5. Kontrasepsi Hormonal b) Injeksi Depo

Kontrasepsi Hormonal – Injeksi Depo Kontrasepsi depot = Kontrasepsi Jangka Panjang Obat Depo Injeksi: - Injeksi „Tiga bulan“ = depot medroxyprogesteron acetate (DMPH = Depot Provera®, Depot-Clinovir®) - Injeksi „Bulanan“: norethisterone acetate (Noristerate®) Bahan kontrasepsi dalam implan: IUD yang mengandung Levonorgestrel (Mirena®) Implan yang mengandung Etonogestrel, atau vaginal ring (Implanon®, Nuva-Ring®).

Kontrasepsi Hormonal – Injeksi Depo Injeksi – Farmakokinetik: Cara Kerja MPA Norethisterone Inhibisi Ovulasi ++ ++ (Inhibisi pra menstruasi LH-peak) Penebalan mukus serviks + ++ Transformasi Endometrium ++ + Atrofi Endometrium ++ (+) Pearl index 0.1 - 0.6 0.1 - 0.6

Kontrasepsi Hormonal – Injeksi Depo Keuntungan depo injeksi progestin - Tidak ada “lupa” seperti pada pengguna „Pil“. - Menurunkan insidens Endometriosis - Mencegah Mioma Uteri - Mengurangi dismenore Keterbatasan - Gangguan haid dalam enam bulan pertama (atropi lambat) - Penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan osteoporosis(?) Kesuburan setelah penghentian penggunaan: - Rerata masa laten hingga kehamilan berikut adalah 4 bulan dengan IUD/ AKDR dan 10 bulan dengan injeks depot - Angka kehamilan kumulatif setelah dua tahun tidak berbeda antara IUD/ AKDR dengan injeksi depot

Kontrasepsi Hormonal – Injeksi Depot Frekuensi amenore dan gangguan siklus pada pengguna injeksi depot progestins:

Kontrasepsi Hormonal – Injeksi Depot Injeksi bulanan („injectable pill“) = Depot kombinasi estrogen-progestin 1. Cyclofem ( 25 mg depot-medroxyprogesterone acetate (DMPA) + 5 mg estradiol cypionate) 2. Mesigyna 50 mg norethisterone enantate + 5 mg estradiol valerate 3. Chinese monthly injection 17-hydroxyprogesterone acetate + estradiol valerate Data chinese monthly injection dibuat oleh Prof. Cheng

Kontrasepsi Hormonal – Injeksi Depot Keuntungan - Pearl index 0 - 0.2 - Tidak mengandung ethinyl estradiol (efek samping rendah) - Pemberian sekali sebulan - Kontrol siklus yang baik (peran estradiol) - Kesuburan kembali segera setelah penghentian penggunaan Keterbatasan - Kunjungan bulanan ke klinik KB

5. Kontrasepsi Hormonal c) Implant

Kontrasepsi Hormonal - Implant 1) Implant yang mengandung Etonogestrel (ENG) (Implanon®) Muatan: - Inhibisi transport oocyte, supresi lonjakan LH praovulasi - Menghambat ovulasi, lendir serviks mengental - Pelepasan awal ENG adalah 60 µg per hari, yang kemudian menjadi 30 - 40 µg/hari Struktur molekul Etonogestrel (ENG)

Kontrasepsi Hormonal - Implant Struktur Batang Implanon® : Batang implant mengandung matriks ethylene vinyl acetate copolymer yang di dalamnya tersimpan 68 mg kristal etonogestrel (ENG)

Kontrasepsi Hormonal - Implant Prosedur Insersi Implant: Insersi implant dilakukan pada hari 1 - 5 siklus Untuk postpartum insersi implant dilakukan pada hari 21 - 28 Lokasi insersi dilakukan pada kulit di area antara biceps dan triceps aspektus medialis 6 - 8 cm diatas lipat siku. Perlu anestesi lokal. Lokasi: subdermal.

