PORTOFOLIO KASUS CLUBFOOT Oleh : dr. Intan Deniati Pendamping : dr. Marleni PUSKESMAS KECAMATAN KEMAYORAN-JAKARTA PUSAT SEPTEMBER 2015

Pendahuluan Congenital Talipes Equino Varus (CTEV) yg juga dikenal sebagai ‘club-foot’ Suatu gangguan perkembangan pada ekstremitas inferior yang sering ditemui, tetapi masih jarang dipelajari Bentuk yang paling sering ditemui adalah “idiopatik”, dimana pada bentuk ini ekstremitas superior dbn Sindrom “genetik” bila ditemukan bersamaan gambaran klinik lain

LAPORAN KASUS Tgl 19-8-2015 pada pukul 04.15 di PKM Kemayoran lahir bayi perempuan, dari ibu berusia 39 tahun pada usia kehamilan 35 minggu. Ketuban jernih Apgar Score 9/10 BBL 2600 gram PB 46 cm Jenis kelamin perempuan Anus (+) Kelaianan bentuk kaki pada kedua tungkai bawah

STATUS LOKALIS Kedua ektremitas tungkai bawah kanan dan kiri Kaki depan adduksi dan supinasi, tumit terinversi, pergelangan kaki plantar fleksi.

PEMERIKSAAN FISIK Menangis kuat Gerak aktif. Status present : E4 V5 M6 Kes : Compos mentis VitalSign : RR = 40 x/m HR = 136 x/m S = 36,7 C Kepala Mata : CA (-/-), SI (-/-), RC (+/+) Hidung : Sekret (-), deviasi septum (-) Mulut : Sianosis (-) Leher : Pembesaran KGB (-) Abdomen : Inspeksi : Abdomen simetris, datar Auskultasi : BU dbn Palpasi : NT (-), Hepar Lien tidak teraba Perkusi : Timpani Ekstremitas : Akral hangat, Capillary refill dbn, Edem (-), Sianosis (-) Genital : Dalam batas normal

ANAMNESIS Subyektif : Riwayat Penyakit Dahulu : (-) Riwayat Pengobatan : (-) Riwayat Operasi : (-) Riwayat Trauma : (-) Riwayat Penyakit Keluarga : (-) Riwayat pekerjaan : Pedagang sayuran di pasar

Riwayat Kehamilan & Persalinan : ANAMNESIS Riwayat Kehamilan & Persalinan : Anak ke 1, 2 dan 3 lahir prematur Hamil anak ke 3 ini hiperemesis berat sampai usia kehamilan ± 20 minggu Selama hamil anak ke 3 ini tidak pernah USG Suami perokok berat 1 bungkus/hari Pemeriksaan penunjang (13-8-2015) : Hb : 9,3 mg/dL HbSAg : Negatif VDRL : Negatif HIV : Non Reaktif

CTEV Diagnosis banding : Postural Clubfoot

FOLOW UP TANGGAL 4-9-2015 Pada bayi kaki dapat dorsofleksi & eversi hingga jari-jari kaki, Abnormalitas ini disebabkan posisi fetus dalam uterus. Kaki ini dapat dikoreksi manual oleh pemeriksa & memberikan respon yang baik → Postural Clubfoot

Diagnosis : Postural Clubfoot Penatalaksanaan : Observasi KU, VS dan keluhan Tidak melakukan manipulasi yang makin memperberat Memberikan informasi & konselling kepada kedua orang tua bayi  

TINJAUAN PUSTAKA DEFINISI Clubfoot atau CTEV : Deformitas yang meliputi fleksi dari pergelangan kaki, inversi dari tungkai, adduksi dari kaki depan, dan rotasi media dari tibia. (Priciples of Surgery, Schwartz) TINJAUAN PUSTAKA DEFINISI

EPIDEMIOLOGI Populasi umum 1-2 kasus dlm 1000 kelahiran hidup Perbandingan laki-laki : wanita = 2 : 1 Keterlibatan bilateral 30-50 % kasus

PATOFISIOLOGI Pada talus, caputnya menonjol di sisi dorsolateral dgn collum yang lebih pendek. Navicular bergeser ke medial caput talus, pergeseran ini mulai dari subluksasi sampai dislokasi hampir kompleks. Navicular pindah ke medial, cuboid & calcaneus geser ke medial & terjadi perubahan sifatnya adaptasi sisi lateral kiri (calcaneus, cuboid, metatarsal IV)

DEFORMITAS TALIPES Talipes varus Inversi atau membengkok ke dalam Talipes valgus Eversi atau membengkok ke luar Talipes equinus Plantar fleksi jari-jari lebih rendah dari tumit Talipes calcaneus Dorsofleksi jari-jari lebih tinggi dari tumit

