Farmakoterapi Infeksi dan Tumor SEPSIS Farmakoterapi Infeksi dan Tumor

Kelompok 3, Gol. II Anggota : Destiana Eka Oktaviantari (FA/07755) Dhien Setiani (FA/07756) Bagus Sukmawan (FA/07761) Mahzrul Mukhimi (FA/08230)

PENDAHULUAN Sepsis, sindroma sepsis maupun syok septik merupakan salah satu penyebab kematian yang mencolok di rumah-rumah sakit Istilah-istilah yang sering digunakan dari sepsis adalah bacteremia,septicemia, dan keracunan darah

Definisi.... SEPSIS  kondisi dimana terjadi sindrom respon peradangan sistemik (systemic inflammatory response syndrome) yang dapat disebabkan oleh invansi bakteri, virus, jamur atau parasit Efek yang sangat berbahaya dari sepsis adalah terjadinya kerusakan organ dan dalam fase lanjut kerusakannya akan melibatkan lebih dari satu organ. Komplikasi-komplikasi yang terjadi berhubungan dengan tipe dari infeksi awal dan keparahan dari sepsis

Ciri-ciri Sepsis : Sepsis komplit Patologi anatominya meliputi : splenitis, limfadenitis, degenerasi organ parenkim (hati, ginjal, jantung dan limpa), diare provus, perdarahan semua organ Sepsis non-komplit Apabila tanda sepsis yang ditemukan tidak menunjukan semua tanda sepsis complet, maka kejadian sepsis yang terjadi merupakan sepsis incomplete

TINGKATAN SEPSIS

Klasifikasi berdasarkan sumber Infeksi Jenis Sepsis Sumber Infeksi MRSA Sepsis Sepsis yang disebabkan oleh bakteri Staphylococcus aureus yang resisten terhadap methicillin VRE Sepsis Sepsis yang disebabkan oleh jenis bakteri Enterococcus yang resisten terhadap vancomycin Urosepsis Sepsis yang berasal dari infeksi saluran kencing Wound Sepsis Sepsis yang berasal dari infeksi luka Neonatal Sepsis Sepsis yang terjadi pada bayi baru lahir (biasanya 4 minggu setelah kelahiran) Sepsis Abortion Aborsi yang disebabkan oleh infeksi dengan sepsis pada ibu

EPIDEMIOLOGI Di USA, sepsis adalah penyakit penyebab kematian kedua dalam pasien serangan jantung di ICU, dan masuk dalam 10 besar yang menyebabkan kematian dari keseluruhan penyakit berdasarkan data dari Centers for Disease Control and Prevention penyebab kematian utama pasien ICU secara umum, dengan rata-rata kematian 20% untuk sepsis, 40% untuk sepsis berat, dan >60% untuk syok sepsis. Angka sepsis neonatorum meningkat secara bermakna pada bayi yang berat badan lahir rendah dan bila ada faktor resiko ibu (obstetrik) atau tanda- tanda korioamnionitis, seperti ketuban pecah lama (> 18 jam), demam intrapartum ibu (> 37,5oC), leukositosis ibu (>18.000), pelunakan uterus dan takikardia janin (>180 kali/menit).

ETIOLOGI Penyebab paling umum : Mayoritas kasus sepsis disebabkan oleh infeksi bakteri, beberapa disebabkan oleh infeksi jamur, dan sangat jarang disebabkan oleh penyebab lain (virus dan protozoa) Penyebab paling umum : G - : E. Coli, klebsiella spp, seratia spp, enterobacter spp, proteus spp. P. Aeroginosa tersering  fatal G + : Staphylococcus aureus, S epidermidis, S pneumoniae, Coagulase negative staphylococci, enterococci. Candida albicans penyebab utama sepsis di rumah sakit.

Faktor Resiko jenis kelamin laki-laki, cacat imun didapat atau kongenital galaktosemia (Escherichia coli), pemberian besi intramuskular (Escherichia coli), anomali kongenital (saluran kencing asplenia, myelomeningokel, saluran sinus), amfalitis dan kembar (terutama kembar dua dari janin yang terinfeksi) prematuritas

PATOGENESIS Infeksi oleh agen infeksius Respon eliminasi agen infeksius oleh limpa dan hati Aktivasi sel mononuklear fagosit Menarik sitokin Aktivasi sel terus-menerus Kerja limpa dan hati melebihi kapasitas Timbul splenitis dan hepatitis (ditandai dengan terbentuknya multifokal nekrosa milier)

