Leptospirosis pada manusia Update diagnosis dan tatalaksana Muhammad Hussein Gasem Divisi Penyakit Tropik, Infeksi & Imunologi FK Undip- RSUP Dr Kariadi Semarang

Apakah etiologi demam akut pada pasien ini? Kasus 1, RSDK Lelaki 63 th Ax: Demam 3 hari, nyeri kepala, nyeri otot, mual, muntah , nyeri perut, lesu Tempat tinggal: Bandarharjo (Semarang Utara, daerah banjir). Pekerjaan: tidak bekerja Px: sadar, tampak sakit, suhu 39 C (aksiler) hepar dan lien dbn tidak ada kelainan fisik lain Lab: Lekosit : 12.700, Trombosit: 114.000

Leptospirosis Penyakit demam akut pada manusia atau hewan Zoonosis yang paling luas penyebarannya di dunia Salah satu dari “re-emerging infectious diseases” Penyakit yang sering terlewatkan diagnosisnya

Ikterus, perdarahan, gangguan ginjal akut (AKI) Sindrom klinis 1. Leptospirosis ringan atau leptospirosis anikterik (85-90%) Flu-like atau demam akut Misdiagnosis sbg penyakit demam lain 2. Leptospirosis berat atau ikterik (5-15%) Weil`s disease  CFR is 5 - 30% Leptospirosis pulmonary hemorrhage syndrome CFR ~ 60% (LPHS : ada ahli yang menetapkan sbg sindrom klinis tersendiri) Ikterus, perdarahan, gangguan ginjal akut (AKI) adalah indikator penting Leptospirosis berat

Sindrom klinis leptospirosis Feigin et al. 1975

Leptospirosis anikterik MISDIAGNOSIS dengan penyakit demam lain Malaria tanpa komplikasi HIV seroconversion illness Rickettsiosis Infeksi mononukleosis Penyakit demam akut lain Influenza Infeksi dengue Infeksi hantavirus Demam tifoid Meningitis

 diagnosis etiologi (diluar diagnosis klinik dokter) 137 (67 rawat inap RSDK + 70 rawat jalan Puskesmas) dengan demam akut nyeri kepala (85%), nyeri otot (70%), mual (64%), batuk (44%), nyeri perut (38%)  diagnosis etiologi (diluar diagnosis klinik dokter) pasien Leptospirosis ringan/non-ikterik (dg MAT & PCR) : 13 (9.8 %) pasien Rickettsiosis (murine typhus) (dg IFA): 9 (7.3 %) Emerging Infectious Diseases. Vol. 15, No. 6, June 2009  www.cdc.gov/eid

9 academic (top referral) hospitals in Indonesia Leptospira sp as etiology of acute febrile illness in 9 academic (top referral) hospitals in Indonesia Pathogen indentified at Reference Lab Etiology Diagnosis at Hospital Clinical Diagnosis Dengue (36) Salmonella (14) M. Tb (2) Morbilli (1) Not suspected DF/ DHF : 19 Chikungunya (33) Dengue (8) Salmonella (7) Leptospira (1) HSV-1 (1) Chikungunya : 16 Leptospira (25) Salmonella (3) Leptospira (14) Rickettsia (103) Dengue (20 Salmonella (45) Leptospira (7) Chikungunya (1) Hepatitis (1) HIV (1) Rickettsia (28) Salmonella (15) Typhoid (14) HHV-6 (33) Measles virus (3) Dengue (2) Salmonella (1) AFIRE 2012-2017

Disfungsi organ/komplikasi pada Leptospirosis berat (n: 87) # Ginjal (AKI , oligurik or non-oligurik) 87 (100) Hepar (hiperbilirubinemia / icterus) Hematologi (trombositopenia, dg/ tanpa ganguan koagulasi , DIC¥) 85 (98) Kardiovaskuler (kelainan EKG, gagal jantung, syok dll) 74 (87) Gastrointestinal (“pankreatitis” , hematemesis, melena) 16 (19) Pulmo (perdarahan paru, ARDS dll) 5 (6) Mata (perdarahan retina, uveitis) 4 (5) Serebral (gangguang kesadaran, perdarahan otak) Note: Semua dikonfirmasi dg MAT; 18 pasian dg Lepto DriDot saja. MH Gasem dkk (2008)