ETIOLOGI Etiologi pasti  idiopatik Faktor Risiko : 1. Mechanical factor in utero Kompresi pada uterus. baik penekanan dari luar (trauma) atau tekanan lain (gameli,oligohidramnion) 2. Neuromuscular deffect Terjadinya fibrosis dan pemendekkan dari otot posterior medial tungkai terutama M. Tibialis posterior 3. Primary germ plasm deffect 4. Kelainan genetik, sekitar 10% yang dimulai sebelum minggu ke-7 gestasi 5. Sindrom Edward, kelainan genetic pada kromosom no 18 6. Arrested Fetal Development & anomali vaskular 7. Hereditas, terkat gen PITX1 8. Faktor lingkungan termasuk infeksi, narkoba dan rokok

GAMBARAN KLINIS Riwayat CTEV atau penyakit neuromuskuler dalam keluarga Kaki berputar ke dalam hingga punggung kaki terletak di telapak Bila mengenai kedua kaki, kedua telapak kaki saling berhadapan Kaki yang terkena terlihat lebih lebar dan pendek Tendo achilles pendek Metatarsal pendek Atrofi otot betis Berjalan dengan bagian luar kakinya Dapat menimbulkan nyeri atau disabilitas

DIAGNOSIS Berupa deformitas pada : Adduksi & supinasi kaki depan pada sendi middorsal Sublukasi sendi talonaviculare Equinus kaki belakang pada sendi ankle Varus kaki belakang pada sendi sutalar Deviasi medial seluruh kaki terhadap lutut Inversi tumit

PEMERIKSAAN PENUNJANG Radiologist = Tujuannya bukan diagnostik, tapi menentukan derajat equino varus & perubahan kaki belakang agar memberikan gambaran seberapa besar koreksi yang dibutuhkan Foto AP  Sudut talocalcaneal < normal (N : 25 – 45 °) Foto Lateral  Sudut Talcocalcaneal < normal (N : 35 – 50 °) Foto dorsoflexi maksimal  sudut ini bertambah kecil (normalnya bertambah besar)

Metatarsus adductus (atau varus) DIAGNOSIS BANDING Postural clubfoot Disebabkan oleh posisi fetus dalam uterus. Kaki dapat dikoreksi secara manual oleh pemeriksa. Mempunyai respon yg baik & cepat, dengan serial casting jarang relaps. Metatarsus adductus (atau varus) Deformitas pada metatarsal saja. Kaki depan mengarah ke medial tubuh. Dapat dikoreksi dengan manipulasi & mempunyai respon terhadap serial casting.

TERAPI MEDIS Mengoreksi deformitas yang ada Memperbaiki deformitas sepenuhnya Mempertahankan koreksi sampai terhenti pertumb tulang Urutan koreksi yang dilakukan adalah : Adduksi dari forefoot (kaki depan) Supinasi forefoot (kaki depan) Equinus Memperbaiki equinus masa awal dapat mematahkan kaki & mengakibatkan rocker bottom foot. Tidak boleh dilakukan pemaksaan saat melakukan koreksi.

PENATALAKSANAAN Non-Operative : Serial Plastering (manipulasi pemasangan gibs serial diganti tiap minggu, selama 6-12 minggu). Setelah koreksi dengan menggunakan sepatu khusus, sampai anak berumur 16 tahun.

Setelah itu dilakukan koreksi hingga anak mulai berjalan menggunakan sepatu khusus Denis Brown Splint yang memungkinkan berjalan dengan eversi & dikontrol sampai anak pubertas (berumur 16 tahun).

OPERATIF Indikasi Terapi konservatif 3 bulan gagal Kambuh setelah konservatif berhasil Anak sudah besar dan belum mendapat pengobatan Kasus resisten baik dioperasi baik umur 8 minggu, tindakan dengan pemanjangan tendo Achiles Operatif dapat dilakukan pada : Jaringan lunak (hanya untuk usia < 5 tahun) Pada umur > 5 tahun dilakukan osteotomy Umur > 10 tahun atau tulang sudah mature, dilakukan artrodesis triple yg terdiri reseksi & koreksi persendian.

KOMPLIKASI Infeksi Pasca terapi konservatif : masalah pada kulit, dekubitus karena gips, koreksi yang tidak lengkap, aliran darah menjadi terganggu Kaki bayi yg sangat kecil, strukturnya sangat sulit dilihat. Pembuluh darah dan saraf mungkin saja rusak akibat operasi dapat menyebabkan deformitas kaki.

PROGNOSIS PENCEGAHAN Tergantung pada : Tingkat keparahan dari deformitas Tergantung usia saat ditatalaksana Jenis kelainan (rigid atau fleksibel) Semakin fleksibel & mudah tatalaksana, prognosis baik PENCEGAHAN Tidak ada cara untuk mencegah Wanita hamil jangan merokok Konselling genetik membantu memahami CTEV