ANSIETAS -Woro Harjaningsih-

EPIDEMIOLOGI Prevalensi : gangguan ansietas umum (GAD = Generalized Anxiety Disorders) : 5.1% Gangguan panik (panic disorders) : 3.5% Gangguan stress post traumatik ( PTSD = post traumatic stress disorders) : 7.8% Yang paling umum : gangguan ansietas sosial (Social anxiety disorders) dg prevalensi 13.3% dan kecepatan 12 bulan : 7.9%

Epidemiologi Jml yg mengalami kecemasan akut dan kronik : 5% dari jumlah penduduk Wanita : pria = 2 :1 Diperkirakan antara 2 – 4% di antara penduduk di suatu saat dalam kehidupannya pernah mengalami gangguan kecemasan (PPDGJ-II, Rev 1983)

Dampak ekonomi ?? Dari beberapa data menunjukkan adanya biaya kesehatan yg tinggi, hal ini kemungkinan: Biaya obat-obat anti ansietas  mahal Lamanya terapi Penurunan produktivitas kerja

TAKRIF/PENGERTIAN Kondisi emosional yang biasanya disebabkan oleh persepsi yang berbahaya / mengancam keamanan individu.

ETIOLOGI Kondisi medis yg berhub dg ansietas (palpitasi, takikardia, nyeri dada, perpendekan nafas dan hiperventilasi) Gangguan psikiatrik yang berhub dg ansietas Ansietas dapat merupakan gejala beberapa gangguan psikiatrik mayor misalnya : gangguan mood, schizoprenia, delirium, dementia, dan gangguan penyalahgunaan obat Obat yg menginduksi ansietas CNS stimulan dan depresan

PATOFISIOLOGI Ansietas berhubungan dg multiple struktur otak dan fungsi abnormal dari sistem beberapa neurotransmiter : Nor Epinefrin /NE, γ-aminobutyric acid / GABA, dan serotonin (5-HT) Ada beberapa TEORI NEUROKIMIA (NEUROCHEMICAL THEORIES) : MODEL NOR ADRENERCIC MODEL RESEPTOR BENZODIAZEPINE MODEL SEROTONIN

MODEL NOR ADRENERGIK Teori ini menyatakan bahwa sistem saraf autonom penderita ansietas bersifat hipersensitif dan mempunyai reaksi yang berlebihan thdp berbagai jenis stimulus / rangsangan. Sbg respon thdp stimulus yg mengancam/berbahaya, maka LC (locus ceruleus) sbg pusat alarm, akan mengaktivasi release NE dan menstimulasi sistem saraf simpatik & parasimpatik Obat2 anxiogenik (misal yohimbin & isoproterenol) akan menstimulasi LC dan meningkatkan aktivitas NE →memicu gangguan ansietas & panik Sebaliknya obat2 anxiolytic atau antipanic (misal BZs, antidepresan, klonidin) akan menghambat LC, menurunkan aktivitas NE dan menghambat efek obat2 anxiogenik.

MODEL RESEPTOR BENZODIASEPIN Scr fungsional & struktural, reseptor BZ berhub dg reseptor GABA tipe A (GABAA) dan chanel ion Cl yg dikenal sbg GABA – BZ receptor complex. GABA sbg neurotransmiter inhibitori mayor dlm CNS, mempunyai kekuatan sbg pengatur atau penghambat pada sistem 5 – HT, NE, dan DA. Pada waktu GABA terikat pada masing2 reseptor tsb, maka chanel ion Cl membuka & menyebabkan influks ion muatan negatif Cl shg menyebabkan hiperpolarisasi membran sel dan menyebabkan penurunan eksitabilitas sel saraf

MODEL SEROTONIN Ansietas berhub dg abnormalitas fungsi 5 – HT. 5 – HT sbg neurotransmiter inhibitori mempunyai aksi yang diatur oleh minimal 13 sub tipe reseptor yg berbeda. Aktivitas 5 – HT yang lebih besar akan mengurangi aktivitas NE dalam LC, menghambat pertahanan / hilangnya respon melalui daerah abu2 periaqueductal dan mengurangi release CRF dari hipotalamus. (obat2 SSRIs selektif akan menghambat manifestasi panik) Aktivitas 5 – HT yang rendah akan menyebabkan disregulasi neurotransmiter lain. NE mempunyai aksi pada terminal 5 – HT presinaptik shg menurunkan release 5 – HT, sebaliknya aktivitasnya pada reseptor postsinaptik akan meningkatkan release 5 - HT

