PNEUMONIA Retno Asih, Landia S, Makmuri MS Divisi Respirologi Lab/SMF Ilmu Kesehatan Anak RSU Dr Soetomo – Fakultas Kedokteran Unair

Pneumonia IRBA Bronkitis Bronkiolitis IRAA Common cold Faringitis; Epiglotitis Sinusitis Otitis media Croup IRBA Bronkitis Bronkiolitis Pneumonia

Definisi Pneumonia inflamasi parenkim paru (alveoli dan interstisiil) penyakit respiratorik ditandai batuk, sesak, demam, ronki basah halus, dan infiltrat pada foto polos dada istilah lain : pneumonitis (non-infeksi); pneumonia (infeksi) alveolitis (Eropa) CAP in Children, 1st ed. 1995 Clin Ped Emerg Med J 2002;3(3): 200-14

Epidemiologi Pneumonia Acute laryngotracheobronchitis 30 25 20 15 10 5 1 2 3 4 6 7 8 9 11 12 13 14 16 17 Age (years) Acute laryngotracheobronchitis Bronchitis Acute vital broncholiitis Pneumonia Total lower respiratory infections Episodes per 1000 children Epidemiologi Pneumonia

Distribusi mortalitas balita di negara berkembang (WHO 1993) Epidemiologi Distribusi mortalitas balita di negara berkembang (WHO 1993)

Masalah pneumonia Epidemiologi Case Fatality Rate 10-20 % Kematian karena pneumonia 12.500 / bulan 416 / hari = penumpang 1 jumbo jet 17 / jam 1 / 4 menit Indian Pediatr 2005;42: 773-81

FAKTOR RESIKO TERJADINYA PNEUMONIA Malnutrisi ASI tidak adekuat Imunisasi tidak adekuat Defisiensi vitamin A, Zn Umur muda RESIKO MENINGKAT Berat badan lahir rendah Tinggal berdesakan Kelainan anatomi kongenital Terpapar Kontaminasi perinatal Polusi udara Asap rokok Gangguan fungsi imun Tingginya prevalensi bakteri patogen di nasofaring Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children. Edisi ke-6. 1998: 485-503 Pediatric Respiratory Medicine. 1999 : 595-664.

Etiologi Pneumonia Virus : Bakteri Aspirasi RSV, virus influenza, adenovirus dan virus parainfluenza Bakteri Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Streptococcus group A – B Klebsiella pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia sp Pseudomonas aeruginosa Aspirasi N Engl J Med 2002; 346(6): 429-37. Pediatric Respiratory Medicine,1999 : 595-664. Nelson Textbook of Pediatrics. Edisi ke-17. 2003: 1432-5

Penegakan etiologi pneumonia pada anak Sulit dilakukan Bronchoalveolar lavage dan lung puncture untuk kultur tidak rutin dikerjakan Hasil kultur dapat false positif atau false negatif Kultur darah : 10-15% Thorax 2002;57(suppl 1):1-24

Pneumonia - “Dugaan penyebab” Umur anak Perjalanan penyakit Pemeriksaan penunjang Thorax 2002;57(suppl 1):1-24

Penyebab pneumonia menurut kelompok umur Age Common causes Less common causes Birth to 20 days Bacteria Escherichia coli Group B streptococci Listeria monocytogenes Anaerobic organisms Group D streptococci Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Ueaplasma urealyticum Viruses Cytomegalovirus Herpes simplex virus Am Fam Physician 2004;70: 899-908

Penyebab pneumonia menurut kelompok umur Age Common causes Less common causes 3 weeks to 3 months Bacteria Chlamydia trachomatis S. pneumoniae Viruses Adenovirus Influenza virus Parainfluenzae virus 1,2 and 3 Respiratory syncytial virus Bordetella pertusis H. Influenzae type B and nontypeable Moraxella catarrhalis Staphylococcus aureus U. Urealyticum Cytomegalovirus Am Fam Physician 2004;70: 899-908

Penyebab pneumonia menurut kelompok umur Common causes Less common causes Age 4 months to 5 years Bacteria Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae S. pneumoniae Viruses Respiratory syncytial virus Adenovirus Influenza virus Parainfluenza virus Rhinovirus H. influenzae type B M. Catarrhalis Mycobacterium tuberculosis Neisseria meningitis S. aureus Cytomegalovirus Am Fam Physician 2004;70: 899-908

Penyebab pneumonia menurut kelompok umur Age Common causes Less common causes 5 years to adolescence Bacteria C. Pneumoniae M. pneumoniae S. Pneumoniae H. influenzae Legionella species M. tuberculosis S. aureus Viruses Adenovirus Epstein-Barr virus Influenza virus Parainfluenza virus Rhinovirus Respiratory syncytial virus Varicella-zoster virus Am Fam Physician 2004;70: 899-908

