LAKI-LAKI 65 TAHUN DENGAN STROKE HEMORAGIK Oleh Ermawati Sudarsono Pembimbing Dr. Rivan Danuaji, Sp.S, M. Kes

Identitas Pasien Nama : Tn. Paimin Citro Umur : 65 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Petani Agama : Islam Alamat : Plupuh, RT02, Plupuh, Sragen, Jawa Tengah Tanggal Masuk : 28 September 2014, jam 10.20 WIB Tgl Pemeriksaan : 28 September 2014, jam 15.00 WIB No CM : 01.11.88.74

KELUHAN UTAMA (autoanamnesis dan alloanamnesis) Kelemahan anggota gerak sebelah kiri KELUHAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN KELUHAN UTAMA Nyeri kepala

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 3 JAM SMRS Kelemahan anggota gerak kiri, mendadak, saat sedang berkebun Nyeri kepala cekot-cekot, di seluruh bagian kepala Muntah 3x Wajah merot ke kanan Sadar, masih bisa menyebut nama BAB, BAK, produksi keringat tidak ada kelainan

Kejang (-) Riwayat hipertensi, rutin kontrol Hilang penglihatan, hilang pendengaran (-) Luka susah sembuh, mimisan, gusi berdarah (-) Sesak saat istirahat atau beraktivitas (-) Nyeri dada, dada berdebar (-) Sering BAK waktu malam, sering haus, penurunan berat badan (-) Kecelakaan ataupun benturan di kepala (-) Sakit di telinga ataupun sakit gigi (-) Pasien tidak pernah minum alkohol dan merokok (-)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Hipertensi : (+) → 10 tahun, rutin kontrol Stroke :2x → 2010 stroke perdarahan, rutin kontrol 2012 stroke sumbatan, rutin kontrol Kencing manis : disangkal Sakit jantung : disangkal Cedera kepala : disangkal Mondok : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat kencing manis : disangkal Riwayat sakit jantung : disangkal Riwayat penyakit serupa : disangkal Riwayat hipertensi : disangkal

KEADAAN SOSIAL EKONOMI Penderita seorang ayah dengan 10 orang anak. Tinggal bersama istri, bekerja sebagai petani

RIWAYAT KEBIASAAN DAN GIZI Riwayat olah raga : tidak pernah Riwayat minum alkohol : disangkal Riwayat merokok : disangkal Keadaan gizi : kesan cukup

STATUS INTERNA Kesan Umum : Compos Mentis, gizi kesan cukup Tanda Vital : Tensi : 170/100 mmhg Nadi : 82x/menit Suhu : 36,5˚C Respirasi : 20x/menit VAS : 4 Kepala dan Leher : Kepala: Bentuk kepala normal, tidak ditemukan jejas Leher : dalam batas normal (dbn)

Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : iktus cordis tidak kuat angkat Perkusi : batas jantung kesan melebar ke lateral Auskultasi : BJ I-II, regular bising (-) Paru Inspeksi : pengembangan simetris Palpasi : fremitus raba simetris Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : SDV (+/+), Rh (-/-), Whz (-/-) Abdomen Inspeksi : cembung, vena tak tampak Palpasi : supel, hepar dan lien tak teraba Perkusi : timpanik Auskultasi : bising usus normal

STATUS PSIKIATRI Emosi : dbn Proses berpikir : dbn Kecerdasan Daya ingat : dbn Menghitung : dbn Pengertian : dbn Persamaan : dbn Perhatian : dbn

STATUS NEUROLOGIS Kesan Umum dan Fungsi Luhur Kepala : bentuk muka dbn Kesadaran/GCS: compos mentis / E4 V5 M6 Cara berbicara : disartria labial dan lingual Fungsi psikosensorik: agnosia sensorik (-) agnosia visual (-) Fungsi psikomotorik : Hemiparese sinistra

Tanda-tanda Perangsangan Selaput Otak Kaku Kuduk : (-) Lasseque : (-)/(-) Tanda Kernig : (-)/(-) Tanda Brudzinki I : (-) Tanda Brudzinki II : (-) Tanda Brudzinki III : (-) Tanda Brudzinki IV : (-)

Nervi Cranialis Nervus Olfaktorius Kanan Kiri Anosmia (dbn) (dbn) Parosmia (dbn) (dbn) Halusinasi (dbn) (dbn) Nervus Optikus Kanan Kiri Visus > 6/60 > 6/60 Kacamata (-) (-) Lapang pandang dbn dbn Warna dbn dbn Funduskopi sde sde

Nervus III, IV, VI Kanan Kiri Celah mata simetris simetris Posisi bola mata ditengah ditengah Gerak bola mata dbn dbn Pupil ukuran 3 mm 3 mm bentuk bulat bulat R. cahaya langsung (+) (+) R. cahaya tak langsung (+) (+) Konvergensi dbn dbn Akomodasi dbn dbn

