Strategy Against Pulmonary Tuberculosis Problems RUSTAM AMIRUDDIN Bagian Penyakit Dalam FKIK SMF Penyakit Dalam RSU Undata

TUBERCULOSIS : Penyakit menular yang disebabkan oleh kuman MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

KASUS TB WHO 2013 JUMLAH PENDERITA : 8,6 juta (2012) HIV (+) : 1,11 juta (13%) RESISTEN OBAT : 450.000 0rang / ps KEMATIAN : 410.000 Orang / ps 160.000 Wnt HIV + TB ANAK : 530.000 (6%) INDONESIA :Urutan ke 4 Dunia ?

SIFAT KUMAN TB

Penyebaran M.Tuberculosis Bicara 0 –200 Batuk 0 –3.500 Bersin 4.500-1.000,000 Partikel respiratorik diameter besar akan menetap sekitar 1 meter dari sumber Partikel kecil mengering dalam inti droplet dan terbawa hembusan angin

Transmision and Progression of Tuberculosis

Potensi penularan pasien TB atau suspek TB Faktor yang berisiko menular TB paru atau larink Terdapat cavitas di paru Batuk atau diinduksi batuk Pasien tidak menutup mulut ketika batuk Sputum: BTA positif Tidak mengikuti program pengobatan Faktor yang tidak beisiko menular TB ekstra paru Tidak terdapat cavitas di paru Tidak batuk atau tidak diinduksi batuk Pasien menutup mulut ketika batuk Sputum :BTA negatif Telah mendapat pengobatan TB secara adekwatselama setidaknya 2‐3 minggu

Treatment Short-course asesment hasil &kinerja the 5 elements of do+s Directly Observed Treatment Short-course WHA 1991 2 Diagnosa sputum -mikroskop bermutu 4 Ketersediaan OAT bermutu 5 RR baku utk asesment hasil &kinerja 3 Pengobatan jgk pendek dg PMO langsung

DOTS: Strategi global pengendalian TB 1. Political commitment 2. Smear microscopy 3. Adequate drug supply 4. Treatment observer 5. Recording and reporting DOTS: Strategi global pengendalian TB

International Standards for Tuberculosis Care (ISTC) Standar 1 – 6 : Diagnosis Standar 7 – 13 : Pengobatan Standar 14 – 17 : HIV dan comorbid Standar 18 – 21 : Pelayanan kesehatan masyarakat

Bacteriologic (smear,culture dan gene Xpert) Diagnosis TB Medical history Physical examination Bacteriologic (smear,culture dan gene Xpert) Chest x-ray

Productive prolonged cough Symptoms of TB Productive prolonged cough Chest pain Hemoptysis Fever and chills Night sweats Weight loss Loss of appetite Fatigue

HAPUSAN DAHAK DGN MIKROSKOP AFB (shown in red) are tubercle bacilli

BIAKAN Use to confirm diagnosis of TB Culture all specimens, even if smear negative Results in 4 to 14 days when liquid medium systems used Colonies of M. tuberculosis growing on media

GENE XPERT Memakai bahan sputum. Diagnosa cepat MTB. Resistensi rifampisin.

FOTO DADA Abnormalities often seen in apical or posterior segments of upper lobe or superior segments of lower lobe May have unusual appearance in HIV-positive persons Cannot confirm diagnosis of TB

KLASIFIKASI TB BERDASARKAN HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGI TB paru apusan (+) : Apusan (+) minimal 1 spesimen TB Paru apusan (-) : Apusan (-) biakan (-) Radiologi sesuai TB paru aktif bukti klinis yg kuat HIV (-) dan tdk respon dgn antibiotik spektrum luas diluar fluoroquinolon dan aminoglikosida

Klasifikasi TB: Lokasi Anatomi penyakit TB Paru : Melibatkan parenkim paru atau trakheobronchial TB Ekstra Paru :melibatkan organ diluar parenkim paru seperti pleura, kelenjar getah bening, abdomen, saluran genito urinari, kulit, usus, tulang & sendi.

KLASIFIKASI BERDASARKAN RIWAYAT PENGOBATAN SEBELUMNYA : Pasien baru TB : Adalah pasien yang belum pernah mendapatkan pengobatan TB sebelumnya atau sudah pernah menelan OAT namun kurang dari 1 bulan (< dari 28 dosis) Pasien yang pernah diobati TB : Adalah pasien yang sebelumnya pernah menelan OAT selama 1 bulan / lebih (≥ 28 dosis). Pasien ini selanjutnya diklasifikasikan berdasarkan hasil pengobatan TB terakhir, yaitu : Pasien Kambuh : Adalah pasien TB yang pernah dinyatakan sembuh / pengobatan lengkap dan saat ini didiagnosis TB berdasarkan hasil pemeriksaan bakteriologis / klinis (baik karena benar – benar kambuh / reinfeksi). Pasien yang diobati kembali setelah gagal : Adalah pasien yang pernah diobati dan dinyatakan gagal pada pengobatan terakhir. Pasien yang diobati kembali setelah putus berobat (Lost to follow up) : Adalah pasien yang pernah diobati dan dinyatakan Lost to follow up (klasifikasi ini sebelumnya dikenal sebagai pengobatan pasien setelah putus berobat / default). Lain – lain : Adalah pasien TB yang pernah diobati namun hasil akhir pengobatan sebelumnya tidak diketahui. Pasien yang riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui.

