Pengantar Asuransi Pribadi Personal Accident Insurance Henry A. Siregar, SE, MM, AAIK

INTRODUCTION Personal Accident (PA) Insurance memberikan kompensasi atas kerugian berupa: Kehilangan Pendapatan (loss of income) karena: - Kematian tertanggung - Cacat yang dialami tertanggung (sehingga tdk bisa bekerja) Pengeluaran biaya-biaya (additional expenses  e.g: biaya medis) Kerugian-kerugian di atas timbul  Accident (kecelakaan) Notes: PA dapat diperluas dgn disablement due to sickness (sakit) PA bukan contract of indemnity  tetapi …. benefit policy (kontrak pembayaran santunan yg bersifat tetap akibat suatu kejadian) PA  annual contract (insurer berhak menolak perpanjangan) PA  stand alone policyi atau perluasan dr produk household ins lainnya

SCOPE OF COVER Bentuk-bentuk cover: Accident only policies (cover injuries krn kecelakaan saja) Accident & all sickness policies (cover injuries  accident ; & disablement  sickness) Accident in specified circumstances ACCIDENT ONLY POLICIES Terdapat beberapa definisi ‘accident’ yg salah satunya: ‘…. bodily injury resulting solely & directly from accident caused by outward violent & visible means which shall directly & independently of any other cause result in death or disablement or medical expenses Hal-hal yang perlu diperhatikan dr definisi ‘accident’ tersebut ….

Bodily Injury exclude disease from natural causes (kecuali proximate causenya  kecelakaan) mental injuries dikecualikan (kecuali mengakibatkan physical injuries) Solely & directly Bodily injury  akibat langsung & satu-satunya dr kecelakaan Independent dr kausa yg lain Chain of causation tdk boleh terputus Accident/ accidental kecelakaan  tiba-tiba, tdk diharapkan dan tidak disengaja tindakan sengaja sbg akibat langsung dr accident  termasuk kecelakaan Outward/ external (berasal dari luar) Violent & visible means (terdapat bukti fisik yg nyata)

ACCIDENT & ALL SICKNESS POLICIES cover tambahan selain loss krn kecelakaan cover disablement due to sickness or disease weekly benefit subject to franchise (umumnya 7 hari) periode penggantian dibatasi (26, 52 atau 104 minggu berturut-turut) ketentuan consecutive weeks tdk berlaku utk accident penyakit  21 hari pertama setelah asuransi berjalan  excluded

POLICY BENEFITS Dalam bentuk: lump sum payments (capital sum) ; atau weekly benefits Akibat kematian atau krn specified injuries Death terdapat batasan waktu (time limit) biasanya 12 bulan setelah accident (death sdh hrs terjadi) Total loss of sights in one or both eyes ada penanggung yg memberikan double benefits  loss of two eyes termasuk kehilangan penglihatan (loss of sights) secara keseluruhan Total loss of one or both limbs kehilangan sebagian anggota badan masuk dlm cover polis kehilangan anggota badan tanpa physical severance msk dlm cover polis

Permanent total disablement ketidakmampuan bekerja akibat cacat total yg bersifat permanen kompensasi dlm bentuk lump sum atau annuitas dibayar s/d 12 atau 24 bulan setelah kecelakaan (utk memastikan  cacat  total dan permanen) sesaat setelah kecelakaan  weekly benefit  temporary total disablement metode pembayaran tergantung masing-masing penanggung Definisi-definisi permanent total disablement i. dari pekerjaan apapun yang mengasilkan pendapatan ii. dari pekerjaan utama tertanggung atau pekerjaan lain yg sesuai dgn pengetahuan tertanggung iii. dari pekerjaan utama tertanggung iv. dari pekerjaan/ usaha tertanggung atau tugas rutin tertanggung (jika tdk memiliki pekerjaan/ usaha)

Permanent partial disablement Cacat permanen  sebagian (partial) Refer kpd cacat yg lebih ringan daripada kehilangan sebelah mata Benefit lebih rendah daripada kehilangan seluruh anggota badan Kemungkinan terjadi lebih sering daripada  loss of an entire limb or eye Continental Scale of Benefits (lihat hal 8/5) Temporary total disablement Cacat total yg bersifat sementara karena  accident atau sickness Weekly benefits s/d 104 minggu Jika karena ‘accident’  tdk perlu syarat ‘consecutive weeks’ Jika karena ‘sickness’  perlu syarat ‘consecutive weeks’ Temporary partial disablement Cacat sebagian bersifat sementara (hanya karena ‘accident’ saja) Lower benefit dibandingkan temporary total disablement