Nervus V Kanan Kiri Sensorik I dbn dbn Sensorik II dbn dbn Sensorik III dbn dbn Otot kunyah dbn dbn Reflek masseter dbn dbn Reflek kornea (+) (+) Sensorik lidah dbn dbn

Nervus VII Saat Diam Saat Gerak Kanan Kiri Kanan Kiri Otot dahi Simetris dbn Tinggi alis Simetris dbn Sudut mata Simetris dbn Sudut mulut Kiri lebih rendah Kiri lebih rendah Nasolabial Tertarik ke kanan Tertarik ke kanan Pejam mata Simetris Meringis Mencong ke kanan Sekresi air mata dbn Pengecap lidah manis (dbn) asam (dbn) asin (dbn) pahit (dbn)

Nervus IX dan X Kanan Kiri Nervus VIII Kanan Kiri Pendengaran dbn dbn Hiperakusis (-) (-) Vertigo (-) Nistagmus (-) (-) Nervus IX dan X Kanan Kiri Reflek muntah (+) (+) Pengecapan dbn dbn Posisi uvula ditengah Arkus faring simetris Menelan dbn Bersuara dbn Fenomena Vernet Rideau simetris

Nervus XI Kanan Kiri Bentuk otot normal normal Angkat bahu dbn dbn Berpaling dbn dbn Nervus XII Kanan Kiri Atrofi lidah (-) (-) Kekuatan lebih kuat lebih lemah Gerak spontan (-) (-) Posisi diam tertarik ke kanan Posisi dijulurkan terdorong ke kiri

Pemeriksaan Sistem Motorik dan Reflek Lengan Atas Bawah Tangan Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Pertumbuhan N N N N N N Tonus Kekuatan Fleksi 5 1 5 1 5 1 Ekstensi 5 1 5 1 5 1 Reflek Fisiologis Bisep +3 +3 Trisep +3 +3 Reflek Patologis Hoffman (+) (+) Tromner (+) (+)

Tungkai Atas Bawah Kaki Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Pertumbuhan N N N N N N Tonus Kekuatan Fleksi 5 1 5 1 5 1 Ekstensi 5 1 5 1 5 1 Klonus Lutut (-) (-) Kaki (+) (+)

Refleks Kanan Kiri Refleks Patela +3 +3 Refleks Achiles +4 +4 Refleks Babinski (+) (-) Refleks Chaddock (-) (-) Refleks Oppenheim (-) (-) Refleks Gordon (-) (-) Refleks Schaefer (-) (-) Refleks Mendel B (-) (-) Refleks Rosolimo (-) (-) Refleks Dinding Perut (+) ( ) Reflek Primitif Reflek Memegang (-) Reflek Menghisap (-) Reflek Snout (-) Reflek Palmo Mental (-)

Sistem Koordinasi Ekstremitas Kanan Kiri Gerakan abnormal : (-) (-) Uji jari-jari tangan : dbn tde Uji jari-hidung : dbn tde Uji pronasi dan supinasi : dbn tde Uji hidung-jari-hidung : dbn tde Tapping jari-jari tangan : dbn tde Uji tumit-lutut : dbn tde Tapping jari-jari kaki : dbn tde Cara berjalan : tde Uji Romberg : tde

Pemeriksaan Sistem Sensorik Lengan Tungkai Kanan Kiri Kanan Kiri Rasa Exteroseptik Rasa nyeri superfisial dbn menurun dbn menurun Rasa suhu dbn menurun dbn menurun Rasa raba ringan dbn menurun dbn menurun Rasa Proprioseptik Rasa getar dbn menurun dbn menurun Rasa tekan dbn menurun dbn menurun Rasa nyeri tekan dbn menurun dbn menurun Rasa gerak dan posisi dbn menurun dbn menurun Rasa Kortikal Kanan Kiri Stereognosis dbn tde Baragnosis dbn tde Pengenalan 2 titik dbn tde

Pemeriksaan Sistem Otonom Miksi : dbn Defekasi : dbn Salivasi : dbn Sekresi keringat : dbn Kolumna Vertebralis Kelainan bentuk : (-) Nyeri tekan/ketok lokal : (-) Tanda Patrick : (-) Tanda Anti Patrick : (-) Tanda Naffziger : (-) Gerakan vertebra servikal : dbn Gerakan tubuh : dbn

