AUDIT CODING METHODOLOGY Disusun oleh dr. Mayang Anggraini Naga Revisi 2009

Audit Methodology (Lanjutan) Diadakan komparasi antara: - code di lembar cacatan klinik pasien yang ditentukan coder, dengan - informasi yang didapat dari lembar resume pulang, serta - informasi yang disediakan oleh badan pengguna code melalui ringkasan yang dihasilkan oleh PAS (Patient Admission System).

AUDIT METHODOLOGY Harus diadakan persetujuan bersama tentang metodologi dan tipe eror yang akan digunakan di dalam laporan. Harus diadakah pertemuan post-audit untuk mengkaji temuan yang disetujui sebagai eror dan yang diterima bukan sebagai eror. Bila ada silang pendapat maka temuan harus diserahkan kepada badan pengaudit yang lebih tinggi.

Contoh NHS Contoh jumlah sampel yang pernah diambil oleh NHS: - 83 lembar konsultasi medis diaudit, - 34 dari penyakit dalam, - 49 dari - obstetri, - gynecologi, - THT, - bedah umum, - orthopedi. Waktu episode audit adalah lebih 8 bulan setelah pasien dinyatakan pulang. Setiap episode dibuatkan lembar standard coding.

Code pada PAS dianggap akurat bila itu sesuai: - dengan kondisi pasien Contoh (Lanjutan): Code pada PAS dianggap akurat bila itu sesuai: - dengan kondisi pasien - dengan segala tindakan yang terjadi, - lengkap sesuai aturan klasifikasi yang digunakan.

Ada 3 dimensi yang diperhatikan: 1. Code tunggal/individual apakah sesuai dengan keadaan klinis? 2. Code multiple/menyeluruh  apakah mewakili status klinis yang sebenarnya? 3. Pengurutan (sequensing) code-2  apakah sesuai dengan rules, definisi, dan konvensi dari klasifikasi yang digunakan tentang diagnose primer?

AKURASI CODE Evaluasi coding eror, kemungkinan ditemukan: - Pemilihan diagnosis yang salah - Kategori 3-karakter yang salah - Kategori 4-karakter yang salah - Code diagnosis/tindakan yang hilang - Code-2 yang tidak diperlukan direkam - Pengurutan code diagnostik yang salah.

AKURASI CODE (lanjutan-1) Akurasi adalah keharusan. Informasi hasil coding data klinis digunakan manajemen/pemerintah untuk menganalisis penampilan, dan tingkat pencapaian program, untuk menunjang inisiatif pemerintah dalam upaya meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan melalui indikator dan kepengurusan (governance) klinik.

AKURASI CODE (lanjutan-2) Meningat bahwa semua informasi berasal dari tenaga klinikus, oleh karenanya adalah esensial bahwa: Semua data/informasi tentang pasien terekam dalam rekam medis-kesehatan dengan: - jelas, - akurat dan - lengkap, - otentik dan - legal.

AKURASI CODE (lanjutan-3) Audit hendaknya tidak hanya melihat hasil coding, namun juga menemukan faktor-faktor yang mempengaruhi proses codingnya. Tanpa mempelajari gambaran jelas tentang bagaimana informasi direkayasa demi kepentingan coding, kita tidak mungkin memperoleh gambaran realistik faktor-faktor yang menentukan akurasi pengkodean itu sendiri.

AREA LAIN-LAIN YANG BISA DITELITI Bisa ditemukan adanya: Isue Dokumentasi - Dokumen tidak lenkap - Dokumentasi yang tidak konsisten, kurang jelas, tidak jelas. - Terminologi kurang/tidak jelas - Informasi berkaitan dengan episode pelayanan tidak terekam di cacatan klinik

Area lain-lain ... (Lanjutan-1) Isue Tindakan: - Kurang/tidak terekam keterangan tindakan bisa dicode - Kurang/tidak terekam tindakan untuk mereview lembar catatan klinik. - Code konsultan spesialis menyalahi peraturan sistem klasifikasi penyakit yang digunakan.

