TUMOR TRAKTUS UROGENITAL I. Tumor Ginjal A. Tumor Grawitz B. Tumor Wilms II. Tumor Urotel III. Tumor Testis IV. Karsinoma Prostat V. Karsinoma Penis

I. TUMOR GINJAL A. BENIGNA: 1. Adenoma 2. Oncocytoma 3. Angiomyolipoma 4. Leiomyoma 5. Hemangioma B. MALIGNA 1. Adeno Karsinoma: R.C.C. “GRAWITZ Tumor” 2. NEPHRO BLASTOMA: Tumor WILMS B1. ADENO KARSINOMA GINJAL =Renal Cell Carcinoma (R.C.C) = Grawitz Tumor = Hypernephroma

 EPIDEMIOLOGI USA: 1999 ditemukan ± 30.000 kasus baru Kematian ± 11.900 penderita 3% dari cancer penderita dewasa 85% tumor ganas ginjal Usia: terbanyak 50-60 tahun Sex:  /  = 2/1  ETIOLOGI - Unknown (tidak diketahui) - Hipotesa: # Aberasi kromosom  gangguan pada tumor suppresor genes # Pengaruh lingkungan & pekerjaan (environment & Occupational) - Smoker  resiko RCC 2x > - Pabrik asbes  insiden RCC - Pabrik “tan”  insiden RCC

ETIOLOGI (CON’T) Herediter /familiair Penyakit von Hippel – Lindau Mutasi genetik RRC PATOLOGI Dengan pemeriksaan E.M. & I.H.K  RCC berasal dari epitel tubulus proksimal  di daerah Cortex ginjal, makin > bulging  tampak pada pemeriksaan rontgen. Jenis Histologik: - Clear cell - Granular cell - Sarcomatoid

PATOGENESIS Tubulus proksimal  tumor > INVASI langsung ke sekitar # Menembus capsul ginjal # Menembus PCS  Hematuria # Vena Renalis  METASTASE jauh ke: - Paru (paling sering) - Liver, tulang, adrenal, ginjal kontralateral, dll # Penyebaran Limfogen: - ke Lnn para aortal

STADIUM Tujuan membagi dalam stadium: - Memilih cara terapi - Mengevaluasi hasil terapi - Menentukan prognosa Stadium ditentukan berdasarkan hasil dari : - Anamnesa - Pemeriksaan fisik - Pemeriksaan laboratorium - Pemeriksaan rontgen : X-thorax, IVP, CT Scan, Radio Nukler

STADIUM MENURUT ROBSON (1969) Stadium I: T terbatas di ginjal N (-), trombus vena (-) Stadium II: Menembus fat perirenal, belum mengenai fascia GEROTA Stadium IIIA: Vena renalis (+) INF V cava (+) Stadium IIIB: N (+) Stadium IIIC: Vena & Lnn (+) Stadium IVA: Organ sekitar (+) Colon, pankreas dll (+) Stadium IVB: Metastase jauh (+)

Gambar Stadium Menurut Robson

Stadium Menurut TNM Classification Definition TX Primary tumor cannot be assessed T0 No Evidence of primary tumor T1 Tumor 7.0 cm limited to the kidney T2 Tumor more than 7.0 limited to the kidney T3 Tumor extends into major veins or invades adrenal gland or perinephric tissues but not beyond Gerota’s fascia T3a Tumor invades adrenal gland or perinephric tissues but not beyond Gerota’s fascia T3b Tumor grossly extends into renal ven=in(s) or vena cava T3c Tumor grossly extends into vena cava above diaphragm T4 Tumor invades beyond Gerota’s fascia N-Reginal Lymph Nodes NX Regional lymphodes cannot be assessed N0 No regional lymph node metastasis N1 Metastasis in a single regional lymph node 2 cm or less N2 Metastasis in more than a single regional lymph node M-Distant Metastases MX Distant metastasis cannot be assessed MO No distant metastasis M1 Distant metastasis