KLASIFIKASI BERDASARKAN HASIL PEMERIKSAAN UJI KEPEKAAN OBAT Pengelompokan pasien disini berdasarkan hasil uji kepekaan contoh uji dari Mycobacterium Tuberculosis terhadap OAT dan dapat berupa : Mono Resisten (TB MR) : Resistan terhadap salah satu jenis OAT lini pertama saja Poli Resisten (TB PR) : Resistan terhadap lebih dari satu jenis OAT lini pertama selain Isoniazid (H) dan Rifampisin (R) secara bersamaan Multi Drug Resisten (TB MDR) : Resitan terhadap Isoniazid (H) dan Rifampisin (R) secara bersamaan Extensive Drug Resisten (TB XDR) : Adalah TB MDR yang sekaligus juga resisten terhadap salah satu OAT golongan Fluorokuinolon dan minimal salah satu dari OAT lini kedua jenis suntikan (Kanamisin, Kapreomisin dan Amikasin) Resisten Rifampisin (TB RR) : Resisten terhadap Rifampisin dengan atau tanpa resistensi terhadap OAT lain yang terdeteksi menggunakan metode genotip (tes cepat) atau metode fenotip (konvensional).

KLASIFIKASI PASIEN TB BEDASARKAN STATUS HIV Pasien TB dengan HIV positif (pasien ko-infeksi TB/HIV) : Adalah pasien TB dengan : Hasil tes HIV positif sebelumnya atau sedang mendapatkan ART atau Hasil tes HIV positif pada saat diagnosis TB Pasien TB dengan HIV negatif : Adalah pasien TB dengan : Hasil tes HIV negatif sebelumnya Hasil tes HIV negatif pada saat diagnosis TB Catatan : Apabila pada pemeriksaan selanjutnya ternyata hasil tes HIV menjadi positif pasien Harus disesuaikan kembali klasifikasinya sebagai pasien TB dengan HIV positif Pasien TB dengan status HIV tidak diketahui : Adalah pasien TB tanpa ada bukti pendukung hasil tes HIV saat diagnosis TB ditetapkan Apabila pada pemeriksaan selanjutnya dapat diperoleh hasil tes HIV pasien, pasien harus disesuaikan kembali klasifikasinya berdasarkan hasil tes HIV terakhir.

TUJUAN PENGOBATAN TB Menyembuhkan pasien dan memperbaiki produktivitas serta kualitas hidup Mencegah terjadinya kematian oleh karena TB atau dampak buruk selanjutnya Mencegah terjadinya kekambuhan TB Menurunkan penularan TB Mencegah terjadinya dan penularan TB resistan obat

PRINSIP PENGOBATAN TB Obat Anti Tuberkulosis (OAT) adalah komponen terpenting dalam pengobatan TB Pengobatan TB adalah merupakan salah satu upaya paling efisien untuk mencegah penyebaran lebih lanjut dari kuman TB Pengobatan yang adekuat harus memenuhi prinsip : Pengobatan diberikan dalam bentuk paduan OAT yang tepat mengandung minimal 4 macam obat untuk mencegah terjadinya resistensi Di berikan dalam dosis yang tepat Ditelan secara teratur dan diawasi secara lansung oleh PMO (Pengawas Menelan Obat) sampai selesai pengobatan Pengobatan diberikan dalam jangka waktu yang cukup terbagi dalam tahap awal serta tahap lanjutan untuk mencegah kekambuhan

PADUAN OBAT Kategori 1 : fase intensif 2HREZ / fase pemeliharaan 4RH (WHO). fase intensif 2HREZ/fase pemeliharaan 4R3H3 (Indonesia). Kasus baru : Di berikan untuk : Pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis Pasien TB paru terdiagnosis klinis Pasien TB ekstra paru

Kategori 2 : fase intensif 2(HREZ)S / (HRSE) fase pemeliharaan 5(HR)3E3) Kasus ulangan : untuk pasien BTA positif yang pernah diobati Pasien kambuh Pasien Gagal pengobatan kategori 1 Pasien yang putus berobat

EFEK SAMPING OBAT

TB EKSTRA PARU TB DILUAR PARENKIM PARU GEJALA TERGANTUNG ORGAN YG TERKENA HARUS DILAKUKAN PEMERIKSAAN POTO DADA BIAKAN DARI BAHAN HISTOLOGI, ASPIRASI, OTOPSI, BIOPSI, PUS, URINE PENGOBATAN = TB PARU KECUALI PD MENINGITIS 9-12 BLN & TB TULANG/ SENDI 9 BLN KORTIKOSTEROID UNTK TB PERIKARD & MENINGITIS PEMBEDAHAN SESUAI INDIKASI

TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT Klasifikasi

KRITERIA SUSPEK TB RESISTEN

PADUAN OBAT TB RESISTEN Masa intensif : Pirazinamide (Z) (6 bln) etambutol (E) kanamisin (K) levofloksasin (Lfx) etionamide(Eto) sikloserine (Cs) Masa pemeliharaan : Kecuali kanamisin (18 bln)

TERIMA KASIH