Area lain-lain ... (Lanjutan-2) Isue Istilah Klinis: - Istilah pada lembar resume pasien pulang menghasilkan code salah - Mapping yang salah.

CODING KLINIS (CLINICAL CODING) adalah suatu cara untuk menterjemahkan diskripsi penyakit secara klinis menjadi suatu sandi (code) yang berbentuk numerik.

ICD Bila menggunakan ICD-10 maka codenya berbentuk alphanumeric code, dimulai dari alfabet A s/d Z kecuali U yang sementara masih dikosongkan untuk cadangan bagi code penyakit-2 yang akan baru muncul atau yang sedang dalam trial. (Contoh: U untuk SARS, special purpose dan resistensi antibiotika)

Cara Mencari Code ICD yang Benar Sesuai aturan, konvensi yang ada di Volume 2: 1. Sesuaikan ejaan istilah dengan ejaan ICD 2. Tentukan kata yang dijadikan “Lead-term” 3. Pilih di daftar index Volume 3 istilah yang sebutannya sama seperti yang dicari 4. Perhatikan dan jalankan segala note, perintah yang ada pada code yang dipilih

Sesuai aturan, konvensi yang ada di Volume 2 (Lanjutan): 5. Pilih code yang akurat. 6. Kontrol dengan yang tertera di Volume 1, apakah perlu dengan digit ke 4, 5 atau 6? Code tambahan dll. Apa perlu klasifikasi ganda tanda dagger (!) dan asterisk (*) dll 7. Kontrol dengan yang ada di cacatan klinis dan resume pasien.

HAL-HAL YANG MUNGKIN TERJADI SAAT MENCARI CODE Tidak ditemukan istilah diagnose yang sama seperti yang tertulis pada rekam medis pasien. Untuk mengejar waktu pelaporan, walau tidak ada tulisan diagnose pasien, coder berinisiatif menentukan sendiri istilah diagnose dengan codenya. Tidak tersedianya fasilitas yang memadai untuk proses coding yang diharuskan

Ada data yang tidak terbaca oleh coder Hal-hal … (Lanjutan) Para dokter tidak mengenal sistem klasifikasi ICD  menulis sequence diagnose tak sesuai rules yang ada di ICD-10 Ada ketidak cocokan antara diagnose dengan tindakan yang terekam (analisis kualitatif) Ada data yang tidak terbaca oleh coder Tidak ada rekaman tentang diagnose pasien pada lembar resume maupun cacatan klinis. Dll.

Perhatian: Apapun yang terjadi coder tidak berhak menentukan sendiri istilah diagnose pasien Harus menghubungi dokter yang mengasuh pasien terkait, atau Menghubungi komite rekam medis/komite medis setempat.

DIAGNOSES YANG HARUS DI CODE Informasi diagnostik yang direkam adalah diagnose primer dan sekunder. Definisi diagnose primer: (HSG(96) 23 20th September 1996) “ The main condition treated or investigated during the relevant epidoe of care. Where there is no definitive diagnosis, the main symtom, abnormal finding or problem should be selected as the main condition” (batasan di atas sesuai yang ada di ICD-10 volume 2)

Termasuk diagnose sekunder adalah: “ Conditions or problems dealt with during the episode of care” “ Conditions which pre-exist in the patient” “ Patient status ie. Dependence on dialysis, IDDM etc. Diagnose sekunder perlu direkam agar akurat mencerminkan tindakan-tindakan yang telah diterima pasien, serta untuk memastikan besar jumlah pengembalian biaya tagihan yang ditargetkan.