Proses aktivasi mediator-mediator inflamasi oleh agen infeksi sepsis

Gejala dan tanda klinis Dikatakan atau dicurigai menderita sepsis bila terdapat gejala dan tanda minimal dua dari kriteria berikut ini : denyut jantung meningkat (tachycardia) saat istirahat demam atau hipotermia RR meningkat WBC abnormal Kadang mual dan muntah Garis-garis merah atau alur-alur merah pada kulit (tidak seluruhnya terjadi)

DIAGNOSIS SIRS SEPSIS SEVERE SEPSIS SEPTIC SHOCK denyut jantung >90 detak per menit waktu istirahat temperatur tubuh tinggi (>100.4F atau 38o C) atau hipotermia (<96.8F atau 36o C) RR >20 napas per menit atau PaCO2 <32 mm Hg (4,3 kPa) WBC (>12000 sel/µL atau <4000 sel/µL atau >10% bands kultur, pemeriksaan warna, atau PCR (Polymerase Chain Reaction), pemeriksaan WBCs di dalam cairan normal tubuh, rontgen abdominal yang abnormal atau CT scan, rontgen dada abnormal (CXR) adanya disfungsi organ, Adanya hipoperfusi dan hipotensi refraktori pada arteri menyebabkan hipotensi atau hipoperfusi kadar laktat serum > 4 mmol/dL Oliguria Adanya gangguan mental

TATA LAKSANA TERAPI SEPSIS Eliminasi Sumber Infeksi Dukungan Hemodinamik Resusistasi Antibiotika Terapi Suportif Terapi Adjuvan

TUJUAN TERAPI SEPSIS : Menetapkan pathogen Eliminasi sumber infeksi Inisiasi awal dari terapi antimikrobial yang agresif Menghentikan kemungkinan terjadinya shok sepsis Menghindari kegagalan organ

1. Eliminasi Sumber Infeksi - Tujuan : menghilangkan patogen penyebab - sumber infeksi harus dicari dengan teliti - bila sumber teridentifikasi, dilakukan : a. Drainase sumber infeksi b. Melepaskan obstruksi c. reaksi organ 2. Dukungan Hemodinamik - Tujuan : memberikan oksigenasi dan substrat yang adekuat ke dalam jaringan terutama pada keadaan syok - Vasopressor/ inotropik dan Transfusi bila diperlukan - Target : CVP 8-12 mmHg, MAP > 65 mmHg, urine output > 0,5 ml/KgBB/jam atau >30 ml/jam

Resusitasi Terutama pada pasien sepsis berat dengan hipertensi atau syok Dilakukan secepat mungkin, secara intensif : 1. Airway, breathing circulation 2. Oksigenasi 3. Terapi cairan 4. Transfusi darah bila diperlukan Anemia sering terjadi pada pasien sepsis

ANTIBIOTIKA First line agen terapi sepsis antibiotik spektrum luas β lactam karena tempat infeksi dan mikroorganisme biasanya belum diketahui awalnya. Pemilihan antibiotika berdasarkan : pengalaman tentang jenis organisme penyebab dengan sensitivitasnya di rumah sakit . sumber infeksi. infeksi didapat di luar rumah sakit atau di rumah sakit. Antibiotika yang diberikan harus dapat mencapai sumber infeksi dan diberikan dosis optimal. Untuk gram positif sering dipakai vancomycin . Selain itu digunakan juga apabila pasien resistan terhadap methicillin untuk melawan Staphylococcus aureus . Pada gram negatif digunakan antibiotik yang mencegah pelepasan endotoksin

Continue.... Terapi Empiris Terapi Kombinasi untuk sumber infeksi tak jelas : cefotaxim 3 g iv/6jam atau ceftazidime 2 g/ 8 jam + Gentamycin/ Tobramycin 1,5 mg/Kg/BB/8 jam Urosepsis : ampicilin-sulbaktam, karbapenem, fluorokuinolon Sistem epidermidis : Klindamisin, sefalosporin generasi III Infeksi intra abdomen: karbapenem, fluorokuinolon dengan kombinasi metronidazole untuk anaerob Memperluas spektrum Mengatasi jenis bakteri resisten yang muncul setelah bakteri sensitif mati selama pengobatan Mendapatkan efek aditif dan sinergis Mis : Sefalosporin generasi III dengan aminoglikosida (seftriakson, seftazidim, sefotaxim +gentamisin/amikasin). Semua obat ini baik untuk penderita non-neutropenia. Pada penderita neutropenia, untuk P. Aeruginosa dipakai penisilin aktivitasnya tinggi seperti mezlocilin dikombinasi dengan aminoglikosida atau karbapenem, misalnya imipenem