MANIFESTASI KLINIS # TRIAS TUMOR GINJAL Gros hematuria 60% Nyeri pinggang 40% (+) hanya pada 10-15% Tumor abdomen penderita Stadium sudah lanjut # Pada 30% penderita manifestasi klinis sebagai akibat dari adanya M: - sesak - batuk M paru - nyeri kepala - nyeri tulang # Diketemukan secara kebetulan: - saat USG - saat CT Scan  untuk tujuan lain  stadium lebih dini

SINDROMA PARA NEOPLASTIK (3-10%) Eritrosit Hiperkalsiema Hipertensi Liver disfunction PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hb , LED , ERY , Ca Hematuria Tumor maker: tdk ada yg spesifik

X-Thorax: ada Mcoin lession BOF: kontur ginjal > / kesuraman PEMERIKSAAN X-RAY X-Thorax: ada Mcoin lession BOF: kontur ginjal > / kesuraman IVP: AKURASI dalam mendiagnosis:75% Tanda tumor intrarenal: - sumbu ginjal arahnya tetap - distorsi PCS USG: Keuntungan: - noninvasive - inexpensive (relatif) - membedakan kistik & padat Abd. CT Scan: - lebih sensitif dibanding USG/IVP dlm menDx RCC - penting utk menentukan kriteria T invasi ke sekitar dan operabilitas Angiografi Renalis: - neovaskuler - AV Shunt Tanda malignansi

Gambar pemeriksaan X-ray

MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)  CT Scan Lebih baik untuk menilai ekstensi tumor ke vaskular Tidak memerlukan kontras BIOPSI tdk dibenarkan  menyebarkan sel tumor - dapat dikerjakan bila tumor in operable dan hasil PA merupakan syarat mutlak untuk dapat diberikan terapi, misal: radiasi INSTRUMENTASI # Sistoskopi saat terjadi hematuria  menentukan asal darah

PENANGANAN Treatment of choice: Radikal Nephrektomi Yang dibuang: * ginjal * Lnn hilus/ para aortal * Adrenal * Peri renal fat & ureter sampai vena lliaca Specimen PA PATHOLOGIC SURGICAL STAGING

Cara Terapi Lain tdk ada yang efisien Radiasi hanya paliatif Chemo resisten Immuno terapi  ? interferon 2a ? PROGNOSIS: 5y.s.r. T188-100% 5y.s.r. T2-T3a 60% T3b 15-20%

TUMOR WILMS

BATASAN : Tumor ganas ginjal yang berasal dari sisa jaringan embrional Sinonim : Nephroblastoma Embrioma Ginjal Adenosarkoma Ginjal Karsinosarkoma Ginjal Tumor ganas campuran ginjal

SEJARAH TUMOR WILMS 1899 : - Penyakit ini di tulis secara lebih lengkap oleh MAX WILMS. - Pragnosa jelek hampir selalu fatal. 1938 : - LADD menganjurkan pembedahan → 25% dapat disembuhkan. 1950 : Gross dan Neuhauser : Tumor ini Radiosensitif Operasi + Radiasi → 47,3% sembuh. 1956 : Faber : Tumor sensitif terhadap Actinomycin D. Operasi + Radiasi + Khemoterapi → 80 – 90% sembuh 1969 : Di Amerika dibentuk : National Wilms Tumor Study (NWTS) group.

EPIDEMIOLOGI : Amerika : - Insiden TW : 7,8/1 juta populasi usia 1-14 tahun. - Setiap tahun terdapat 500 penderita baru - 77% usia penderita ≤ 5 th - 90% usia penderita ≤ 7 th - Penderita ♂∽♀ - Faktor Ras ⊝ - Faktor lingkungan ⊝ RS. Dr. Sutomo: - 4 tahun 20 penderita - usia < 5 th : 17 penderita - ♂ : ♀ = 13 : 7 - Kanan 14 ; Kiri 6

GAMBARAN HISTOLOGI : 1978 : Beckwith dan Palmer, membagi histologik TW menjadi : I. Favourable → prognosa lebih baik II. Unfavourable → prognosa lebih jelek A. Anaplastik : - Inti besar, sp 3 x N. - Hiperkromatik - Mitosis ↗ B. Rhabduid : - Sel besar, uniform - Inti besar - Nukleoli prominen C. Sarkomatoid: - Sitoplasma sedikit dan jernih

KELUHAN UTAMA : Terdapat/ teraba masa padat di perut (80%) Nyeri perut (30%) → biasanya karena perdarahan intra tumor Mual dan muntah (20%) Dapat dibawa ke dokter karena menderita akut abdomen karena tumor ruptur. Pada 50% penderita disertai hipertensi Pada 12% penderita telah terdapat M.

