IMAGING OF HEAD TRAUMA dr. Sianny Suryawati, Sp.Rad Departemen Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

GARIS BESAR Indikasi klinis untuk pemeriksaan imaging Teknik imaging Perdarahan extraaxial Jejas intraaxial Herniasi otak Fraktur skull

PENDAHULUAN Trauma kepala merupakan penyebab utama kematian pada usia < 30 tahun Frekuensi cedera kepala pada pria 2-3 x wanita Terutama akibat kecelakaan sepeda motor

Klasifikasi TBI (Traumatic Brain Injury) Primer Injury to scalp, skull fracture Surface contusion/laceration Intracranial hematoma Diffuse axonal injury, diffuse vascular injury Sekunder Hypoxia-ischemia, swelling/edema, raised intracranial pressure Meningitis/abscess

CANADIAN CT HEAD RULE Minor head injury: patients with witnessed loss of consciousness, amnesia or disorientation and a Glasgow coma Scale(GCS) of 13-15. Prospective study of 3121 patients who presented with a GCS of 13-15 (Stiell et al, Lancet 2001; 357:1391-96)

CANADIAN CT HEAD RULE CT dilakukan pada pasien dengan minor head injury dan satu dari hal berikut ini : Resiko tinggi (untuk intervensi neurologis) GCS score<15 pada 2 jam setelah injury Suspected fraktur skull terbuka atau depressed Adanya tanda fraktur basis kranii (hemotympanum, ‘racoon’ eyes, CSF otorrhoea) Muntah  2 episodes Usia  65 tahun

CANADIAN CT HEAD RULE Resiko sedang (utk brain injury pd CT) Amnesia after impact > 30 min Dangerous mechanism (pejalan kaki yang ditabrak sepeda motor, penumpang yang terlempar dari kendaraan, jatuh dari ketinggian > 3 feet atau 5 anak tangga)

TEKNIK IMAGING Adanya fraktur skull meningkatkan resiko adanya lesi intrakranial posttraumatic Namun, ketiadaan fraktur skull tidak menyingkirkan suatu brain injury, dan hal ini terutama benar pada penderita anak-anak karena kapasitas skull untuk meregang TIDAK ADA PERAN FOTO POLOS PADA TRAUMA KEPALA AKUT

TEKNIK IMAGING CT tanpa kontras merupakan modalitas pilihan pada trauma akut (cepat, tersedia luas, sensitif terhadap perdarahan subarachnoid akut dan fraktur skull) MRI berguna pada trauma kepala non-akut (sensitivitas lebih tinggi daripada CT untuk cortical contusions, diffuse axonal injury, abnormalitas fossa posterior)

PROTOKOL CT “RUTIN”: fossa posterior dan regio supratentorial (ketebalan irisan= 5mm) “TRAUMA”: fossa posterior (2.5mm), regio supratentorial (5mm) “TEMPORAL BONE”: <1mm pada irisan axial atau coronal “ORBITS/FACIAL BONES”: 1.25 mm axial/coronal orbits

PENDEKATAN PADA CT OTAK Lihat pada scout film: adakah fraktur pada upper cervical spine atau skull Lihat adakah asimetri otak Lihat pada sulci, Sylvian fissure dan cisterns untuk menyingkirkan perdarahan subarachnoid Ubah kondisi untuk menilai subdural collection Lihat pada kondisi tulang untuk fraktur Tentukan lesi tersebut intraaxial (di dalam otak) atau extraaxial (di luar otak)

SCALP INJURY

SCALP INJURY Cephalohematoma: darah di antara tulang dan periosteum. Tidak dapat melewati garis sutura. Subgaleal hematoma: darah di antara tulang periosteum dan aponeurosis. Dapat melewati garis sutura. Caput Succ: pembengkakan melewati garis tengah dengan scalp moulding. Menghilang spontan.

Kumpulan cairan ekstraaksial Subarachnoid hemorrhage(SAH) Subdural hematoma(SDH) Epidural hematoma Subdural hygroma Intraventricular hemorrhage

Subarachnoid hemorrage Dapat timbul dari jejas langsung ke pembuluh darah, contused cortex atau perdarahan intraventricular Lihat pada sisterna interpeduncular dan fisura Sylvii Biasanya focal (namun dapat difus kalau berasal dari aneurisma) Dapat menyebabkan communicating hydrocephalus

SUBDURAL HEMATOMA Timbul antara dura dan arachnoid Dapat melewati sutura Timbul akibat disrupsi bridging cortical veins Bentuk konkaf Hipodens(hiperakut, kronis), isodens(subakut), hiperdens(akut)

W=33 L=41

PENANGANAN SDH SDH akut dengan ketebalan > 10 mm atau pergeseran midline > 5mm harus dievakuasi Pasien yang koma dengan penurunan GCS >2 poin dengan SDH harus menjalani operasi evakuasi

EPIDURAL HEMATOMA Berlokasi antara skull dan periosteum Akibat laserasi arteri meningea media atau vena dural Dibatasi oleh sutura Bentuk lentiform / bikonveks

