NASKAH PSIKIATRI Kuliah 6 Departemen Psikiatri FKUI-RSCM

Tujuan Pembelajaran Setelah memeriksa pasien psikiatri, mahasiswa mampu membuat naskah psikiatri secara komprehensif

Definisi Naskah psikiatri adalah Deskripsi tertulis mengenai pasien yang meliputi aspek biologik, psikologik dan sosial

Isi Naskah Psikiatri

I. RIWAYAT PSIKIATRI Identitas pasien Keluhan Utama Riwayat penyakit sekarang: Onset Faktor pencetus Riwayat penyakit dahulu Riwayat keluarga Riwayat Pribadi

1. Identitas Pasien Nama: tulis inisial Usia Alamat: wilayah saja Jenis kelamin Status pernikahan Suku Agama

2. Keluhan Utama Hal yang membawa pasien datang Tuliskan sesuai dengan kata-kata pasien Apabila keterangan bukan dari pasien maka harus dituliskan sumber keterangan Obyektif: analisis dokter pemeriksa terhadap auto-anamnesis dan allo-anamnesis

3. Riwayat penyakit sekarang 1 Latar belakang kronologis dan perkembangan dari gejala dan perubahan perilaku yang semakin memuncak Faktor pencetus Situasi kehidupan pasien: saat awitan gejala muncul: kepribadian pasien, pengaruh penyakit tersebut terhadap kepribadian, perubahan kepribadian, mood, sikap terhadap orang lain, cara berpakaian, kebiasaan, iritabilitas, aktivitas, memori, pembicaraan

3. Riwayat penyakit sekarang 2 Gejala psikofisiologis Penyebab dan rincian disfungsi yang terjadi Rasa sakit: durasi, intesitas, fluktuasi Derajat kecemasan: umum dan nonspesifik/mengambang atau terkait dengan situasi/aktivitas/objek tertentu Bagaimana mengatasi kecemasan: Menghindar pengulangan situasi yang menakutkan penggunaan obat-obatan atau aktivitas lain untuk menghilangkan kecemasan

4. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Psikiatri Gangguan emosi atau mental: beratnya gejala, jenis terapi, respons pengobatan, jenis rumah sakit, lamanya sakit Gangguan psikosomatik: demam tinggi, artritis, kolitis, artritis reumatik, influenza berulang, kondisi kulit Riwayat Medik Evaluasi kondisis sistem tubuh, misalnya penyakit seksual menular Gangguan neurologik: sakit kepala, trauma kranioserebral, kehilangan kesadaran, kejang, atau tumor Penggunaan alkohol dan zat (Napza) serta risiko mengalami HIV/AIDS

5. Riwayat Keluarga Informasi didapatkan dari auto anamnesis atau allo anamnesis Informasi yang didapatkan dapat berbeda Nilai religi Orang yang tinggal bersama dalam satu rumah dan deskripsinya Relasi pasien dengan anggota keluarga dan relasi antar anggota keluarga Persepsi penyakit pada keluarga Riwayat gangguan psikiatrik pada keluarga Situasi lingkungan tempat tinggal pasien Sumber keuangan keluarga

6. Riwayat Kehidupan Pribadi Prenatal dan perinatal Masa kanak awal (0-3 tahun) Masa kanak pertengahan (3-11 tahun) Masa kanak akhir (pubertas sampai remaja) Masa dewasa Pekerjaan Riwayat relasi dan perkawinan Riwayat militer Riwayat pendidikan Agama Aktivitas sosial Situasi kehidupan sekarang Riwayat hukum Riwayat seksual Fantasi dan impian NIlai

II. STATUS MENTAL 1 Penampilan: Pembicaraan Deskripsi umum Aktivitas psikomotor Pembicaraan Cepat atau lambat, pressured speech, monoton, keras, berbisik, berguman, slurred speech, gagap, ekolalia, intensitas, nada, spontanitas, produktivitas, kosa kata, prosodi Mood dan afek Pikiran dan persepsi Bentuk pikir, isi pikir dan gangguan pikiran Gangguan persepsi: halusinasi, ilusi, depersonalisasi, derealisasi

II. Status Mental 2 Sensorium Tilikan Daya nilai Kesadaran Orientasi Kosentrasi dan kalkulasi Daya ingat Pengetahuan umum Pikiran abstrak Tilikan Daya nilai Daya nilai sosial Uji daya nilai

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN Pemeriksaan fisik Pemeriksaan neurologik Pemeriksaan tambahan

IV. Ikhtisar Penemuan Bermakna Meringkas riwayat perjalanan penyakit, status mental, pemeriksaan medik, laboratorium dan tambahan dalam bahasa medik

Diagnosis multiaksial Prognosis Formulasi psikodinamik Rencana tatalaksana Psikofarmaka Psikoterapi Psikososial

Grafik Perjalanan Penyakit RPD RPS stresor stresor stresor onset durasi Baseline Waktu Tahun usia Durasi remisi Terapi Fungsi Durasi remisi Terapi Compliance Disfungsi Gejala sisa Saat pasien dibawa ke RS Gejala terapi Buatlah skala waktu dengan baik

KEPUSTAKAAN Sadock & Sadock. Kaplan & Sadock’s synopsis of psychiatry: behavioral sciences/ clinical psychiatry; tenth edition. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins, 2007. Elvira SD, Hadisukanto G. Buku Ajar Psikiatri; edisi pertema. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2010.

TERIMA KASIH @September-2012