Bukti lainnya.. Menurut Christiane Northrup (2001) dlm buku : The Wisdom of Menopause menyatakan bahwa : Terdapat bukti ilmiah yang kuat dari perubahan otak yang mulai terjadi pada perimenopause Perubahan dlm tingkat relatif estrogen dan progesteron mempengaruhi lobus temporal dan bagian otak dan mungkin menjadikan seseorang mudah tersinggung, cemas, dan tidak stabil secara emosional

Tipe kepribadian pencemas Cemas, khawatir, tidak tenang, ragu dan bimbang Memandang masa depan dg rasa was-was (khawatir) Kurang percaya diri, gugup apabila tampil di depan umum (“demam panggung”) Sering merasa tdk bersalah, menyalahkan orang lain Tidak mudah mengalah, suka “ngotot” Gerakan sering serba salah, tidak tenang bila duduk, gelisah

Lanjutan Seringkali mengeluh ini dan itu (keluhan-keluhan somatik), khawatir berlebihan thdp penyakit Mudah tersinggung, suka membesar2kan masalah yg kecil (dramatisasi) Dalam mengambil keputusan sering diliputi rasa bimbang dan ragu Bila mengemukakan sesuatu atau bertanya sering diulang2 Kalau sedang emosi seringkali bertindak histeris

GEJALA KLINIK Kecemasan yg berlebihan Tidak dapat mengendalikan kecemasan. Kecemasan berhub dg 3 atau lebih dari 6 gejala berikut : 1. Merasa gelisah 2. Mudah lelah 3. Sulit berkonsentrasi atau pikiran kosong 4. Iritabilitas 5. Terjadi tegangan pada otot 6. Gangguan tidur

Buku : American Psychiatric association : Diagnostic and Statistical Manual of mental Disorders, Fourth Ed, Text Revision : Serangan panik disertai dg 4 atau lebih perasaan fisik dan reaksi psikologis berikut : palpitasi, jantung berdebar2 atau denyut jantung semakin cepat Berkeringat Tubuh gemetar / goyah Serasa kehabisan nafas atau sesak Merasa tercekik Dada sakit atau perasaan tidak nyaman Mual atau sakit perut Merasa pusing, tidak stabil, kepala ringan atau pingsan Derealisasi (perasaan tidak nyata) atau depersonalisasi (merasa berjarak dengan diri sendiri) Takut kehilangan kendali atau menjadi gila Takut mati Parestesias (rasa bebal atau rasa kesemutan) Serangan rasa dingin atau panas

Klasifikasi A. Generalized anxiety disorder (GAD) B. Panic disorder with agoraphobia without agoraphobia C. Agoraphobia without a history of panic disorder D. Phobic disorders Social phobia (social anxiety disorder) Specific phobia E. Obsessive-compulsive disorder F. Posttraumatic stress disorder G. Acute stress disorder

Sasaran terapi Jangka pendek : Menurunkan keparahan dan durasi keluhan ansietas dan memperbaiki semua fungsi organ yg terlibat Jangka panjang : Meremisi dg meminimalkan/menghilangkan keluhan ansietas dan kerusakan organ non fungsional

-psikoedukasi,konseling jangka pendek, TERAPI Non farmakologi -psikoedukasi,konseling jangka pendek, manajemen stress, psikoterapi, meditasi, latihan

Terapi non farmakologi /Cognitive Behavioral Therapy (CBT) Linda Manassee Buell, MCC dalam bukunya PANIC, 121 Kiat Praktis Mengatasi Rasa Cemas Key words : Mencari bantuan profesional Pikiran dan tubuh anda saling berhubungan Pernapasan Memusatkan pikiran pada diri Desensitisasi sistematis Teknik pengalihan perhatian Menerima diri sendiri Kiat untuk mendukung penderita

PILIHAN TERAPI FARMAKOLOGI ANSIETAS Anxiety disorders First- line drugs Second-line drugs Alternative Generalized anxiety Venlafaxine XR Paroxetine Escitalopram Benzodiazepines Imipramine Buspirone Hydroxyzine Panic disorder SSRIs Clomipramine Alprazolam Clonazepam Phenelzine Social anxiety disorder Sertraline Citalopram Fluvoxamine Gabapentin