SECONDARY DIAGNOSES Diagnose sekunder yang perlu direkam: Kondisi tambahan (additional codes) yang timbul saat paien diadmisi yang memerlukan terapi. Kondisi pre-exsiting (Co-morbid) yang memerlukan perawatan berkelanjutan saat admisi mempengaruhi manajemen pasiennya (di antaranya: Diabetes.mellitus, hyoertension, riwayat sakit lalu/ terdahulu, status pasien saat admisi, lingkungan sosial dsb.)

Secondary Diagnoses (Lanjutan) Diagnoses sekunder bisa menimbulkan pengaruh yang menonjol pada: * Jenis/model terapi/perawatan pasien, * Lama hari rawat pasien * Tujuan discharge khususnya yang berkaitan dengan pengukuran indikator dan governance klinis yang diterapkan. * Besarnya aloksi sumber daya pelayanan Yang pada akhirnya mempengaruhi besarnya biaya yang harus ditagih kembali dan paparan peringkat mutu produk asuhan/pelayanan.

Runtunan Penulisan Diagnoses Penulisan sequence code yang akurat akan dapat membedakan: - mana primary, - mana secondary atau - additional codes, - supplmentary codes, - mana optional codes dst).

PERSIAPAN PROSES AUDIT CODING Diagnoses Mendisain dan memelihara suatu program pemanfaatan sistematis untuk mengukur kualitas coding klinis. Harus tersedia: - RM yang baik, akurat, dan lengkap memenuhi peraturan yang berlaku. - Manajer departemen informasi klinis yang mampu memastikan bahwa semua sistem siap memfasilitasi ketepatan waktu terleng- kapinya RM yang baik.

Persiapan … (Lanjutan-1) - Standard yang disepakati dan ditaati bersama - SDM yang bertanggungjawab menjalankan tugas coding dengan harus berkerja dengan: - presisi, - disiplin dan - handal - Komitmen tinggi dari para tenaga klinikus dokter

Persiapan … (Lanjutan-2) - SDM dengan uraian tugas sebagai pengontrol internal hasil coding - Ketentuan jadwal waktu kerja yang pasti Direktur/pimpinan tertinggi yang berminat dan memanfaatkan hasil coding bagi manajemen.

PERSIAPAN AUDIT CODING di Indonesia Minimum yang mungkin bisa dikerjakan adalah: 1. Coder bekerja harus berpatokan pada Sistem ICD-10 dan ICOPIM 2. Coder memahami betul Rules bagi coding morbiditas dan mortalitas ICD-10 3. Sediakan fasilitas coding yang memadai (di antaranya Buku ICD-10, ICOPIM dsb. serta sebutan diagnoses di RM pasien). 4. Manfaatkan produk proses coding bagi kepentingan manajemen klinik dan institusi 5. Pimpinan institusi harus mempunyai minat terhadap produk coding. 6. Ada dukungan dari tenaga medis dokter.

PERSIAPAN … (Lanjutan) Prosedur sederhana pengukur kualitas code dapat dikembangkan dengan: Menyediakan personil untuk berperan sebagai: Coder A = Coder rutin Coder B = Coder pengontrol internal Coder C = Coder penengah/penentu (external auditor) Menentukan jumlah sampel Menentukan kriteria Standard Pengukuran yang digunakan.

MASALAH CODING KLINIS DI INDONESIA Coding diagnose dan masalah terkait kesehatan dengan ICD-10, WHO belum dipahami dengan benar Coding tindakan medis-operasi dengan ICOPIM, WHO tidak disosialisasikan lagi  ICD-9-CM (Malaysia) ? Kecuali untuk pelaporan RL, informasi diagnoses tidak/belum dimanfaatkan untuk manajemen.

MASALAH CODING KLINIS DI INDONESIA (Lanjutan-1) Standard Pelayanan Medis yang disusun oleh Depkes dan IDI belum 100% dijalankan di rumah-sakit. Standard Pengukuran Kualitas Coding belum pernah ada yang menyusun. Hasil coding diagnoses di institusi pelayanan belum ada yang mengontrol/mengaudit secara rutin (internal atau eksternal).

