NYERI

PENDAHULUAN Saat ini nyeri tidak lagi dianggap gejala tetapi suatu penyakit atau proses yg sedang merusak  dibutuhkan penanganan dini & agresif Proses nyeri  proses fisiologik yg bersifat protektif untuk menyelamatkan diri menghadapi stimulus noksious demi kepentingan kelangsungan hidupnya.

Nyeri  keadaan unik , derajatnya berbeda pd setiap individu Nyeri kronik & hebat  dibutuhkan pendekatan multidisiplin antara dokter, psikolog, ahli rehabilitasi, farmasi & pengobatan alternatif.

NYERI AKUT Simptom NYERI KRONIK Disease

Nyeri  alasan utama pasien berobat. Nyeri  Tanda vital kelima Menurut sifat/modalitasnya, dikenal : Nyeri Tajam = SHARP PAIN : menusuk mengiris Nyeri Tumpul = DULL PAIN : diffus Nyeri Tembakan = SHOOTING PAIN Nyeri Terbakar = BURNING PAIN Nyeri Proyeksi = REFERRED PAIN

DEFENISI Menurut IASP (International Association for the Study of Pain) : Nyeri  suatu pengalaman sensorik & emosional yang berhubungan dengan kerusakan jaringan atau stimulus yang potensial menimbulkan kerusakan jaringan

MEKANISME NYERI Persepsi yg disebabkan oleh rangsangan yg potensial dapat menimbulkan kerusakan jaringan disebut  nosisepsion. Reseptor neurologik yang dapat membedakan rangsangan nyeri dengan rangsangan yang lain disebut  nosiseptor.

Mekanisme Perifer Rangsang noxious dideteksi di perifer oleh Nosiseptor Nosiseptor  ujung2 saraf afferen yg berakhir secara bebas; membentuk jala periterminal di bawah kulit & alat tubuh yg lebih dalam (+ 1300/inch2 kulit) Nosiseptor  mencatat keadaan berbahaya bagi tubuh; spt: luka bakar, luka sayat.

Sinyalnya dirambatkan melalui medulla spinalis o/ o/ 2 serabut kecil :  A delta : bermielin, Ø 1 - 5 mm  C : tak bermielin, Ø 0,5 - 1 mm Serabut afferent primer  bersinaps di substansia gelatinosa medulla spinalis Neuron ke 2  menyilang medulla spinalis berjalan ke atas di quadrant anterolateral sisi berlawanan

Rangkaian proses perjalanan yang menyertai antara kerusakan jaringan sampai dirasakan nyeri  proses elektrofisiologis Ada empat proses yang terjadi pada perjalanan nyeri yaitu : Transduksi Transmisi Modulasi Persepsi.

1. Transduksi  proses perubahan rangsang nyeri menjadi suatu aktifitas listrik yang akan diterima ujung-ujung saraf. Rangsang dapat berupa stimulasi fisik, kimia, ataupun panas

2. Transmisi  proses penyaluran impuls listrik yang dihasilkan oleh proses transduksi sepanjang jalur nyeri, dimana molekul molekul di celah sinaptik mentransmisi informasi dari satu neuron ke neuron berikutnya.

3. Modulasi  proses modifikasi terhadap rangsang 3. Modulasi  proses modifikasi terhadap rangsang. Modifikasi ini dapat terjadi pada sepanjang titik dari sejak transmisi pertama sampai ke korteks serebri. Modifikasi ini dapat berupa augmentasi (peningkatan) ataupun inhibisi (penghambatan).

4. Persepsi  proses terakhir saat stimulasi 4. Persepsi  proses terakhir saat stimulasi tersebut sudah mencapai korteks sehingga mencapai tingkat kesadaran, selanjutnya diterjemahkan dan ditindaklanjuti berupa tanggapan terhadap nyeri tersebut.

Mekanisme Perifer A-beta (Aβ) Konduksi paling cepat Bermielin Diameter besar Tidak mentransmisi sensasi nyeri, tetapi lebih kepada sentuhan ringan, tekanan & pergerakan rambut A-delta (Aδ) Konduksi cepat Diameter kecil Merangsang sensasi akut, tajam atau menusuk. Serabut C Konduksi pada velositas kurang dari 2m/s Tidak bermielin Berasosiasi dengan rasa sensasi terbakar yang lama, tumpul & berdenyut bermula dengan aktivasi serabut aferen primer. Serabut ini merupakan bagian dari sistem saraf perifer dengan lokasi cell bodies dalam dorsal root ganglia. Serabut aferen primer awalnya diklasifikasi berdasarkan velositas konduksi dan stimulus kutaneus di mana serabut ini diaktifkan.