PEMERIKSAAN PENUNJANG PEMERIKSAAN LABORATORIUM (28 September 2014) Hb : 9,7 g/dl GDS : 129 mg/dl Hct : 32 % Ureum : 28 mg/dl RBC : 5,49 .10³/uL Kreatinin : 1,1 mg/dl WBC : 10,3 .10³/uL SGOT : 24 U/L PLT : 376 .10³/uL SGPT : 12 U/L Kolesterol tot:105 mg/dL Na : 142 mmol/l HDL : 30 mg/dL Kalium : 3.5 mmol/l LDL : 68 mg/dL Chlorida : 111 mmol/l Trigliserida : 67 mg/dL Gol darah : B HbsAg : non reaktif

Ro Thorax AP (28 September 2014) EKG Normo sinus rhythm, HR 81 x/menit Ro Thorax AP (28 September 2014) Cor : Cardiomegali, aortosclerosis Pulmo : Early lung oedem

EKG

Ro Thorax PA

CT Scan Kepala Tanpa Kontras (28 September 2014) Calvaria intak Cranioserebral space tak tampak kelainan Tak tampak kalsifikasi abnormal Orbita, Mastoid, dan sinus paranasalis kanan kiri tak tampak kelainan Pons, cerebellum, cerebellopontine angle tak tampak kelainan Sulci dan gyri tak tampak kelainan Sisterna dan system ventrikel di luar lesi tak tampak kelainan Tampak lesi hiperdens berdensitas darah mengisi ventrikel lateralis kanan Tampak lesi hiperdens dengan perifokal edema di sekitarnya pada thalamus kanan, mendesak ventrikel kanan dan menyebabkan midline shifting ke kiri sejauh ±2,1 mm. Kesimpulan: IVH ventrikel lateralis kanan,ICH thalamus kanan

CT Scan Kepala

RESUME ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK Penderita mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kiri Terdapat keluhan nyeri kepala, mual, muntah, wajah merot ke kanan Penderita mengakui adanya riwayat hipertensi dan stroke serta rutin kontrol PEMERIKSAAN FISIK STATUS INTERNA Kesan Umum : Compos mentis, gizi cukup Tanda Vital : Tensi : 170/100 mmhg Nadi : 82 x/menit Suhu : 36,5˚C Respirasi : 20 x/menit VAS : 4

STATUS NEUROLOGIS Kesadaran / GCS : Compos Mentis/ E4 V5 M6 Cara berbicara : disartria labial dan lingual Saraf Kranialis : parese N VII sinistra UMN dan N XII sinistra UMN Reflek Patologis : hoffman (+/+), tromner (+/+), babinsky (+/+), gonda (-/+), stransky (-/+) Sistim motorik : Hemiparese sinistra Sistim sensorik : Hemihipestesia sinistra Siriraj score : (2,5x0)+(2x1)+(2x1)+(0.1x100)-(3x0)-12 = +2

RESUME PEMERIKSAAN PENUNJANG Ro thorax AP: Cardiomegali dengan early lung edema, aortosclerosis CT Scan kepala polos: IVH ventrikel lateralis kanan, ICH thalamus kanan

DIAGNOSIS DIAGNOSIS NEUROLOGIS Diagnosis Klinis Hemiparese tipika sinistra Hemihipestesia sinistra Disartria labial dan lingual Sefalgia Vomitus Diagnosis Topis Thalamus dextra Diagnosis Etiologis Recurrent stroke hemoragik

PENATALAKSANAAN Umum : prinsip 6 B Breathing : menjaga patensi jalan nafas Blood : memantau tekanan darah, keseimbangan cairan, dan elektrolit Brain : memantau tekanan intra kranial Bladder : memantau miksi dan mencegah ISK Bowel : memantau nutrisi dan mencegah kontipasi Bone and Skin : mencegah dekubitus dan kontraktur

Medikamentosa Hari 0 O2 3 L/menit IVFD NaCl 0,9% 20 tpm IVFD Manitol 20% 100cc/6 jam (tapp off) Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam Inj Ketorolac 30 mg/12 jam Inj Vitamin B12 500mcg/12 jam Inj metoklopramid 10mg/12jam Captopril 2x25mg (po)

Medikamentosa Hari I O2 3 L/menit IVFD NaCl 0,9% 20 tpm IVFD Manitol 20% 100cc/8 jam (tapp off) Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam Inj Ketorolac 30 mg/12 jam Inj. Vitamin B12 500 mcg/12 jam Inj Metoklopramid 10mg/12 jam Captopril 2x25mg (po)

Medikamentosa Hari II O2 3 L/menit IVFD NaCl 0,9% 20 tpm IVFD Manitol 20% 100cc/12 jam (tapp off) Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam Inj. Vitamin B12 500 mcg/12 jam Inj Metoklopramid 10mg/12 jam (k/p) Captopril 2x25mg (po) Paracetamol 2x1000mg (po)

