Diabetes Melitus Gestasional SARNIWATY KAMISSY

DMG Diabetes Melitus Gestasional (DMG) adalah suatu intoleransi karbohidrat ringan (TGT) sampai berat (DM) yang terjadi atau diketahui pertama kali pada saat kehamilan berlangsung. Overt Diabetes yaitu pasien yang diketahui menderita Diabetes Melitus (DM) sebelum kehamilan, dalam hal ini dapat berupa DM tipe 1 atau 2 Kekerapan 1-3 % di dunia Indonesia sendiri adalah 1,9-3,6 %. Sedangkan untuk DM tipe 2 dalam kehamilan disebutkan 6,3 % dari 811 kehamilan pada suku Indian Pima di Arizona.

Pendahuluan Angka kejadian DMG di Indonesia 1,9-3,6% Angka mortalitas perinatal 3-5% Sebelum pemberian insulin 65 % kehamilan berakhir dengan kematian perinatal 30 % kematian

Pendahuluan Saat ini, pada DMG mempunyai risiko yang hampir sama dengan wanita hamil tanpa komplikasi. Penurunan risiko ini adalah gabungan dari penatalaksaan medis, obstetrik dan neonatal serta faktor kunci yaitu diet seimbang, latihan jasmani dan pengobatan.

DMG Klasifikasi kehamilan dengan DMG (White) Klasifikasi tersebut menekankan pada keterlibatan target organ terutama mata, ginjal, dan jantung terhadap hasil akhir kehamilan

Patofisologi Kehamilan terjadi perubahan hormonal mayor, terdapat penyesuaian metabolisme karbohidrat maternal dan fetal. Wanita hamil normal penurunan gula darah puasa dan tingkat asam amino peningkatan gula darah postprandial, asam lemak bebas, keton, trigliserida dan sekresi insulin sebagai respon terhadap glukosa  menjaga tersedianya pasokan nutrient ke janin tetap konstan Pada kehamilan awal (lebih dari 20 minggu) metabolisme karbohidrat maternal dipengaruhi peningkatan estrogen dan progesteron Estrogen  memperkuat kerja insulin dengan menstimulasi sekresi insulin dari pankreas dan memperbaiki penggunaan glukosa perifer

Patofisologi Pada keadaan lanjut dari kehamilan, level basal insulin meningkat. Laktogen plasenta manusia yang disekresi oleh sinsitiotrofoblas plasenta setelah umur kehamilan lebih dari 20 minggu merupakan suatu antagonis insulin. Pada tingkat sel, peningkatan ikatan insulin ke jaringan sel adipose dan sel hepatosit menyebabkan resistensi insulin dikarenakan mekanisme postreseptor Pada keadaan hamil apabila sel beta pankreas tidak dapat secara cukup mensekresi insulin  resistensi insulin pada organ-organ yang sensitif insulin seperti hati dan otot  diabetes gestasional.

Preexixting Diabetes yaitu diabetes didiagnosis sebelum kehamilan. Jarang terjadi, kasus ditemukan selama ANC. Untuk perawatan selanjutnya sama dengan Gestasional Diabetes Mellitus. Gestasional Diabetes Mellitus(GDM) didefinisikan sebagai derajat intoleransi glukosa selama kehamilan, terjadi ketika hormon kehamilan atau faktor lain mengganggu kemampuan tubuh menggunakan insulin. Biasanya tidak bergejala, berkembang selama paruh kedua kehamilan dan hilang setelah melahirkan

Kriteria Diagnostik Diabetes Mellitus Sebelum Kehamilan (Preexisting DM) Gejala diabetes (poliuria, polidipsia, dan atau adanya penurunan berat badan yang significant ) ditambah dengan kadar glukosa darah acak sama atau lebih besar dari 200 mg / dL. Glukosa darah puasa (minimal 8 jam tanpa makan) sama dengan atau lebih besar dari 126 mg / dL. Glukosa darah 2 jam sesudah makan (2 jam post prandial), sama atau lebih besar dari 200 mg / dL. Nilai positif pada setiap tes ini harus dikonfirmasi pada hari berikutnya dengan mengulangi salah satu tes.

Penapisan Diabetes Melitus Gestasional Dilakukan pada semua wanita hamil dan dilakukan pada usia kehamilan 24-26 minggu Resiko tinggi  dilakukan penapisan lebih awal dan diulang kembali pada minggu gestasi ke 26.