MEKANISME NYERI Large fibers A Dorsal root ganglion Dorsal Horn A Small fibers C Peripheral sensory Nerve fibers LYRICA Neuropathic Pain Slide Kit: February 2005 Update

Physiological Pain A C fiber A Touch Tactile Pressure NOXIOUS STIMULUS INNOCUOUS STIMULUS A C fiber A DHN DHN PAIN INNOCUOUS SENSATION Touch Tactile Pressure First Pain Second Pain LYRICA Neuropathic Pain Slide Kit: February 2005 Update

Mekanisme Spinal Sinaps pertama dalam somatosensoris Spinal dorsal horn Dorsal column nuclei (spinal cord-brainstem junction) Serabut aferen primer nosiseptif berakhir “tersusun” dalam spinal dorsal horn pada bagian tubuh yang sama dari permulaannya.

Dorsal horn secara anatominya berorganisasi dalam bentuk lapisan atau lamina. Serabut C berakhir di permukaan lamina yang paling superficial (I dan II bagian luar) Serabut Aδ berakhir di lamina I dan lamina III - V. Kolateral serabut bermielin (Aβ) berakhir pada lamina III - V dalam

Lapisan I, II, III : Substansia Gelatinosa Lapisan IV : Lapisan V : Nucleus Proprius Lapisan VI : Kolumna Clarke Lapisan VII, VIII : Lapisan IX : Motoneuron Cornu Ant Lapisan X : Subst.grisea di sekitar can. sentralis.

Jalur Nosiseptif Sentral

Modulasi Sentral Tingkat Sentral Komponen kognitif & psikologis yg berperan. Hal ini ditentukan oleh sikap & emosi seseorang terhadap nyeri. Sistem analgesik endogen memiliki kemampuan menekan input nyeri di kornu posterior Proses modulasi ini dipengaruhi oleh kepribadian, motivasi, pendidikan, status emosional & kultural seseorang.

Plastisitas Susunan Saraf Dalam keadaan NORMAL Rangsang kuat (NOXIOUS STIMULI)  dirasakan NYERI Rangsang lemah (INNOCUOUS STIMULI)  dirasakan BUKAN NYERI Rangsang Kuat : dirambatkan oleh : serabut kecil : ~ A delta bermielin ~ C tak bermielin Rangsang Lemah : dirambatkan oleh serabut saraf besar : A beta bermielin

lebih lama walaupun rangsang sdh dihentikan. Kerusakan jaringan: Rangsang lemah  dirasakan sbg NYERI Rangsang kuat  sangat nyeri & berlangsung lebih lama walaupun rangsang sdh dihentikan. Dengan kata lain : Kerusakan jaringan  perubahan sifat saraf Kemampuan saraf berubah sifat  Plastisitas susunan saraf

KLASIFIKASI BERDASARKAN WAKTU : Nyeri akut Nyeri sub-akut Nyeri kronik

NYERI AKUT : Respon biologis normal terhadap cedera jaringan Sinyal terhadap adanya kerusakan jaringan Contoh : nyeri pasca operasi & nyeri pasca trauma muskuloskeletal Mekanisme proteksi tubuh yg akan berlanjut pada proses penyembuhan Gejala yg harus diatasi atau penyebabnya harus dieliminasi

Patofisiologi jelas ~ impuls neural melalui, A delta & C ~ menuju ganglia dorsalis ~ ke cornu post med.spinalis ~ bersinaps menuju sistim spinothalamikus ~ ke : thalamus cortex formasio retikularis sistem limbik ~ sering disertai : * kontraksi otot * aktivasi ss otonom ~ prototipe nyeri akut : nyeri pasca bedah

NYERI SUB AKUT Nyeri yg berlangsung 1 – 6 bulan Fase transisi Nyeri yg ditimbulkan karena kerusakan jaringan diperberat oleh konsekuensi problem psikologis & sosial.

NYERI KRONIK Berlangsung > 6 bulan Sering tidak menunjukkan abnormalitas baik secara fisik maupun indikator klinis lain, spt lab. & pencitraan Keseimbangan kontribusi faktor fisik & psikososial dapat berbeda pada tiap individu  respon emosional berbeda Dibagi menjadi : Nyeri kronik tipe maligna (nyeri kanker) Nyeri kronik tipe non maligna (artritis kronik, nyeri neuropatik, nyeri kepala & nyeri punggung kronik)

SECARA ESENSIAL : Nyeri adaptif Berperan dalam proses survival dgn melindungi organ dari cedera Sebagai penanda adanya proses penyembuhan dari cedera Nyeri maladaptif Terjadi jika terdapat proses patologis pada sistem saraf atau akibat dari abnormalitas respon sistem saraf Kondisi ini merupakan suatu penyakit (pain as a disease).

Pada praktek klinis sehari-hari dikenal 4 jenis nyeri: Nyeri Nosiseptif Nyeri dengan stimulasi singkat & tidak menimbulkan kerusakan jaringan Umumnya tidak memerlukan terapi khusus karena berlangsung singkat Timbul jika ada stimulus yang cukup kuat  menimbulkan kesadaran akan adanya stimulus berbahaya Sensasi fisiologis vital Contoh: nyeri akibat tusukan jarum.