Medikamentosa Hari III O2 3 L/menit IVFD NaCl 0,9% 20 tpm IVFD Manitol 20% 100cc/24 jam (besok stop) Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam Inj Metoklopramid 10mg/12 jam (k/p) Captopril 2x25mg (po) Paracetamol tablet 2x1000 mg (po) Vitamin B komplek 2x1 tablet (po) Lactulac syrup 3xC1 (k/p)

Medikamentosa Hari IV O2 3 L/menit IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam Inj Metoklopramid 10mg/12 jam (k/p) Captopril 2x25mg (po) Paracetamol tablet 2x1000 mg (po) Vitamin B komplek 2x1 tablet (po) Lactulac syrup 3xC1 (k/p)

Medikamentosa Hari V O2 3 L/menit IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam Captopril 2x25mg (po) Paracetamol tablet 2x1000 mg (po) Vitamin B komplek 2x1 tablet (po)

Medikamentosa Hari VI O2 3 L/menit IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam Captopril 2x25mg (po) Paracetamol tablet 2x1000 mg (po) Vitamin B komplek 2x1 tablet (po)

Medikamentosa Hari VII O2 3 L/menit IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam Captopril 2x25mg (po) Paracetamol tablet 2x1000 mg (po) Vitamin B komplek 2x1 tablet (po)

Non medikamentosa Rehabilitasi medik Head up 30◦ Fisioterapi Diit nasi lunak TKTP Rendah Garam 1700kkal/hari KONSULTASI / RAWAT BERSAMA Rehabilitasi medik

PROGRESS REPORT Tanggal 28/9/2014 29/9/2014 30//2014 1/10/2014 DPH 1 2 1 2 3 Onset Subjektif Sakit Kepala, anggota gerak kiri lemah, muntah Sakit Kepala, anggota gerak kiri lemah, mual Sakit Kepala, anggota gerak kiri lemah, belum bisa BAB 5 hari TD 170/100 160/90 170/90 Nadi 82 80 84 RR 20 18 16 Suhu 36,5 VAS 4 Kesadaran E4V5M6 Fx Luhur dbn Fx Koordinasi Fx Sensorik hipoesthesia sinistra Kekuatan (5) / (1) (3) / (5)   (5) / 1) Reflek Fisiologis (+) 3 / (+) 3 (+) 3 / (+) 3 (+) 4 / (+) 4 (+) 4 / (+) 4 Reflek Patologis Hoffman, tromner, dan babinksy (+) bilateral; Gonda stransky (+) sinistra Terapi O2 3l/menit Head Up 30o Nacl 0,9% 20 tpm Manitol 100 cc/6jam (tapp off) Manitol 100cc /8jam (tapp off) Manitol 100cc/24jam Inj Vit B12 500 mcg/12 jam Inj Vit B12 500 mcg/12 Jam Inj Ranitidin 50 mg/12 jam Inj Ketorolac 30 mg/12 jam Inj Ketorolac 30mg/12 jam Inj Metoklopramid 10 mg/12 jam (k/p) Inj Ranitidin 50mg/12 jam Captopril 2x25mg Inj Metoklopramid 10mg/12 jam  Inj Metoklopramid 10mg/12jam  Captopril 2x25 mg Paracetamol 2x1000 mg  Captopril 2x25mg  Paracetamol 2x 1000 mg Vit B komplek 2x1 Diit nasi lunak TKTP RG 1700kkal/hari Lactulac syrup 3xC1 (k/p) Kosultasi Rehabilitasi Medik

PROGRESS REPORT Tanggal 2/10/2014 3/10/2014 4/10/2014 5/10/2014 DPH 4 6 7 Onset 04 Subjektif Sakit Kepala, anggota gerak kiri lemah TD 170/90 160/90 150/90 Nadi 88 80 84 RR 20 18 16 Suhu 36,5 VAS 2 Kesadaran E4V5M6 Fx Luhur dbn Fx Koordinasi Fx Sensorik hipoesthesia sinistra Kekuatan (5) / (1) (5) / (2)   Reflek Fisiologis (+) 3 / (+) 3 (+) 4 / (+) 4 (+) 4 / (+) 4 Reflek Patologis Hoffman, tromner, dan babinksy (+) bilateral; Gonda stransky (+) sinistra Terapi O2 3l/menit Head Up 30o Nacl 0,9% 20 tpm Inj Ranitidin 50 mg/12 jam Inj metoklopramid 10 mg/12 jam (k/p) Captopril 2x25 mg Paracetamol 2x1000 mg Vit B komplek 2x1  Diit nasi lunak TKTP RG 1700 kkal/hari  Diit nasi lunak TKTP RG 17000 kkal/hari Diit nasi lunak TKTP RG 1700kkal/hari  Lactulac syrup 3xC1 (k/p) Diit nasi lunak TKTP RG 1700 kkal/hari

TERIMAKASIH