Faktor resiko

Wanita dengan faktor risiko : Obesitas Riwayat GDM Glycosuria (The criteria for the diagnosis of GDM are based on the original work of O'Sullivan and Mahan and modified by Carpenter and Coustan) Wanita dengan faktor risiko : Obesitas Riwayat GDM Glycosuria Riwayat keluarga Glucose Tolerance Tes Jika hasil pengujian tidak menunjukkan diabetes, maka harus diuji ulang antara UK 24 dan 28 minggu.

Penapisan DMG Cara WHO yaitu wanita hamil dalam keadaan puasa diberikan glukosa 75 gram lalu diperiksa plasma vena dalam 2 jam kemudian tergantung hasilnya yaitu normal atau DMG menurut kriteria dari WHO Persiapan: makan makanan yang mengandung cukup karbohidrat minimal 3 hari sebelumnya malam sebelum hari pemeriksaan pasien harus puasa selama 8-10 jam

Pengaruh Diabetes Meliitus Gestasional Pengaruh DM Terhadap Kehamilan Abortus dan partus prematurus Pre eklamsia Hidroamnion Insufisiensi plasenta Pengaruh DM terhadap janin/bayi Kematian hasil konsepsi dalam kehamilan muda mengakibatkan abortus Cacat bawaan Dismaturitas Janin besar (makrosomia) Kematian dalam kandungan Kematian neonatal Kelainan neurologik dan psikologik

Kriteria Diagnosis DMG (1) A. Cara 2 Langkah (O‘Sullivan & Mahan, Carpenter&Coustan): 1. Screening: Glukosa 50 g - Glukosa 1 jam pasca beban < 150 mg/dL Normal > 150 mg/dL Uji Diagnostik 2. Uji Diagnostik. Glukosa 100 gram *140 ~ 80% kasus DMG Glukosa Puasa > 95 mg/dL **130~ 90% kasus 1 jam > 180 mg/dL 2 jam > 155 mg/dL 3 jam > 140 mg/dL Jika > 2 angka abnormal DMG B. NDDG / WHO: sesuai dng TTGO non hamil, glukosa 75 g Kriteria: sesuai non hamil: 2 jam > 200 mg/dL - DM Gestasi > 140 - 199- TGT Gestasi < 140 - Normal DMG maupun TGT dikelola sebagai DM

Kriteria Diagnosis DMG (2) C. Perkeni: Cara diagnosis sesuai NDDG/WHO Modifikasi: hanya diperiksa g.d. 2 jam pasca beban Kriteria sama dgn NDDG / WHO - g.d. 2 jam > 200 mg/dL - DM Gestasi > 140 - 199- TGT Gestasi < 140 - Normal D. Modifikasi American Diabetes Association Satu langkah, beban glukosa 75 gram Kriteria DMG sesuai Carpenter & Coustan Puasa > 95 mg/dL 1 jam > 180 mg/dL 2 jam > 155 mg/dL

Pengelolaan Diabetes Mellitus pada Kehamilan “mempertahankan konsentrasi gula darah kurang dari 95mg/dL (5,3 mmol/L) sebelum makan dan kurang dari 140 dan 120 mg/dL (7,8 dan 6,7 mmol/L), satu atau dua jam setelah makan” Pemberian Insulin Mangatur Diet

Pengelolaan DMG Insulin Non Farmakologis: Pengaturan Makan Kegiatan Jasmani Farmakolgis: Obat Hipoglikemik Oral ? Insulin

Skema Pengelolaan DMG DMG GDp <130 mg/dL GDp ≥130 mg/dL Terapi Gizi Medis 1 minggu GDp <105 dan GDp >105 atau GD 2 jam p.p <120 GD 2 jam p.p >120 Terapi Gizi Medis Terapi Gizi Medis + INSULIN Dikutip dari Konsensus DMG Perkeni

Tatalaksana 1. Perencanaan makan yang sesuai dengan kebutuhan. merupakan tahap awal yang penting pada penatalaksanaan DMG. Tujuan : mencapai normoglikemia dan pertumbuhan dan perkembangan janin yang optimal. Perhitungan jumlah kalori yang diperlukan sesuai dengan perhitungan pada penderita diabetes mellitus tetapi dengan penambahan 300 kalori untuk kehamilan

Tatalaksana 1. Perencanaan makan yang sesuai dengan kebutuhan. Distribusi dari kalori yang diperlukan adalah 40-50 % terdiri dari karbohidrat, 20 % protein dan 30-40 % lemak. Selain makanan diperlukan juga latihan jasmani dengan tujuan untuk memperbaiki sensitivitas insulin.