BENZODIAZEPIN - Paling efektif, aman, biasa digunakan utk mengembalikan secara cepat keluhan anxietas akut, juga dapat digunakan pada GAD -Semua bensodizepin memiliki keefektifan yg sebanding sbg ansiolitik dan memerlukan pertimbangan parameter farmakokinetik & kondisi klinik pasien perlu monitoring sesudah 2 – 4 minggu awal pemberian -

Penghentian benzodiazepin Penghentian secara mendadak menyebabkan rebound anxietas, kekambuhan (kira2 50%) withdrawal dan perburukan keluhan (ansietas, insomnia, ketegangan otot, dan iritabilitas), frekuensi yg lbh sedikit : nausea, malaise, coryza, penglihatan kabur, diaforesis, mimpi buruk di malam hari dll Pada dosis tinggi seizure

Antidepresan trisiklik Efikasi Efektif menghambat serangan panik dlm 4 minggu terapi, tetapi perbaikan maksimal (respon antifobia) tdk tjd selama 8 – 12 minggu terapi Efek samping 40 % pasien menunjukkan efek menyerupai stimulant (ansietas, insomnia, dan iritabilitas)

SSRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) Efikasi -studi klinik menunjukkan bahwa semua SSRIs efektif pada gangguan panik (60 – 80%) -efek antipanik tertunda selama minimal 4 minggu - Efek samping : insomnia, agitasi, gangguan pencernaan, sakit kepala, disfungsi seksual

Monoamine oxidase inhibitors Meskipun efektif pada 77%, phenelzine merupakan pilihan kedua utk terapi gangguan ansietas sosial karena tolerabilitas dan keamanannya. Selegiline dosis rendah (10 mg/hari),merupakan monoamin oksidase B inhibitor spesifik dg efek samping minimal, penurunan keluhan gangguan ansietas sosial pada 32% pasien

Antidepresan lain Sesudah 2 bulan terapi, imipramin menunjukkan hanya 20% RR (respon rate). Sebagian besar menunjukkan efek samping (misal rash, sedasi) Pada terapi nefazodon selama 12 minggu, 70% pasien memiliki perbaikan sedang atau nyata pada gangguan sosial, depresi dan fungsi sosial. Mayoritas pasien mengalami efek samping : lelah yg berlebihan atau sedasi. Venlafaxine juga efektif pada pasien yg gagal atau tdk mentoleransi thdp terapi SSRIs.

ß bloker Banyak problem somatik yg berhub dg gangguan ansietas sosial (misal denyut jantung yg cepat, berkeringat, tremor) diperantarai oleh sistem ß adrenergik. ß bloker sering digunakan utk menurunkan keluhan ansietas. Atenolol tdk lebih efektif daripada plasebo dlm perbaikan keluhan gangguan ansietas sosial lebih dari 3 bulan.

Agen adrenergik Klonidin, guanfacine, propranolol, dan prazosin dapat menurunkan nightmares dan startle response yg berhubungan dg gangguan stess posttraumatik dg menurunkan transmisi noradrenergik

Buspirone Memperbaiki semua keluhan gangguan stress posttraumatik, dg sebagian besar keuntungan pada keluhan hyperarousal. Buspirone juga efektif pada perbaikan ansietas yg memiliki respon yg tdk sempurna pada terapi antidepresan.

Penggunaan pada populasi khusus Pada ibu hamil penggunaan SSRIs atau TCAs menyebabkan komplikasi neonatal dan prematuritas Penggunaan bensodiazepin menyebabkan kecacatan pada bibir, mulut, dan efek teratogenik lain hindari pada trimester 1 Diasepam sebaiknya tdk digunakan pada ibu menyusui karena bayi dapat mengalami sedasi, letargi, dan penurunan BB

Pada orang tua tjd penurunan kapasitas oksidasi & pengubahan vol distribusi  akumulasi obat di samping itu juga krn lbh sensitif thdp efek samping CNS benzodisepin (risiko jatuh & fraktur tulang belakang Pada gangguan hepar juga meningkatkan risiko akumulasi obat dan komplikasi pada kedua kondisi tsb dianjurkan penggunaan intermediate atau short acting tanpa metabolit aktif terutama utk penggunaan jangka panjang

Algoritme penatalaksanaan GAD

Algoritme penatalaksanaan gangguan panik

Algoritme penatalaksanaan gangguan ansietas sosial

Penatalaksanaan gangguan stress posttraumatik

Anxiety disorders are real serious and treatable

THE END…. Any questions ???