DI INDONESIA Etiologi pada 698 anak dengan pneumonia Streptococcus pneumoniae 67% Staphylococcus epidermidis 11.9% Alpha streptococcus 11.9% Hafnia alvei 3.4% Staphylococcus aureus 2.8% Moraxella catarhalis 1.1% Haemophilus influenzae 0.6% Klebsiella pneumoniae 0.6% (Paediatr Indones 2001;41 :292-95)

Patogenesis Aspirasi kuman/penyebaran langsung kuman dari saluran respiratorik atas. Normal respiratorik bawah sublaring-alveoli steril Paru terlindung dr infeksi krn mekanisme : filtrasi partikel di hidung pencegahan aspirasi dengan refleks epiglotis ekspulsi benda asing melalui refleks batuk pembersihan ke arah kranial oleh lapisan mukosilier fagositosis kuman oleh makrofag alveolar netralisasi kuman oleh substansi imun lokal drainase melalui sistem limfatik Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children. Edisi ke-6. 1998: 485-503

Patogenesis Pediatric Respiratory Medicine. 1999 : 595-664.

Aspiration of Streptococcus pneumonia Patogenesis Aspiration of Streptococcus pneumonia Inflammatory response: Attraction of neutrophil; release of inflammatory mediators; accumulation of fibrinous exudate, red blood cell and bacteria Red hepatization and consolidation of lung parenchyma Gray hepatization and deposition of fibrin on pleural surfaces; phagocytosis in alveoli Leukocyte infiltration Neutrophil and macrophage Resolution of infection: macrophages in alveoli ingest and remove degenerated neutrophils, fibrin and bacteria http://humboldt.edu/~pdb1/Audio_Visuals/Respiratory/resptrans

First stage of pneumonia: Edema. Pulmonary edema First stage of pneumonia: Edema. Pulmonary edema. Congestion of arterioles and capillaries. Desquamated alveolar lining the cells in alveoli. Neutrophils are scanty http://humboldt.edu/~pdb1/Audio_Visuals/Respiratory/resptrans

Second stage of pneumonia: Red hepatization Second stage of pneumonia: Red hepatization. This stage is referred to as red hepatization in lobar pneumonia because the consolidated lobe of the lung has the consistency of liver. The alveoli contain red cells and fibrin. http://humboldt.edu/~pdb1/Audio_Visuals/Respiratory/resptrans

Third stage of pneumonia: Gray hepatization Third stage of pneumonia: Gray hepatization. Alveoli are filled with fibrin and neutrophils. The congestion of vessels is receding. http://humboldt.edu/~pdb1/Audio_Visuals/Respiratory/resptrans

Staphylococcus aureus Patogenesis Staphylococcus aureus Faktor virulensi Coagulase Catalase β-lactamase Lokalisir infeksi (Abses) Menon-aktifkan hidrogen peroksida Membuka cincin β-laktam NelsonTextbook of Pediatrics. Edisi ke-17. 2003: 861-7

Patofisiologi Respirasi eksternal : rasio V/Q optimal = 4/5 ~ 0,8 V=ventilasi, sejumlah volume udara melalui sal respiratorik Q=perfusi, sejumlah volume darah melalui vaskuler paru 2 komponen ventilasi: flow & volume flow : aliran udara melewati sistem respiratorik volume : jumlah udara masuk sistem respiratorik

Gangguan parenkim paru Patofisiologi Gangguan parenkim paru Gangguan komponen volume dari sistem ventilasi Volume tidal & frekuensi ↑ Proses difusi terganggu Inspiratory effort Ventilation perfusion mismatch Hipoksia Color Atlas of Pathophysiology. 2000: 66-91

Manifestasi klinis Gejala infeksi secara umum (non spesifik) Gejala pulmonal Gejala pleural Gejala ekstrapulmonal Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children. Edisi ke-6. 1998: 485-503 Clin Ped Emerg Med J 2002;3(3): 200-14

Tanda Klinis “Pneumonia” (WHO) Napas cepat < 2 bulan = > 60 x/mnt 2 bln – 1 thn = > 50 x/mnt 1 – 5 tahun = > 40 x/mnt > 5 tahun = > 20 x/mnt Chest Indrawing (subcostal retraction)

Klasifikasi “Pneumonia” (WHO)

Pemeriksaan penunjang Non invasif Foto torak AP-lateral Darah perifer lengkap Kultur dan pewarnaan gram: sputum/hapusan tenggorok Kultur darah (spesifik, 10-15 %) Analisis gas darah Deteksi cepat antigen dan serologik Invasif Pungsi pleura Bronchoalveolar lavage Biopsi transbronkial Open lung biopsy Thorax 2002;57(suppl 1):1-24