MASALAH CODING KLINIS DI INDONESIA (Lanjutan-2) Rekam medis yang dikembangkan belum semua dijalankan sesuai peraturan Menkes yang ada. Apakah di masing sakit tersedia ICD-10? A Good Medical-health Records, masih satu tanda tanya. ? Apakah data diagnose yang tertera di Rekam Medis-Informasi Kesehatan siap dikode untuk diaudit???

CONTOH-CONTOH EROR Tulisan diagnose: Intoksikasi jam… diartikan coder: intoksikasi jamu, padahal yang dimaksud adalah jamur. Vul. Lacer. diartikan vulva laceratum pada hal pasien pria. GED selalu diartikan A09 (Gastroenteritis presumed infectious), padahal pasien adalah perinatal, atau food-intoxication zat kimia Obs. Febris selalu diberi nomor kode Typhoid Fever, padahal nomor code untuk typhopd fever A01.0 (ICD-10) harus didukung oleh hasil laboratorium: salmonella typhosa + Semua Tb diberi nomor A15.- yang adalah nomor Tb respiratoris apabila didukung oleh hasill BTA laboratoris atau histologis

Contoh-contoh eror (Lanjutan) Observasi kejang bayi baru lahir diberi nomor untuk tetanus neonatorium  mutu pelayanan yang sangat jelek. Ibu post partum sehat tidak bisa pulang karena bayi sakit. Diberi nomor diagnose persalinannya  meninggikan LOS kebidanan. Abses di manapun diberi nomor kode dengan alfabet L. (kulit) D. melitus diberi nomor dengan penulisan E14.- Banyak diagnose bernomor code dengan .9 (unspecified) Alergi oleh kesalahan terapi dan alergi reaksi internal pasien diberi nomor code yang sama.

INFORMASI HASIL AUDIT CODING Informasi hasil keluaran audit: Harus mampu mengukur kualitas coding untuk membedakan antara masalah yang timbul akibat ketidakmampuan atau keteledoran coder rutin dengan masalah yang timbul akibat coding system yang kurang memadai/ dipahami secara bersama antara coder dan dokternya.

Informasi hasil keluaran audit (Lanjutan) Untuk menciptakan audit coding yang berkesinambungan maka metode CQI (continuous quality improvement) hendaknya digunakan untuk mengkaji suatu proses sebagai sistem yang menyeluruh.

ABCA 4-5 tahun yang lalu Depkes telah mengenalkan Sistem Audit Coding Australia: Australian Coding Benchmark Audit. (ACBA) Publikasi ACBA oleh National Centre for Classification in Health (NCCH) untuk memenuhi permintaan industri akan sebuah benchmark yang mampu membandingkan kualitas hasil coding dalam lingkup nasional di Australia.

ACBA Disebut bahwa: ACBA didisain untuk digunakan dengan klasifikasi kesehatan manapun, serta cocok untuk diterapkan di fasilitas kesehatan manapun yang mengkode informasi penyakit dan prosedur medis. Penting bahwa semua instrumen pengukur kualitas coding ICD dapat membedakan antara masalah yang ditimbulkan oleh coder klinis dengan masalah yang ada di dalam proses coding atau masalah sistem.

ACBA ACBA didasarkan pada falsafah CQI. Hasil kualitas coding harus diumpanbalikkan kepada para coder klinis dan para klinisi dokter dalam semangat untuk keberhasilan CQI. Penggarapan masalah individu yang ditemukan akan sangat membantu dalam upaya peningkatan hasil. Semua aktivitas kualitas mengarah ke suatu fokus edukasional bagi coder klinis serta para dokternya agar pro-aktif mau memperbaiki manajemen layanan pasien dan coding diagnosesnya.