PENANGANAN EDH EDH > 30 cm3 harus dievakuasi EDH < 30 cm3 dan ketebalan <15 mm dan pergeseran midline < 5 mm dan GCS >8 dapat diobservasi dengan serial CT

Perdarahan Intraventricular Paling sering akibat ruptur pembuluh darah subependymal Dapat timbul akibat refluks dari SAH atau perluasan dari perdarahan intraserebral Lihat adanya blood-cerebrospinal fluid level di occipital horns

INTRA-AXIAL INJURY Surface contusion/laceration Intraparenchymal hematoma White matter shearing injury/diffuse axonal injury Post-traumatic infarction Brainstem injury

CONTUSION/LACERATIONS Sumber tersering SAH traumatik Contusion : harus melibatkan superficial gray matter Laceration: contusion + robekan pia-arachnoid Mempengaruhi the crests of gyri Perdarahan dijumpai pada 50% kasus dan timbul pada sudut yang tepat terhadap permukaan kortikal Terletak dekat kontur tulang yang ireguler : poles of frontal lobes, temporal lobes, inferior cerebellar hemispheres

Intraparenchymal hematoma Kumpulan darah fokal yang tersering timbul dari shear-strain injury pada pembuluh darah intraparenkim Umumnya berlokasi pd frontotemporal white matter atau basal ganglia Hematoma di dalam parenkim otak yang normal DDx: DAI, hemorrhagic contusion

DIFFUSE AXONAL INJURY Jarang terdeteksi pada CT ( 20% dari lesi DAI berupa perdarahan) MRI: T1, T2, T2 GRE, SWI

DAI Akibat akselerasi / deselerasi terhadap white matter + hipoksia Patients have severe LOC at impact Grade 1: kerusakan axonal pada WM saja -67% Grade 2: WM + corpus callosum (posterior > anterior) – 21% Grade 3: WM + CC + brainstem

DAI Beberapa jam : Perdarahan dan robekan jaringan Axonal swellings Axonal bulbs Beberapa hari/minggu : clusters of microglia and macrophages, astrocytosis Beberapa bulan/tahun : Wallerian degeneration

Sagittal T1-W images

Axial FLAIR images

AXIAL FLAIR

AXIAL T2 GRADIENT-ECHO

BRAINSTEM INJURY Akibat direct or indirect forces Paling sering dihubungkan dengan DAI Melibatkan dorsolateral midbrain dan upper pons dan biasanya hemorrhagic Duret hemorrhage merupakan contoh indirect damage: tearing of the pontine perforators menyebabkan perdarahan pada herniasi transtentorial <20% lesi batang otak terlihat pada CT

HERNIASI OTAK

HERNIASI SUBFALCIAL Subfalcial: pergeseran girus cingulatum di bawah tepi bebas falx bersama dengan arteri pericallosal. Dapat menimbulkan infark arteri serebri anterior

HERNIASI UNCAL Pergeseran medial lobus temporal melalui tentorial notch Pergeseran midbrain Effacement of the suprasellar cistern Pergeseran pedunculus cerebri kontralateral terhadap tentorium Pelebaran ipsilateral cerebello pontine angle Penekanan arteri serebri posterior

DOWNWARD HERNIATION Caudal displacement of the thalamus and midbrain Effacement of the perimensencephalic cistern and 4th ventricle. Dapat menyebabkan palsi N. III dan merusak pembuluh darah pons yang bisa menyebabkan perdarahan batang otak

UPWARD HERNIATION Akibat massa fossa yang menyebabkan pergeseran vermis ke superior displacement of the vermis melalui tentorial incisura Penekanan ventrikel IV dan effacement of the quadrigeminal plate cistern. Kompresi arteri cerebellar superior

TONSILLAR HERNIATION Pergeseran tonsil serebelli ke inferior melalui foramen magnum Dapat menyebabkan infark arteri serebelli posterior

EXTERNAL HERNIATION Akibat defek pada skull dengan kombinasi peningkatan tekanan intrakranial Obstruksi vena dapat timbul pada tepi defek

ANATOMY

ANATOMI BASIS KRANII

ANATOMI BASIS KRANII

ANATOMI BASIS KRANII

ANATOMI BASIS KRANII

SIGNIFICANT SKULL FRACTURES “Depressed”: tabula interna tertekan melebihi ketebalan skull Overlie major venous sinus, motor cortex, middle meningeal artery Melewati sinus-sinus Lihatlah sutural diastasis (lambdoid)

FRAKTUR OS TEMPORAL Lihat opasifikasi mastoid Longitudinal: 70%, parallel to long axis of petrous bone, conductive hearing loss (from ossicular dislocation), facial nerve paralysis (20%) Transverse: 20%, sensorineural hearing loss, facial nerve paralysis (50%) Kompleks Komplikasi : meningitis, abscess

POST TRAUMATIC SEQUELAE Carotid-cavernous fistula(CCF) Dissection/pseudoaneurysm Infarction Atrophy/encephalomalacia Infection Leptomeningeal cyst