Comparison of Ischemic Stroke Incidence in HIV-Infected and Non–HIV-Infected Patients in a US Health Care System Felicia C. Chow, MD,*† Susan Regan, PhD,‡ Steven Feske, MD,* James B. Meigs, MD, MPH,‡ Steven K. Grinspoon, MD,§ and Virginia A. Triant, MD, MPHk (J Acquir Immune Defic Syndr 2012;60:351–358) Oleh : Baarid Luqman Hamidi Pembimbing : Prof. DR.dr. O.S Hartanto Sp.S(K) PPDS I ILMU PENYAKIT SARAF FK UNS-RSUD Dr. Moewardi Surakarta 2013

PENDAHULUAN Ada hubungan Tingkat kejadian Penyakit kardiovaskular pada pasien HIV, tetapi pada stroke masih blm jelas Sebagian penelitian awal stroke pada pasien HIV masih dirancukan dgn infeksi HIV tingkat lanjut, terkait kejadian infeksi oportunistik dan keganasan Di USA, 1997-2006 stroke pada HIV meningkat, tetapi, tingkat kejadian pada HIV dibandingkan non HIV tidak dihitung

METODE Akhir entry data Awal entry data Massachusetts General Hospital , Brigham hospital dan dua fasilitas sistem kesehatan Primer. jumlah sampel 4308 HIV dan 32.423 dan kelompok kontrol dari Riset Data Pasien Registry (RPDR), inklusi: umur 18 keatas, dgn setidaknya 1 kali rawat inap dan 2 kali rawat jalan Ekslusi : stroke yang mendahului diagnosis HIV , stroke yang terjadi sebelum 1996 Awal entry data 1 Januari 1996 kode ICD-9-CM pertama untuk HIV Kontrol pertama Akhir entry data Kejadian stroke Pertemuan terakhir (jika tdk terkena stroke) 31 desember 2009

METODE Titik akhir Primer STROKE ISKEMIK WHO MONICA tanda-tanda klinis fokal yang menganggu fungsi cerebral dengan perkembangan penyakit yang cepat, berlangsung lebih dari 24 jam dengan penyebab vaskular Tidak ada riwayat, temuan fisik, atau evaluasi diagnostik konsisten dengan penyebab lain, termasuk trauma, kejang, migrain, atau lesi desak ruang pencitraan otak, jika tersedia, mendukung pada infark akut

METODE status merokok yang ada di sebagian besar pasien, 84% dari HIV dan 77% dari pasien non-terinfeksi HIV Selama periode pengamatan, Obat antiretroviral diklasifikasikan menurut kelas utama 3 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI), Nonnucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI) Protease Inhibitor (PI)

METODE Tes X2 digunakan untuk membandingkan secara kategorikal karakteristik dasar antara kohort HIV dan non-HIV. Kami menghitung rasio tingkat kejadian (Hazard Ratio) stroke berdasarkan status HIV, dikelompokkan berdasarkan usia dan jenis kelamin. Cox proportional hazards models  Untuk menentukan apakah infeksi HIV merupakan faktor risiko independen untuk stroke iskemik, Pengolahan statistik menggunakan Stata( stataCorp, 2008 ver.10)

METODE Model pertama : memperkirakan risiko stroke terkait dengan status HIV berdasarkan usia, jenis kelamin, dan ras (kulit putih vs kulit non putih) Model Kedua : menambahkan faktor risiko stroke iskemik (Hipertensi, diabetes mellitus, dislipidemia, merokok, struktural penyakit jantung, dan faktor prevensi potensial, termasuk penggunaan aspirin dan penggunaan warfarin

HASIL

pasien terinfeksi HIV dgn faktor risiko HT, DM, dislipidemia, merokok, kardiomiopati, penyakit katup jantung kiri, dan gagal jantung secara signifikan lebih tinggi drpd non HIV. Hanya proporsi dengan atrial fibrilasi /atrial flutter serupa antara 2 kelompok

akut miokard infark dan penyakit jantung koroner (PJK) meningkat secara signifikan pada pasien terinfeksi HIV. tingkat penggunaan warfarin dan aspirin secara signifikan lebih tinggi pada kelompok HIV

- 5,27 per 1000 orang-tahun pada HIV VS 3,75 per 1 - 5,27 per 1000 orang-tahun pada HIV VS 3,75 per 1.000 orang-tahun pada non-HIV, HR: 1,40, terutama pada wanita, usia muda - setelah penyesuaian usia, jenis kelamin, dan ras ,Hubungan HIV dan stroke tetap signifikan dan hanya berkurang (Tabel 2, Model 1). - Setelah mengendalikan faktor risiko stroke tradisional, HIV tetap merupakan prediktor independen stroke (HR: 1,21, 95% CI: 1,01-1,46, P = 0,043) (Tabel 2, Model 2). - HR untuk infeksi HIV secara statistik signifikan bagi perempuan (HR: 2,16, 95% CI: 1,53-3,04, P< 0,001)