Infiltrat Alveolar

Efusi Pleura Kanan

Pneumonia lobaris

Diagnosis Diagnosis dengan gambaran klinis dan radiologis Sulit membedakan infeksi virus atau bakteri Diagnosis etiologi paling mudah diduga berdasarkan umur Clin Ped Emerg Med J 2002;3(3): 200-14 Emerg Med Clin N Am 2003; 21: 437-51 NelsonTextbook of Pediatrics. Edisi ke-17. 2003: 861-7

Tatalaksana pneumonia Masalah yang timbul : Membutuhkan antibiotika atau tidak ? Jika diputuskan memberikan antibiotika, apakah spektrum luas atau sempit ? Pemakaian antibiotika apakah secara oral atau parenteral? Kapan pasien diindikasikan rawat inap Indian Pediatr 2005;42: 773-81

Tatalaksana pneumonia Apakah membutuhkan antibiotika atau tidak: Ideal : sesuai kuman penyebab Prediktor terbaik utk etiologi : USIA Pemberian antibiotika secara empiris Dugaan pneumonia viral : antibiotika diberikan Kesulitan diagnosis virologi Kesulitan isolasi Kemungkinan infeksi bakteri sekunder Indian Pediatr 2005;42: 773-81

Tatalaksana pneumonia Apakah antibiotika spektrum luas atau sempit: Didasarkan dugaan kuman penyebab Dapat mencakup kuman gram positif dan gram negatif Dugaan pneumonia atipik : makrolid Kondisi imunokompromais (PJB, gizi buruk, gangguan neuromuskular dsb): sefalosporin Evaluasi pengobatan : 48-72 jam Lama pemberian terapi Kemajuan klinis Hasil pemeriksaan penunjang Dugaan kuman penyebab J Antimicrob Chemother 2001;47: 441-6. J Antimicrob Chemother 2001;48:691-703. Indian Pediatr 2005;42: 773-81 Chang Gung Med J 2005;28: 746-52

Tatalaksana pneumonia Apakah menggunakan antibiotika oral atau parenteral: WHO menyarankan : Pneumonia : antibiotika oral Pneumonia berat dan sangat berat :antibiotika parenteral British Thoraric Society (BTS) Antibiotika parenteral : pneumonia berat atau tidak dapat menerima antibiotika oral Thorax 2002;57(suppl 1):1-24 Chang Gung Med J 2005;28: 746-52

Tatalaksana pneumonia Penentuan pasien rawat inap Penderita tampak toksik Umur kurang dari 6 bulan Distres pernafasan berat Hipoksemia Dehidrasi atau muntah Terdapat efusi pleura atau abses paru Kondisi imunokompromais Ketidakmampuan orang tua merawat Didapatkan penyakit penyerta yang lain Clin Ped Emerg Med J 2002;3(3): 200-14 Emerg Med Clin N Am 2003; 21: 437-51 Arch Dis Child Ed Pract 2004;89: 29-34

Tata laksana Pneumonia SUPORTIF Oksigenasi Akses intravena utk cairan dan nutrisi Atasi kelainan elektrolit atau metabolik Jika sekresi lendir berlebihan diberikan inhalasi salin normal Atasi komplikasi & penyakit penyerta

Komplikasi Efusi Pleura (empiema) Piopneumotoraks Pneumotoraks Pneumomediastinum Abses paru Sepsis Gagal nafas Ileus paralitik fungsional Ped Clin Guidelines 2001; 1-6 Clin Ped Emerg Med J 2002;3(3): 200-14

Pencegahan Pemberian imunisasi Menghindari faktor paparan Campak Pertusis Varisela Haemophillus influanzae Pneumokokus Menghindari faktor paparan Pemberian ASI Cuci tangan Pediatr Infect Dis J 2002; 21:810-5 Am Fam Physician 2004;70: 899-908 Pediatr Infect Dis J 2006;25:293-300.

Terima kasih

Klasifikasi Pneumonia Klasifikasi berdasar anatomi Pneumonia Lobaris Pneumonia Lobularis Pneumonia Intertitial Bronkopneumonia Klasifikasi berdasar etiologi Pneumonia Bakterial Pneumonia Viral Mycoplasma pneumonia Pneumonia Aspirasi Mycotic pneumonia

Masalah diagnosis mikrobiologik pada bayi dan anak Sulit mendapatkan sputum Beberapa bakteri sukar dikultur (Klamidia pneumoniae dan Mikoplasma pneumoniae) Usap nasofaring tidak dipercaya karena prevalensi bakteri di nasofaring tinggi.

Patofisiologi