ACBA (lanjutan) & HASIL AUDIT CODING ACBA adalah software yang dikembangkan di Australia, konon digunakan oleh semua tipe fasilitas perawatan kesehatan, sangat sederhana dan bertujuan untuk mampu membedakan antara kesalahan coder dengan sistem Metodologinya disebut cocok untuk para coder yang baru sedikit berpengalaman tentang studi kualitas coding. Di Australia coding klinis secara tradisional dilakukan di Departemen Rekam Medis –Kesehatan.

Hasil Audit Coding Sebuah proses tinjau ulang yang retrospektif dijalankan setelah pasien dipulangkan dan didasarkan pada semua data yang tersedia mengenai masa rawat sesuai yang terekam di RM pasien. Data kode telah digunakan di Australia selama bertahun- tahun di rumah sakit sebagai bahan dasar studi, riset, pengukuran case-mix, dan untuk kesinambunangan perawatan pasien. Akurasi code mencapai pembaharuan dalam pemanfaatan code antuk AN-DRGs dan pendanaan case-mix.

Persiapan Proses Audits Coding Diagnoses Mendisain dan memelihara suatu program pemanfaatan sistematis untuk mengukur kualitas coding klinis. Harus tersedia: - RM yang baik, akurat, dan lengkap memenuhi peraturan yang berlaku. - Manajer departemen informasi klinis yang mampu memastikan bahwa semua sistem siap memfasilitasi ketepatan waktu terlengkapinya RM yang baik - Standard yang disepakati dan ditaati bersama

Persiapan ... (Lanjutajn) - SDM yang bertanggungjawab menjalankan tugas coding dengan: - presisi, - disiplin dan - handal - Komitmen tinggi dari para tenaga klinikus dokter - SDM dengan uraian tugas sebagai pengontrol internal hasil coding - Ketentuan jadwal waktu kerja yang pasti - Direktur/pimpinan tertinggi yang berminat dan memanfaatkan hasil coding bagi manajemen.

PERSIAPAN AUDIT CODING di Indonesia Minimum yang mungkin bisa dikerjakan adalah: 1. Coder bekerja harus berpatokan pada Sistem ICD-10 dan ICOPIM 2. Coder memahami betul Rules bagi coding morbiditas dan mortalitas ICD-10 3. Sediakan fasilitas coding yang memadai (di antaranya Buku ICD-10, ICOPIM dsb. serta sebutan diagnoses di RM pasien). 4. Manfaatkan produk proses coding bagi kepentingan manajemen klinik dan institusi 5. Pimpinan institusi harus mempunyai minat terhadap produk coding. 6. Ada dukungan dari tenaga medis dokter.

Prosedur sederhana pengukur kualitas code dapat dikembangkan dengan: Persiapan ... (Lanjutan) Prosedur sederhana pengukur kualitas code dapat dikembangkan dengan: Menyediakan personil untuk berperan sebagai: Coder A = Coder rutin Coder B = Coder pengontrol internal Coder C = Coder penengah/penentu (external auditor) Menentukan jumlah sampel Menentukan kriteria Standard Pengukuran yang digunakan.

HUMEN RESOURCE AUDIT Human Resource Audits: is conducted to assess which openings can be filled with internal candidates already employed within the organization. An audit results in the integration of relevant information about skills, knowledge, abilities, and leadership potential of all employees in the workforce into one document. The report should be useful in developing and coordinating effective recruitment, selection, orientation, training and career planning activities.

HUMEN RESOURCE AUDIT (Cont.-) A human resource strategic plan for staffing the coding function, for example: Should be used ultimately on the projected volume of patients and the associated workload for coding staff. This can be translated into demand estimates for coding staff based on employee or unit productivity standards. Ada baiknya bila akan melaksanakan audit coding adakan dulu human resource audit bagi calon coder. (Baca: Productivity, M.K. Amatayakul, MBA, RRA dan The Quality Assurance Administrator in Action, Gerry Stearns, M.S.P.H.)

