocorticosteroids in the treatment of nonacidotic exacerbations.

4. Manage Exacerbations (con’t) HOME Management Patient education Check inhalation technique Consider use of spacer devices Bronchodilators Short-acting β2-agonist and/or ipratropium MDI with spacer or hand-held nebuliser as needed Consider adding long-acting bronchodilator if patient is not using it Corticosteroids (the actual dose may vary) Prednisone 30–40 mg per os q day for 10 days Consider using an inhaled corticosteroid Antibiotics May be initiated in patients with altered sputum characteristics Choice should be based on local bacteria resistance patterns Amoxicillin/ampicillin, cephalosporins Doxycycline Macrolides If the patient has failed prior antibiotic therapy consider: Amoxicillin/clavulanate Respiratory fluoroquinolones Cefdinir, Cefprozil, Cefuroxime (3)

4. Manage Exacerbations (con’t) (1,3) Bronchodilators Korticosteroid HOSPITAL Management O2 Antibiotics should be given to patients: With the following three cardinal symptoms: increased dyspnea, increased sputum volume, increased sputum purulence With increased sputum purulence and one other cardinal symptom Who require mechanical ventilation Antibiotics

4. Manage Exacerbations (con’t) HOSPITAL Management Bronchodilators Short acting β2 agonist (Albuterol, salbutamol) and/or Ipratropium MDI with spacer or hand-held nebuliser as needed Corticosteroids If patient tolerates, prednisone 30–40 mg per os q day for 10 days If patient can not tolerate oral intake, equivalent dose i.v. for up to 14 days [ Consider use inhaled corticosteroids by MDI or hand-held nebuliser Supplemental oxygen (if saturation <90 %) (3)

4. Manage Exacerbations (con’t) HOSPITAL Management Antibiotics (based on local bacteria resistance patterns) May be initiated in patients that have a change in their sputum characteristics (purulence and/or volume) Choice should be based on local bacteria resistance patterns Amoxicillin/clavulanate Respiratory fluoroquinolones (gatifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin) If Pseudomonas spp. and/or other Enterobactereaces spp. are suspected, consider combination therapy (1,3)

4. Manage Exacerbations (con’t) (1,3) Increase doses and/or frequency Combine β2-agonis & antichoolinergics Consider adding iv methylxanthines, if needed Bronchodilators Corticosteroid Oral or iv I C U Management O2 Repeat ABG measurement after 30-60’ M: Severity of symptoms ABG chest X-ray Ventilators Antibiotics

4. Manage Exacerbations (con’t) I C U Management Supplemental oxygen Ventilatory support Bronchodilators Short acting β2 agonist and ipratropium MDI with spacer, two puffs every 2–4 h. If the patient is on the ventilator, consider MDI administration, Consider long-acting β agonist Corticosteroids If patient tolerates oral medications, prednisone 30–40 mg per os q day for 10 days If patient can not tolerate, give the equivalent dose i.v. for up 14 days Consider use inhaled corticosteroids by MDI or hand-held nebuliser Indikasi MRS: (PPDPD) Eksaserbasi sedang dan berat Terdapat komplikasi Infeksi saluran nafas yang berat Gagal nafas akut pada gagal nafas kronis Gagal jantung kanan Indikasi rawat ICU: (PPDPD) Sesak berat setelah penanganan adekuat di ruang gawat darurat atau ruang rawat Kesadaran menurun, lethargi, atau kelemahan otot-otot respirasi Setelah pemberian oksigen tetapi terjadi hipoksemia atau perburukan PaO2 <50 mmHg atau PaCO2 >50 mmHg memerlukan ventilasi mekanis (invasif atau non invasif) (3)

4. Manage Exacerbations (con’t) I C U Management Antibiotics (based on local bacteria resistance patterns) Choice should be based on local bacteria resistance patterns Amoxicillin/clavulanate Respiratory fluoroquinolones (gatifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin) If Pseudomonas spp. and or other Enterobactereaces spp. are suspected consider combination therapy (3)

SMOKING CESSATION Famakoterapi pada Smoking Cessation: NICOTINE REPLACEMENT THERAPY KI: unstable coronary artery disease, untreated peptic ulcer disease, & recent myocardial infarction or stroke. FARMAKOLOGIK Varenicline bupropion Nortriptyline Clonidine

Thank U

DAFTAR PUSTAKA Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Update); 2008. Mangunrejo H, Amin M, Yunus F, Abdullah A, et al. Pedoman Praktis Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia: PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronis). Perhimpunan Dokter Paru Indonesia; 2004. American Thoracic Society and European Respiratory Society. Standards for the Diagnosis and Management of Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2004.

DAFTAR PUSTAKA DiPiro J, Talbert R, Yee G, Matzke G, Wells B, Posey M, editors. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. 6th ed. McGrawHill: United States; 2005. O’Donnell DE, Hernandez P, Kaplan A, Aaron S.Canadian Thoracic Society Recommendationsfor Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease - 2008 Update – Highlight for Primary Care. Can Respir J 2008;15(SupplA):1A-8A.