Kontrasepsi Hormonal - Implant Farmakokinetik ENG implant: - Inhibisi lonjakan LH praovulasi - Kadar estradiol endogen turun pada tahap awal tetapi kembali ke level fisiologis setelah beberapa bulan - Tidak ada gejala defisiensi estrogen - Endometrium menipis hingga 4 mm - Tidak terjadi atrofi endometrium - Amenore pada 20% kasus - Gangguan perdarahan meningkat

Kontrasepsi Hormonal - Implant Menentukan lokasi Implanon® secara sonografi: salah (intramuskuler) benar (subkutan)

Kontrasepsi Hormonal - Implant Mencabut implant ENG: Palpasi Anestesi Lokal

Kontrasepsi Hormonal - Implant Mencabut Implant ENG: Insisi dengan ujung scalpel bayonet dari ujung bawah batang implant Pisahkan selaput fibrin yang meliputi implant dengan ujung scalpel

Kontrasepsi Hormonal - Implant Mencabut Implant ENG: Implant mudah ditampilkan setelah dibersihkan dari selaput fibrin dan diambil dengan forceps

d) AKDR dengan pelepas Hormon 5. Kontrasepsi Hormonal d) AKDR dengan pelepas Hormon

AKDR dengan Pelepas Hormon AKDR dengan Progestin (Mirena®): Karakteristik: - Bentuk T- batang polyethylene - Melepas levonorgestrel 20 µg/hari - Proteksi kontrasepsi: 5 tahun - Pearl index 0.1 - 0.2 - Perubahan atrofik endometrium - Menurunkan jumlah darah dan lama haid - 25% amenore (year 1-5) - 60% amenore (year 6-10) - Mirena dikenalkan di Jerman tahun 1997 > 500,000 klien menggunakan Mirena

AKDR dengan Pelepas Hormon AKDR + Levonorgestrel (Mirena®): Hormon dilepaskan dari AKDR Mirena

Hormone-Releasing IUD AKDR + Levonorgestrel (Mirena®): Cara Kerja: Perubahan lingkungan tuba - (menghambat motilitas sperma) Perubahan decidua, stroma endometrium, proliferasi berkurang (inhibisi implantasi) Penebalan/pengentalan lendir serviks (menghambat motilitas sperma)

AKDR dengan Pelepas Hormon AKDR + Levonorgestrel (Mirena®): Perbandingan konsentrasi Levonorgestrel-plasma berbagai kontrasepsi adapted from Diaz et al. (1987), Kuhnz et al. (1992), Nilson et al. (1986), Weiner et al. (1976) days 2000 4000 6000 8000 pg/ml Combined OC progestogen-only-pill Norplant® Mirena®

AKDR dengan Pelepas Hormon AKDR + Levonorgestrel Pro Efektifitas kontrasepsi sangat tinggi (PI 0.1) Pelepasan lokal menuju target organ  efek sistemik rendah Tak tergantung kepatuhan Jangka panjang: hingga 5 tahun Haid menjadi lebih pendek, ringan dan kurang nyeri Tidak mengurangi produksi ASI Proteksi endometrial selama terapi suplementasi estrogen Kontra Terjadi haid sela diantara 2 haid selama 3-6 bulan pertama Perlu insersi ulang setelah masa pakai selesai Efek samping hormonal pada beberapa pengguna Polarisasi ion

AKDR dengan Pelepas Hormon Corak perdarahan pengguna AKDR + LNG (Mirena®): -3 -2 -1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Perdarahan bercak/banyak dalam 3-6 bulan pertama Haid lebih pendek, ringan dan kurang nyeri Sekitar 20% klien akan mengalami amenore setelah penggunaan diatas 1 tahun

AKDR dengan Pelepas Hormon Corak perdarahan pengguna AKDR + LNG: days 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 months adapted from Luukkainen et al. (1992) copper IUD Mirena® Length of period Volume of menstrual blood increase in ml decrease in ml 40 adapted from Scholten et al. (1989)