CONTOH-CONTOH EROR Tulisan diagnose: Intoksikasi jam… diartikan coder: intoksikasi jamu, padahal yang dimaksud adalah jamur. Vul. Lacer. diartikan vulva laceratum pada hal pasien pria. GED selalu diartikan A09 (Gastroenteritis presumed infectious), padahal pasien adalah perinatal, mungkin hanya dyspepsia, atau undigestion. Obs. Febris selalu diberi nomor kode Typhoid Fever, padahal nomor code untuk typhoid fever A01.0 (ICD-10) harus didukung oleh hasil laboratorium: salmonella typhosa +

CONTOH-CONTOH EROR (Lanjutan-1) Semua Tb diberi nomor A15.- yang adalah nomor Tb respiratoris apabila didukung oleh hasil BTA laboratoris atau histologis Observasi kejang bayi baru lahir diberi nomor untuk tetanus neonatorium  mutu pelayanan yang sangat jelek. Ibu post partum sehat tidak bisa pulang karena bayi sakit. Diberi nomor diagnose persalinannya  meninggikan LOS kebidanan. Abses di manapun diberi nomor kode dengan alfabet L. (kulit)

Contoh Eror (Lanjutan) D. melitus diberi nomor dengan penulisan E14.- Banyak diagnose bernomor code dengan .9 (unspecified) Alergi oleh kesalahan terapi dan alergi reaksi internal pasien diberi nomor code yang sama. Lumpuh layuh tanpa rincian lain-lain diberi code poliomyelitis: A80.

SOAL-SOAL AUDIT CODING MORBIDITAS Diagnoses pasien: - Kondisi utama: shock - Kondisi lain-2 : dehidrasi G-E akut Diagnose utama: … Diagnoses pasien: - Kondisi utama: Diabetes mellitus Katarak mata Retinopathy diabetica Kondisi lain : Hipertensi

SOAL-SOAL AUDIT CODING MORBIDITAS (Lanjutan) Diagnose pasien: Observasi febris sudah 2 hari Widal test negatif. Lama rawat 5 hari  boleh pulang Diagnose utama: … Diagnose pasien: Observasi dyspnoe, palpitasi, cephalgia

SOAL-SOAL CODING MORTALITAS 1. Pasien DM datang meninggal akibat kertabrak mobil saat menyeberang jalan, Sebab kematian: … 2. Pasien meninggal akibat kanker tulang metastase dari colon yang telah dioperasi 5 tahun yll. Sebab meninggal: …

SOAL-SOAL CODING MORTALITAS (Lanjutan-1) 3. Pasien meninggal akibat serangan angina pectoris akut. Pada hasil ECG sebelumnya (1 minggu yll) nampak ada infark jantung akut dinding lateral depan. Sebab meninggal: … 4. Bayi meninggal: - Hydrosefalus - Premature, cyanosis - BBL 1.965 Kg.

Kepustakaan Abdelhak, Mervat, PhD. RHIA, Health Information: Management of a Strategic Resource, 2nd ed. W.B. Saunders Company. AMRA, Journal of AHIMA, March 2004-75/3, pg.56A-556c. Huffman, Edna K, Health Information Management, Physicians Record Company. Kathleen A. Waters & Gretchen Frederick Murphy, Medical Records in Health Information, An ASPEN Publication. Leonard T. Kurland & Graig A. Molgaard, The Most Accurate Estimates of Rate of Many Diseases Come From Studies Based on Huge Collection of Patient Records at Mayo Clinic. The Records are Indexed for Retrieval by Diagnosis. Scientific American. Margaret Flettre Sturka, Coding Ethics, Health Information Management In Hospital. Stephani M Nainggolan, Sarimawar Djaya, Australian Coding Benchmark Audit (ACBA), Depkes RI WHO, ICD-10 Volume 1. 2 dan 3, ICOPIM Volume 1 &2 2002 NHS Information Authority Privacy Statement, Data Quality, Clinical Coding & Data Quality Audit Report