Terapi Suportif Mencegah dan mengatasi komplikasi akibat sepsis sehingga kondisi pasien dapat dipertahankan atau diperbaiki sebelum antimikroba bekerja. Macam-macamnya : a.Oksigenasi  untuk mengatasi hipoksia dengan upaya meningkatkan saturasi oksigen darah, meningkatkan transpor oksigen dan memperbaiki utilisasi oksigen di jaringan.

b. Terapi cairan Hipovolemia dapat terjadi karena penurunan venous return, dehidrasi, pendarahan dan kebocoran plasma  mengganggu transpor oksigen dan nutrisi dan dapat mengakibatkan syok. Hipovolemia diatasi dengan pemberian cairan baik kristaloid (NaCl 0,9% atau RL) maupun koloid. Albumin merupakan protein plasma yang berfungsi sebagai koloid. Transfusi PRC diperlukan pada pendarahan aktif hingga Hb 10 g/dl dengan mempertimbangkan kondisi klinis pasien.

c. Vasopressor /inotropik Diberikan setelah hipovolemik teratasi namun masih terjadi hipotensi. Hipotensi tersebut timbul karena vasodilatasi atau disfungsi miokard. Pilihan vasopresor: dopamin mulai 8 mcg/kg/ menit, norepinefrin 0,03-1,5 mcg/kg/ menit. Pilihan inotropik : dobutamin 2-28 mcg/kg/ menit, dopamin 3-8 mcg/kg/ menit, epinefrin 0,1-0,5 mcg/kg/ menit atau fosfodiesterase inhibitor (amrinon & milrinon).

e. Nutrisi d. Bikarbonat Mengoreksi asidemia pada sepsis. Dapat diberikan PH < 7,2 atau serum bikarbonat < 9 meq/L. Disertai upaya memperbaiki hemodinamik e. Nutrisi Kebutuhan kecukupan nutrisi berupa kalori, protein (asam amino ), asam lemak, cairan vitamin dan mineral perlu diberikan sedini mungkin. Diutamakan pemberian enteral, bila perlu parenteral. Perlu pengendalian kadar gula darah.

f. Hyperglycemia dan Terapi Insulin Intensif  Insulin berfungsi sebagi anti inflammatory, anti koagulan, dan antiapoptotik. g. Disfungsi ginjal Terjadi secara akut pada pasien sepsis dan Syok Septik Diberikan vasopresor bila diperlukan (Dopamin dosis renal 1-3 mcg/kg/ menit) Pada oliguria pemberian cairan dipantau ketat.

Terapi Adjuvan a. Gangguan koagulasi Proses inflamasi menyebabkan gangguan koagulasi dan DIC berupa konsumsi faktor pembekuan dan pembentukan mikrotrombus di sirkulasi. Pada sepsis berat atau syok septik terjadi penurunan aktivitas anti koagulan dan supresi fibrinolisis  kegagalan organ. Terapi anti koagulan : heparinisasi, antitrombin, dan subtitusi faktor pembekuan. ACTIVATED PROTEIN C Setelah pemberian ventilasi mekanik pelindung paru-paru, dan terapi antibiotik Meningkatkan protein C dan menurunkan nilai trombin generat ion (misalnya,d-Dimer, pada koagulasi intravascular. Disetujui untuk kondisi sepsis berat dan peningkatan risiko kematian

b. Kortikosteroid Hanya diberikan dengan indikasi insufisiensi adrenal. Hidrokortison 50 mg bolus IV 4x sehari selama 7 hari pada pasien syok septik terbukti menurunkan mortalitas dibanding kontrol. c. Pengobatan Pada Sepsis Anemia Erythropoietin diperlukan waktu berhari-hari dan bermingu-minggu untuk mendorong kembali produksi sel darah merah dengan demikian tidak mungkin efektif untuk terapi akut. Transfusi bermanfaat jika diperlukan selama kondisi darurat.

Modifikasi Respon Inflamasi Sebagian masih dalam penelitian meliputi: Antiendotoksin ( imunoglobulin ploiklonal dan monoklonal, analog lipopolisakarida) Antimediator spesifik Anti TNFα Anti koagulan Antagonis PAF Metabolit asam arakidonat Antagonis bradikinin Antioksidan Inhibitor sintesis NO Imunostimulator (Imunogloobulin, IFN-γ, G-SCF) Non spesifik (kortikosteroid=d, pentoksifilin, hemofiltrasi)

Terapi Tidak Efektif Terapi Antilipopolysaccharide tidak efektif, mungkin karena diterapkan terlambat atau karena antibodi yang digunakan tidak memiliki kemampuan untuk menetralisir lipopolysaccharide. Banyak terapi inhibitor sitokin pro inflamasi telah gagal. Ibuprofen, platelet-activat-acetylhydrolase , antagonis bradikinin lain tidak merperbaiki kualitas hidup pasien dengan sepsis.