AKDR dengan Pelepas Hormon Keuntungan non-kontrasepsi: (Hubacher D, Grimes DA, Obstet Gynecol Survey 2002,57:120-128)

AKDR dengan Pelepas Hormon Gambaran sonografik AKDR + LNG (Mirena®):

AKDR dengan Pelepas Hormon AKDR + LNG: Penggunaan dalam periode perimenopause Kontrasepsi efektif untuk mereka yang tidak ingin anak lagi Kehamilan pada usia ini berhubungan dengan risiko komplikasi Pengunaan pada menopause Dengan meningkatnya risiko kanker payudara setelah terapi sulih hormon pada usia > 50 tahun maka progestin menjadi menarik untuk diteliti. Aplikasi estrogen melalui perekat (patch), mencegah pembebanan muatan pada hati karena progestin dilepaskan melalui sistem intrauterin. Mengacu pada kenyataan bahwa efek kontrasepsi tidak menjadi hal utama maka lepas lambat LNG dosis rendah memberikan suplementasi yang memadai selama masa menopause

5. Kontrasepsi Hormonal e) Cincin Vagina

Cincin Vagina Cincin vagina dengan pelepas Etonogestrel (ENG) dan ethinyl estradiol (EE) - (NUVA-Ring®). Prinsip Dasar: Sistem Intravaginal ini terdiri dari evathan yang dapat melepaskan 15 µg EE dan 120 µg ENG per hari.

Cincin Vagina Farmakokinetik ®: Membran luar evathan menjamin pelepasan hormon secara kontinu (etonogestrel = 3-ketodesogestrel = ENG = metabolit aktif dari desogestrel).

Cincin Vagina Farmakokinetik (2): - Cincin dimasukkan mulai awal siklus dan dikeluarkan pada hari ke 21 diikuti dengan satu minggu bebas cincin hingga haid terjadi. - Posisi intravaginal pada sepertiga atas - Rerata konsentrasi ENG sebanding dengan KOK - Konsentrasi EE hanya 50% dari KO

Efek samping: Cincin Vagina Efektifitas Kontrasepsi : Pearl index 0.65 - Leukore 5.3% - Gangguan cincin (sensasi benda asing, masalah saat senggama, ekspulsi) 3.8% - Massa tubuh: tak ada penambahan berat badan - Kontrol siklus tergolong baik dan memuaskan

Cincin Vagina Perubahan berat dan siklus:

Cincin Vagina Kesimpulan: Cincin vagina dengan pelepas ENG/EE adalah kontrasepsi modern dengan efektifitas tinggi dan pengaturan siklus yang baik serta efek samping minimal (diterima baik oleh perempuan muda) User acceptance of NUVA-Ring® in 1,182 women (12.109 cycles).

f) Hormone-Releasing Patch 5. Kontrasepsi Hormonal f) Hormone-Releasing Patch

Kontrasepsi Transdermal - Patch Matrix-Patch (EVRA®) - 20 cm² perekat yang melepaskan 20 µg ethinylestradiol dan 150 µg Norelgestromin (Shangold et al.) - 3 perekat/siklus, ganti setelah 7 hari - Mempengaruhi pengikatan hormon dalam serum, angiotensinogen, dan mirip dengan komposisi kontrasepsi oral - Tidak terjadi efek muatan penuh dosis awal di dalam hati - kurang dari 2% lembar perekat terlepas (Abrams et al. 2001) Kesimpulan Efektifitas kontrasepsi sebanding dengan KO. Keuntungan Angka kegagalan kontrasepsi menurun hari demi hari.

Kontrasepsi Transdermal - Patch Average EE Concentration (pg/ml) Patch change Days Tak ada pengaruh olahraga terhadap konsentrasi EE dalam serum selama melakukan aktifitas. (modified from Abrams; J Clin Pharmacol 2001;41: 1301-09) Tempat lembar perekat