Tatalaksana 2. Pemantauan glukosa darah di rumah. Dapat mempermudah pencapaian normoglikemia bagi mereka yang mendapat insulin Mencegah reaksi hipoglikemia berat. Pada pasien DMG juga dilakukan pemeriksaan HbA1c 6-8 minggu sekali. Kadar HbA1c yang diinginkan adalah < 6%

Tatalaksana 3. Pemberian insulin indikasi : setelah gagal respon terhadap terapi dengan diet dan latihan jasmani. pengaturan makan selama dua minggu tidak tercapai sasaran normoglikemia yaitu glukosa darah < 105 mg/dl dan 2 jam sesudah makan <120 mg/dl insulin harus segera dimulai.

Tatalaksana 3. Pemberian insulin Pada umumnya insulin dimulai dengan dosis kecil, bertambah dengan meningkatnya usia kehamilan. Hipergikemia hanya pada pagi hari, cukup diberikan suntikan insulin sebelum tidur malam.

Tatalaksana 3. Pemberian insulin Pada pasien dengan hiperglikemia pada keadaan puasa maupun sesudah makan diberikan insulin kerja cepat dan menengah, pagi dan sore. Dosis insulin 0,5-1,5 unit/kg berat badan 2/3 dosis diberikan pada pagi hari dan 1/3 dosis diberikan pada sore hari

Tatalaksana Penggunaan obat hipoglikemik oral tidak dianjurkan pada DMG (kontroversi)  Kelainan kongenital pada kehamilan trimester pertama pada pasien yang diberikan obat hipoglikemik oral.  Pada penelitian lain disebutkan justru tidak ada efek samping perinatal.

Perawatan post partum Mencegah perkembangan lebih lanjut diabetes tipe II pada ibu dengan DMG Kontrol gula darah. Pada DMG : gula darah  setelah melahirkan akan membaik Setelah melahirkan tetap mempunyai gula darah puasa diatas 126 mg/dl masuk ke dalam kriteria DM. Wanita dengan DMG yang memerlukan terapi insulin selama kehamilan memerlukan monitor gula darah  overt hiperglikemia.

Perawatan post partum Pengetahuan mengenai laktasi dan konseling diet. konsultasi gizi untuk reevaluasi diet berhubungan dengan mempertahankan berat badan Laktasi dapat menurunkan level gula darah dan menurunkan insiden terjadinya DM dibandingkan yang tidak Edukasi. mengenai risiko jangka panjang kemungkinan tjd DM 17-63 %  DM dalam 5-16 tahun pada ps riw DMG Risiko  ↑ dg obesitas dan DMG didapat awal kehamilan. efek metabolik karena keterbatasan sel B pankreas selama kehamilan karena adanya resistensi insulin yang berlanjut setelah melahirkan

Perawatan post partum Pengkajian gula darah  setelah melahirkan dan minimal tiap 3 tahun. Kontrasepsi. Disarankan pemakaian kontrasepsi yang aman dan tidak mengandung efek metabolik seperti kondom, diafragma, spermisida. angka kegagalan 18-28 %. Pada studi retrospektif, cross sectional dan case control tentang pemakaian kontrasepsi oral kombinasi dosis kecil dan kontasepsi oral progestin tidak meningkatkan risiko DM dan komplikasinya. Pencegahan DM dan komplikasinya. Tidak ada rekomendasi. Penggunaan thiazolidinedione dikatakan dapat memperbaiki sensitivitas insulin tetapi tidak memperbaiki toleransi glukosa Modifikasi gaya hidup sangat diperlukan yaitu olahraga dan diet

KESIMPULAN DMG merupakan salah satu kelainan cukup berat komplikasi bagi ibu maupun janinnya. Penapisan DMG pd ibu hamil usia kehamilan mulai 26 minggu. Resti  Pemeriksaan gula darah sejak dini Tatalaksana DMG yang menyeluruh perlu agar ibu dan janin yang dikandungnya dalam kondisi yang baik Post partum dimonitor kadar gula darah agar diketahui apakah DMG berkembang menjadi DM tipe II atau tidak

thank you…