Selain status HIV, prediktor stroke iskemik penting adalah usia, hipertensi, merokok, penyakit jantung struktural, dan atrium fibrilasi Pada wanita, jika faktor resiko HIV tidak ada, maka ada kecenderungan penurunan faktor resiko iskemik

- Durasi penggunaan ART yang lebih lama berhubungan dgn penurunan risiko stroke secara signifikan (HR: 0,79, 95% CI: 0,71-0,88, P< 0,001). - tidak terdeteksinya viral load didefinisikan sebagai HIV RNA < 400 kopi / mL yang berhubungan dengan penurunan risiko stroke - Jumlah CD4 tidak signifikan berhubungan dengan Stroke

PEMBAHASAN Data-data ini menunjukkan bahwa HIV merupakan prediktor independen stroke iskemik, disamping faktor risiko stroke yang dikenal selama ini paling menonjol terdapat pada wanita dan kelompok usia muda yang terinfeksi HIV yang terinfeksi HIV, risiko stroke meningkat seiring dengan peningkatan viral load, Dalam studi ini, durasi pemberian ART yang lebih lama dalam penelitian menurunkan risiko stroke

PEMBAHASAN Kenapa resiko stroke meningkat pada wanita, usia muda yang terinfeksi HIV?? Krn pengaruh hormon, kontrasepsi, adipositas, dan inflamasi Hub viral load dan ART thd peningkatan resiko stroke? Disfungsi endotel

CRITICAL APPRAISAL

A. Menilai Validitas   Apakah pertanyaan penelitian didefinisikan dengan jelas dan spesifik? P (patient) Pasien yang terinfeksi HIV yang memenuhi kriteria. I (Intervensi) Kejadian Stroke Iskemik C (Comparation) Pasien yang tidak terinfeksi HIV yang memenuhi kriteria. O (Outcome) Tingkat kejadian Stroke meningkat pada pasien yang terinfeksi HIV, terutama pasien usia muda dan perempuan.

Apakah penelitian ini menggunakan desain yang sesuai untuk menjawab pertanyaan yang diajukan? Iya, disebut tepat karena penelitian menggunakan desain penelitian kohort untuk menilai faktor resiko (Infeksi HIV) terhadap terjadinya stroke, yang diteliti dari tahun 1996 sampai 2009. Menggunakan parameter diagnosis stroke berdasarkan ICD 9-CM (Classification of Diseases).

Apakah rancangan penelitian maupun seleksi subyek penelitian yang dilibatkan dijelaskan dengan baik? Iya, penelitian ini mencantumkan bagaimana data diambil, dari mana data diambil, dan mencantumkan kriteria inklusi dan ekslusi.Menyebutkan rentang waktu pengambilan sampel

Apakah presisi dari data dan interpretasi hasilnya disebutkan? Iya, pengambilan data diagnosa dilakukan perawat terlatih, kemudian validasi diagnosis dilakukan oleh neurologis (FCC) dan kriteria WHO MONICA.

Menilai hasil Apa hasil keseluruhan dari penelitian ini? HIV merupakan factor resiko terjadinya stroke terutama pada wanita dan usia muda.

Seberapa signifikan dan presisi hasilnya? Hasilnya signifikan, ditunjukkan dari Data kami bahwa tingkat stroke keseluruhan 5,27 per 1000 orang-tahun pada pasien yang terinfeksi HIV dibandingkan 3,75 pada pasien non terinfeksi-HIV, dengan HR 1,40. Dan HR terjadinya stroke pada infeksi HIV secara statistik signifikan bagi perempuan (HR: 2,16, 95% CI: 1,53-3,04, P< 0,001)

Menilai relevansi apakah penelitian ini dapat diterapkan di Indonesia? Bisa diterapkan. Karena Indonesia merupakan salah satu Negara yang punya tingkat infeksi HIV yang tinggi, dan tingkat kejadian Stroke yang tinggi pula. Tetapi, Penelitian seperti ni memerlukan Sistem Rekam Medis yang baik,Sistem Rekam Medis di Indonesia belum baik.   Manfaat dari penelitian ini ? Dengan mengetahui akan adanya kemungkinan terjadinya stroke pada pasien HIV, penyedia layanan medis menjadi lebih memperhatikan HIV sebagai factor risiko stroke yang memiliki ambang batas rendah untuk dimodifikasi, khususnya pada perempuan dan usia muda

Ketersediaan Mengingat Indonesia merupakan salah satu Negara yang tingkat infeksi HIV tertinggi setelah india,Thailand dan Myanmar, ketersediaan Sampel bisa diusahakan. Biaya Penelitian seperti ini memerlukan biaya yang terjangkau untuk pencatatan rekam medisnya, tetapi harus disesuaikan mengingat pemerikasaan CD4 dan Virus Load (HIV RNA) masih relative mahal.

SIMPULAN Penelitian pada jurnal telah memenuhi prinsip–prinsip metodologi penelitian dan evidence-base medicine. Penelitian pada jurnal valid, bermakna, dan dapat diterapkan di Indonesia dengan beberapa penyesuaian.  

TERIMA KASIH