Medical Expenses Cover biaya medis setelah kecelakaan terjadi Definisi: Biaya medis, operasi, pemulihan, perawatan yg di berikan/ diresepkan oleh ahli medis dan rumah sakit, perawatan di rumah termasuk biaya ambulans. Cover utk membiayai biaya medis yg tidak masuk dlm NHS Reimbursement terkait dgn weekly benefit yg diterima tertanggung (bisa mendapatkan penggantian/ bisa juga tidak) Legal Expenses Cover biaya hukum utk menuntut tanggung jawab pihak ketiga berkaitan dengan cidera badan yang diderita tertanggung.

GEOGRAPHICAL LIMITS & AGE LIMITS Accident  worlwide Sickness  terbatas utk daerah/ negara tertentu saja Dapat diperluas dgn tambahan premi dan exces utk wabah penyakit di tempat yg dikunjungi Age Limits Accident: 16 – 70 tahun Sickness: 16 – 60 tahun FAMILY POLICIES Paket cover PA dan Sickness baik utk tertanggung maupun anggota keluarganya (cover utk anak-anak usia s/d 17 thn memiliki benefit yg lebih rendah dr orang dewasa & temporary total disablement tdk dicover)

POLICY EXCLUSIONS Tertanggung dalam pengaruh alkohol Intoxication Tertanggung melukai diri sendiri (kecuali utk penyelamatan) atau bunuh diri Kerugian akibat cacat yg sudah dialami sebelum kecelakaan terjadi Aviation risks (kecuali sebagi penumpang airlines) Mengikuti kegiatan/ olahraga berbahaya Persalinan, kehamilan, penyakit kelamin dan AIDS Perang dan sejenisnya Sakit yang diderita dalam waktu 21 hari setelah periode asuransi dimulai

POLICY CONDITIONS CLAIMS PROCEDURE Lapor secepatnya dlm waktu yg ditentukan (e.g: 14 hari) Utk kematian sesegera mungkin agar penanggung dpt investigasi Tertanggung (representative-nya) mempersiapkan info/ dokumen pendukung klaim atas biaya sendiri Pemeriksaan medis dari penanggung (atas biaya penanggung sendiri) biasanya dilakukan untuk memastikan: - injury disebabkan oleh kecelakaan - injury menyebabkan tertanggung tdk dapat bekerja - penyakit yg diderita sesuai keterangan & penyebab timbulnya disability

CHANGES IN RISK Perubahan okupasi tertanggung perlu diberitahukan kepada penanggung Dapat dikenakan tambahan premi Pengabaian hal ini dapat mengakibatkan kontrak batal (atas pilihan insurer) CANCELLATION Kondisi ini memberikan hak bagi penanggung utk membatalkan polis jika terjadi perubahan yg sifatnya abnormal dlm periode polis berjalan. (mis: poor moral hazard yg ditemukan saat klaim) ASSIGNMENT Hanya benefit polis yang dapat dialihkan pada pihak lain Penanggung perlu diberitahu terlebih dahulu jika ada kemungkinan ‘assignment’ pd saat klaim terjadi nanti OBSERVANCE (T/C harus dipatuhi menyeluruh oleh tertanggung)

End PAYMENT PROTECTION PLANS Cover atas ketidakmampuan tertanggung melunasi pinjaman akibat: - kecelakaan - sakit - kehilangan pekerjaan Limit penggantian s/d 24 bulan (terdapat jg deferment period) Pembayaran penuh pinjaman jika  totally disable (accident/ illness) Bisa diperluas dengan tagihan bulanan (e.g: listrik, telepon, etc) Umumnya terkait dgn nasabah lembaga keuangan tertentu (tidak ditawarkan pada umum) Pengecualian: penyakit atau cidera yg dialami sebelum polis berjalan unemployment yg sdh diketahui sebelum polis berjalan time excess (30, 60, atau 90 hari pertama) tindak kesengajaan tertanggung kematian tertanggung End