Ringkasan kejadian ( 20/02/1999 ) Seorang yang tidak berwenang membuka kunci pengaman sumber Radio Aktif dari alat Gammagraph . Tak perlu alat khusus, cukup dengan obeng. Type: SPEC T-2 Radionucleid: Ir192 Activity Max: 3.7 TBq Security Lock With a screwdriver, the safety lock can be removed and so the source is accessible 4:00 pm: Seorang Welder menemukan gammagraphy (192 Ir) ditinggalkan di dalam pipa air. Ia mengambilnya dan memasukkannya ke dalam saku belakang. Kemudian di aterus bekerja 6 jam dengan sumber radio aktif itu masih di dalam celananya. Seorang asistennya berada di sampingya. 10:00 pm: Ia pulang dengan bus dan merasa agak nyeri di pantat kirinya. Selama 30 menit perjalanan ke rumah dia bersama dengan 15 penumpang Tiba di rumah dia membuka celananya dan melihat di tempat nyeri itu kulitnya merah. Ia mengira itu karena sengatan serangga. 11:00 pm: Welder membawa celananya keluar kamar. DKP/BSP/S&E/OPS

10:30 pm: Operator akan melakukan Gammagraphy, tetapi detektor radiasi tidak mendeteksi pembacaan. Ia mengira alat rusak, kemudian dia menghentikan pekerjaan dan pergi makan - 00:00 am: Operator masuk ke pipa air, mengecek peralatan Gammagraphy dan menemukan bahwa baut-bautnya tidak ada begitu juga sumber radio aktifnya. Mereka mencoba mencarinya tapi tidak ditemukan. 21/02/99 @ 1:00 am: Mereka mendatangi rumah Welder dan melihat Welder keluar dengan Sumber Radioaktif Ir-192 di tangannya. Operator langsung memukul tangan itu sehingga Ir-192 itu terlempar jatuh ke jalan. Operator mengambil batu untuk menutupnya sementara. Setelah itu mengambilnya kembali dan mengamankannya ke dalam kotak besi setebal 2”. Welder tsb segera dikirim ke Rumah Sakit Pusat Kanker di Lima, Peru. Kemudian dia dipindah ke RS. Militer “Precy De Claart” Grave Burn Treatment , Paris, Perancis. DKP/BSP/S&E/OPS

16 hari kemudian setelah kejadian ( 08/ 03/99 ) Berapa serius akibat yang terjadi ? 1 orang over radiasi, dan 18 terpapar. 16 hari kemudian setelah kejadian ( 08/ 03/99 ) 70 hari kemudian ( 03/05/99) Efek awal di kaki kanan (13:00pm 21/02/99) Infeksi parah (14/12/99) Amputasi (18/10/99) DKP/BSP/S&E/OPS

JANGAN MENGAMBIL ATAU MENYENTUH SESUATU YANG ANDA TIDAK MENGENALNYA. APA YANG SALAH ? - Prsedure tidak dilaksanakan. - Belum Membudaya Keselamatan Kerja di Perusahaan. - Inspeksi Sumber Radio Aktif dan Pengukuran tidak memadai. - Kurangnya pelatihan & kualifikasi Operator Yang tak kalah pentingnya : JANGAN MENGAMBIL ATAU MENYENTUH SESUATU YANG ANDA TIDAK MENGENALNYA. DKP/BSP/S&E/OPS