Leptospirosis ikterik/berat MISDIAGNOSIS dengan penyakit lain Malaria falciparum berat Demam tifoid berat dg komplikasi Haemorrhagic fevers with renal failure (HFRF) (hantavirus type Dobrava infection) Perdarahan otak (neuroleptospirosis) Acute coronary syndrome Community-acquired pneumonia ARDS ok sebab lain Uveitis atau perdarahan retina ok sebab lain Paraparesis ok sebab lain Penyakit demam berdarah lain Pankreatitis akut, apendisitis akut dll

www.searo.who.int/LinkFiles/Communicable_Diseases_Surveillance_and_response_SEA-CD-217.pdf

Leptospirosis Definisi kasus 1. Kasus Suspect Demam akut (>=38.50C) dan/atau nyeri kepala hebat, dengan Nyeri otot Malaise dan/atau Conjuctival suffusion dan Ada riwayat kontak dg lingkungan yang terkontaminasi Leptospira

Contoh riwayat ada kontak dengan lingkungan yang terkontaminasi bakteri Leptospira Bertempat tinggal di daerah rawan banjir Higiene perseorangan kurang (tidak cuci tangan, tanpa APD dsb) Luka terbuka / tidak diobati (termasuk kulit pecah2) Kontak dengan genangan air, sungai, rawa dll. Banyak tikus dirumah atau lingkungan tempat tinggal/bekerja Rekreasi dalam air, olah raga air, lomba tri juang/triathlon) Kontak dg tanah di daerah endemik spt berkebun, bertani dll Pekerjaan sebagai faktor risiko terpajan Leptospira

Pekerjan yang berpotensi sebagai faktor risiko terpajan Leptospira

Leptospirosis Definisi kasus 1. Kasus Suspect Demam akut (>=38.50C) dan/atau nyeri kepala hebat, dengan Nyeri otot Malaise dan/atau Conjuctival suffusion dan Ada riwayat kontak dg lingkungan yang terkontaminasi Leptospira

Probable berat harus dirujuk ke PPK 2 atau PPK 3 Kasus Probable Di PPK tanpa pemeriksaan laboratorium Kasus Suspect DAN minimal 2 dari 8 gejala/tanda dibawah ini: Leptospirosis definisi kasus Nyeri betis Kaku kuduk Batuk atau batuk darah Ikterus Perdarahan Anuria / oliguria Sesak nafas (perdarahan paru) Aritmia jantung (miokarditis) Leptospirosis berat (sindrom Weil): ikterus, perdarahan, oliguria/anuria Probable dengan gejala/tanda klinis bold  Probable Leptospirosis berat Probable berat harus dirujuk ke PPK 2 atau PPK 3

Conjunctival suffusion pada pasien leptospirosis berat (IKTERIK) pada pasien leptospirosis ringan (NON IKTERIK)

Diagnosis Laboratorium Leptospirosis Hartskeerl, R. KIT Amsterdam, The Netherlands www.kit.nl

Di PPK (1, 2 atau 2) dengan fasilitas laboratorium Kasus Probable Leptospirosis Di PPK (1, 2 atau 2) dengan fasilitas laboratorium Kasus Suspect dengan IgM anti Leptospira positif pada tes diagnostik cepat RDT tehnik Lateral-Flow atau Dri Dot atau minimal 3 dari 4 kelainan laboratorium dibawah ini 1. proteinuria, piuria, hematuria 2. lekositosis (neutrofilia: >80%), limfopenia 3. trombosit < 100.000 sel/mm 4. bilirubin > 2mg%; peningkatan ringan SGPT/SGOT peningkatan amilase atau CPK Catatan: RDT biasanya positif setelah hari ke 4 sakit/demam  IgM anti leptospira sebaiknya dilakukan tes RDT pada hari ke 5 sakit

Kasus Confirmed Leptospirosis (terbukti/dx pasti) Kasus suspect atau probable disertai salah satu dari pemeriksaan Lab dibawah ini sbb: PCR positif (target SecY, LipL32 dll) Serokonversi MAT dari negatif menjadi positif atau kenaikan titer 4x dari pemeriksaan awal Titer MAT ≥ 320 pada satu sampel (pada saat masuk RS) Isolasi bakteri Leptospira dari sampel klinis (darah, urin) Catatan: MAT : Micro Agglutination Test (gold standard diagnosis Leptopirosis)