Kelainan lain yang dapat menyertai Tumor WILMS : Aniridia Hemihipertrofi Anomali Genital : - Kriptorkhismus - Hipospadia - Varicocele Anomali Tr. Urinarius : - Duplikasi - Ginjal Tapal Kuda - Ginjal Ektopik Frekwensi kelainan tersebut : 15%

PEMERIKSAAN RADIOALOGI : USG : - Membedakan kistik atau solid - Melihat ginjal kontralateral IVP : Foto polos : ukur bayangan massa/suram → lewat garis tengah ? Foto kontras :- Detorsi/pendesakan PCS. - Delatasi kaliks. - Dapat non visualized(7-30%) - Perhatikan ginjal kontralateral. CT Scan abdomen (dengan kontras) : - Lebih preferable daripada IVP - Dapat untuk melihat hubungan dengan adjacent structure → operabilitas MRI : Mungkin lebih baik karena soft tissue tumor. X-thoraks → M ?

STADIUM TUMOR WILMS : ( menurut NWTS tahun :……….) Batasan I Tumor terbatas dalam ginjal, dapat dieksisi in toto tanpa spillage/robekan kapsul. II Tumor telah menembus kapsul ginjal tetapi dapat dieksisi semua atau ada spillage tetapi hanya di dalam fossa renalis. III Ada sisa tumor (non hematogenik) terbatas dalam rongga perut. IV Terdapat metastase hematogen, misalnya : di otak, di paru atau ekstra abdominal. V Tumor bilateral.

TERAPI TUMOR WILMS : Penanganan multimodal : operasi, kemoterapi dan radiasi Pada stadium dini : kesembuhan dapat 100% Pembedahan : Nephrektomi transperitoneal Bila N ⊕ → Remove Bila tumor besar atau operabilitasnya meragukan → kemoterapi preoperatif → me ↓ spillage intraoperatif

TERAPI TUMOR WILMS Kemoterapi : Obligatory untuk semua kasus Untuk stadium I &II diberi : - Vincristine & Actinomycin D Untuk stadium III, IV, V, ditambah - Doxorubicin - Siklophosfamide Etoposide atau carboplatin Radioterapi Indikasi : 1. Favourable histology; stadium III, IV,V, 2. Unfavourable histology, stadium II,III,IV,V. PROGNOSA : Stadium dini (I&II) dengan terapi multimodal → 100% sembuh.

TUMOR UROTEL UROTEL: Epitel / mukosa yang melapisi permukaan mulai kaliks renalis sampai dengan urethra bagian proksimal termasuk BULI-BULI JENIS EPITEL: TRANSISIONAL (TRANSISIONAL CELL)

TUMOR BULI-BULI TUMOR BULI-BULI merupakan tumor urotel yang paling banyak dijumpai ? Penderita Pria 3X Wanita Tumor bersifat: # Multifocal # Sering Residif # Progresiv

JENIS TUMOR UROTEL: TCC paling banyak  90% Transitional Cell Carsinoma (TCC) Squamous Cell Carsinoma Adenocarcinoma TCC paling banyak  90%

RISK FAKTOR 1. Merokok 2. Terpapar bahan karsinogen misal: zat pewarna: ANILINE 3. Infeksi / inflamasi kronis: misal: *Batu buli-buli besar  Squamous Cell Carsinoma *SCHISTOSOMIASIS 4. Analgetik abuse  Phenacetin