Apakah etiologi demam akut pada pasien ini? Kasus 1, RSDK Lelaki 63 th Ax: Demam 3 hari, nyeri kepala, nyeri otot, mual, muntah , nyeri perut, lesu Tempat tinggal: Bandarharjo (Semarang Utara). Pekerjaan: tidak bekerja Px: sadar, tampak sakit, suhu 39.2 C hepar dan lien dbn tidak ada kelainan fisik lain Lab: Lekosit : 12.700, Trombosit: 114.000 RDT (LeptoTek lateral-flow) : negatif MAT-1 : negatif, MAT-2 : tidak dikerjakan qPCR (Sec Y gene): positif Dx: Leptospirosis (non-ikterik), confirmed

Di PPK (1, 2 atau 2) dengan fasilitas laboratorium Kasus Probable Leptospirosis Di PPK (1, 2 atau 2) dengan fasilitas laboratorium Kasus Suspect dengan IgM anti Leptospira positif pada tes diagnostik cepat RDT tehnik Lateral-Flow atau Dri Dot atau minimal 3 dari 4 kelainan laboratorium dibawah ini 1. proteinuria, piuria, hematuria 2. lekositosis (neutrofilia: >80%), limfopenia 3. trombosit < 100.000 sel/mm 4. bilirubin > 2mg%; peningkatan ringan SGPT/SGOT peningkatan amilase atau CPK Catatan: RDT biasanya positif setelah hari ke 4 sakit/demam  IgM anti leptospira sebaiknya dilakukan tes RDT pada hari ke 5 sakit

qPCR: tidak dikerjakan DX: Leptospirosis (non ikterik) confirmed Kasus 2, RSDK Lelaki 49 than   Ax Demam akut 4 hari, nyeri otot, nyeri kepala, mual, diare, Tempat tinggal: Demak Pekerjaan: buruh bangunan Px: Suhu 39,2 C, Sclera: tidak ada conjuctival suffusion Lab: Lekosit: 12.700, trombosit: 168.000 Lepto Tek Dri Dot: positif Dx : Probable Leptospirosis (non ikterik/ringan) MAT-1 : 1/160, MAT-2: 1/640 qPCR: tidak dikerjakan DX: Leptospirosis (non ikterik) confirmed

Pasien Leptospirosis yang dirawat di RSUP Dr Kariadi (1 Januari 2010 s/d 10 Oktober 2012) Leptospirosis (total) 137 Leptospirosis ringan (non-ikterik) 41 (30%) Leptospirosis berat (ikterik) 96 (70%) Meninggal 25 (18%) Dx probable, dikonfirmasi dengan MAT (CONFIRMED CASES) Leptospirosis berat: ikterus dan/atau gagal ginjal dan/atau perdarahan MH Gasem dkk 2012

Manajemen pasien Leptospirosis (1) Kasus Suspect dapat ditangani di PPK-1 (Dokter keluarga/Puskesmas/Puskesmas Pembantu). Antibiotik untuk kasus Suspect atau Probable (rawat jalan): - Pilihan utama: Doksisiklin 2 x 100mg (7 hari) kecuali anak, ibu hamil, atau bila ada kontraindikasi . - Alternatif (bila tidak dapat diberikan doksisiklin): Amoksisilin 3 x 500mg/hari pada dewasa atau 10-20mg/kgBB per 8 jam pada anak (7 hari) - Bila alergi amoksisilin: diberikan makrolid

Manajemen pasien Leptospirosis (2) Antibiotik untuk kasus Probable (rawat inap): - Ceftriaxon 1-2 gram iv per hari (7 hari) - Penisilin Prokain 1.5 juta unit im per 6 jam (7hari) - Ampisilin 4 x 1 gram iv per hari (7 hari) Kasus probable yang berat (severe) Terapi suportif ditujukan terhadap disfungsi atau gagal organ gangguan ginjal akut / AKI syok (hipovolemik prerenal/renal, syok septik) paru (perdarahan paru/ARDS, CAP)  ICU / ventilator gastrointestinal (hematemesis, pankreatitis dll) kardiovaskuler (aritmia, miokarditis, syok kardiogenik) neurologi (kesadaran menurun: asidosis, perdarahan otak dll)

5 tahun Terimakasih Terimakasih Lab. Mikrobiologi RSUP Dr. Kariadi ditetapkan oleh Menkes RI (2012) sebagai Laboratorium Rujukan Nasional untuk Leptospira sp (dengan 31 strains) 5 tahun