GEJALA KLINIS HEMATURIA: dialami oleh 85-90% SIFAT HEMATURIA: - GROSS - PAINLESS - INTERMITTEN Kadang-kadang disertai: - FREKWENSI - URGENSI (sering pada karsinoma INSITU) - DISURIA - RETENSIO BEKUAN DARAH

PEMERIKSAAN FISIK *DINI : Tidak ada kelainan *LANJUTAN : - Massa di perut bawah - Kaki bengkak - Hepatomegali - Nodule Supra Klavikular

PEMERIKSAAN ENDOSKOPI MUTLAK HARUS DIKERJAKAN KAPAN ? : # ELEKTIF : - setelah ada hasil IVP - setelah ada hasil Lab. : * Sitologi * Marker Test - dilanjutkan Reseksi T # EMERGENCY : Bila terjadi Retentio BEKUAN DARAH EVAKUASI BEKUAN SISTOSKOPI KOAGULASI BIOPSI / RESEKSI

LABORATORIUM Urine: - Hematuria (+) - Sitologi : sel ganas (+) - Imunologi : BTA test NMP 22 test MARKER SENSIT (%) SPECIFITY PPV NPV BTA 28-65 73-96 33-80 52-94 NMP 22 48-100 61-85 29-58 66-100

PEMERIKSAAN RONTGEN: IVP: - Harus dikerjakan, bila syarat-syarat terpenuhi - Harus dinilai dengan teliti  T bersifat multifocal - T tampak sebagai FILLING DEFECT atau OCCUPYING LESSION X – THORAX: Untuk persiapan operasi & melihat M di paru ABD. CT-SCAN: hanya kadang-kadang diperlukan, untuk: - melihat invasi ke jaringan sekitar secara lebih akurat - menilai N

STADIUM TUMOR BULI-BULI:

STADIUM TUMOR BULI-BULI: N: NODULE M: METASTASE JAUH No. : Lnn regional Mo : Tidak ada Tidak membesar N1 : Lnn membesar, M1 (+) : M (+) single N2 : Lnn membesar - Paru Multiple / bilateral - Hepar N3 : Lnn yuxta regional membesar - Otak

STADIUM TUMOR BULI-BULI: B. SISTEM JEWETT & STRONG (1946) A : Hanya mengenai mukosa B : Susah invasi ke otot detrusor C : Sudah menembus ke perivesikal D : Sudah terdapat M STADIUM A dan B : M (+) pada 0 – 13 % kasus STADIUM C : M (+) pada 87% kasus

TERAPI TUMOR BULI-BULI: I. Tumor Superficial: Tis, Ta, T1 TUR BULI INSTALASI CHEMO INTRAVESIKAL BCG MITOMYCIN C THIOTEPA DOXORUBICIN 11-27% Recuren VS 70% Recuren (tanpa BCG)

TERAPI TUMOR BULI: II. Tumor Dalam (Loccally advance) (T2 – T4) Radikal Sistektomi * Chemoterapi & Radiasi Pre op Chemo Pre dan post op Chemo * kp post radiasi Chemo R/

III. N+ , M(+) (Metastase Regional / Jauh) CHEMO R/ diikuti: SALVAGE SURGERY Atau RADIASI

TERAPI TUMOR BULI: SISTEKTOMI PARTIAL Indikasi: T1 – T3, SOLITAIR, terletak di FUNDUS BULI atau di POSTERIOR BULI

• RADIASI DOSIS: 5.000-7.000 CGY (RAD) WAKTU: 5-8 MINGGU (±200 CGY/HARI) E.S : 15% - BLADDER & BOWEL HABIT terganggu HASIL: T2 – T3  5 Y.S.R: 18-41% LOKAL RECUREN: 33-68%

• CHEMO TERAPI SISTEMIK: INDIKASI: Tumor buli dalam / lanjut KOMBINASI yang sering diberikan: MVAC: Methotrexate, Vinblastine, Adriamysine/Doxorubicin, Cisplatin CMC: Cisplatin, Methotrexate, Venblastine CISCA: Cisplatin, Cyclophosphamid, Adriamycin/Doxorubicin

Terima Kasih