2. Nyeri Inflamatorik Nyeri dengan stimulasi kuat atau berkepanjangan  kerusakan atau lesi jaringan Dapat akut & kronik Pasien >> Contoh: nyeri pada rheumatoid artritis.

3. Nyeri Neuropatik Terjadi akibat adanya : Lesi sistem saraf perifer (neuropati diabetika, post-herpetik neuralgia, radikulopati lumbal, dll) Lesi sistem saraf sentral (nyeri pasca cedera medula spinalis, nyeri pasca stroke & nyeri pada sklerosis multipel).

4. Nyeri Fungsional Ditandai dgn tidak ditemukannya abnormalitas perifer & defisit neurologis Disebabkan respon abnormal sistem saraf terutama hipersensitifitas aparatus sensorik Contoh : fibromialgia, irritable bowel syndrome, nyeri dada non-kardiak & nyeri kepala tipe tegang Tidak diketahui mengapa pada nyeri fungsional susunan saraf menunjukkan sensitivitas abnormal atau hiperresponsif

Nyeri nosiseptif & nyeri inflamatorik  nyeri adaptif  proses yg terjadi merupakan upaya tubuh untuk melindungi atau memperbaiki diri dari kerusakan. Nyeri neuropatik & nyeri fungsional  nyeri maladaptif  proses patologis terjadi pada saraf itu sendiri  impuls nyeri timbul meski tanpa adanya kerusakan jaringan lain, biasanya kronik atau rekuren

Mekanisme Nyeri Nyeri Inflamasi Berdasarkan mekanisme, nyeri dibagi : nyeri inflamasi (nosiseptif) & nyeri neuropatik. Nyeri Inflamasi Stimulus yg dapat menyebabkan inflamasi jaringan Inflamasi menyebabkan perubahan berbagai komponen nosiseptif Jaringan yang mengalami inflamasi  mengeluarkan mediator inflamasi (prostaglandin, bradikinin) Mediator inflamasi (MI)  mengaktivasi atau mensensitisasi nosiseptor secara langsung maupun tidak langsung

EVALUASI KLINIS NYERI Intensitas nyeri Lokasi nyeri Kualitas nyeri, penyebaran & karakter nyeri Faktor yg meningkatkan & mengurangi nyeri Efek nyeri pada kehidupan sehari-hari Regimen pengobatan yg sedang & sudah diterima Riwayat manajemen nyeri termasuk farmakoterapi, intervensi & respon terapi Adanya hambatan umum dalam pelaporan nyeri & penggunaan analgesik

Menentukan derajat Nyeri (= Pain Assessment) 1. Numerical Rating Scale Nyeri Nyeri Nyeri 10 Nyeri ringan sedang berat (-) Nyeri paling berat 4 6

2. Visual Analog Scale (VAS) < 4 : nyeri ringan 4 – 7 : nyeri sedang > 7 : nyeri berat 3. Skala Kategori ~ kata-kata yg dipilih penderita ~ ringan ~ berat ~ sedang ~ berat sekali

PENATALAKSANAAN NYERI Nyeri akut  diperlukan obat yg dapat menghilangkan nyeri dengan cepat. Prinsip pengobatan nyeri akut & berat (nilai VAS 7-10)  pemberian obat yang efek analgetiknya kuat & cepat dengan dosis optimal Nyeri kronik  mulai dengan dosis efektif yang serendah mungkin untuk kemudian ditingkatkan sampai nyeri terkendali.

Pemilihan obat awal pada nyeri kronik ditentukan oleh severitas nyeri Protokol ini dikenal dengan nama WHO analgesic ladder Ringan : Paracetamol atau NSAID + Analgesik adjuvan Sedang : NSAID + Analgesik adjuvan + opioid lemah Berat : Opioid kuat + NSAID + analgesik adjuvan

NYERI NEUROPATIK (NN)

NYERI NEUROPATIK (NN) Atau “painful dysfunction of the nervous system” : ~ Gangguan neuronal fungsional yg melibatkan saraf perifer atau sentral ~ Menimbulkan nyeri yg khas yg bersifat epikritik (tajam + menyetrum) yg ditimbulkan oleh serabut A delta yg rusak.

~ Atau protopatik spt disestesia, rasa terbakar, parestesia dgn lokalisasi tak jelas yg disebabkan oleh serabut C yg abnormal  Sering disertai defisit neurologik atau gangguan otonomik lokal

Kemungkinan patofisiologi timbulnya Nyeri Neuropatik (NN) Hiperaktifitas spontan dari neuron (ektopik) Hilangnya inhibisi aferen Plastisitas Aktifasi simpatis.

PENYEBAB NN : ~ Neuropati jebakan ~ Akibat amputasi ~ Kausalgia ~ Neuropati diabetik ~ Neuralgia pasca herpes zoster ~ Neuralgia trigeminal

~ Nyeri sentral pasca strok ~ Siringomielia ~ Multiple sclerosis ~ Mielitis sifilitika ~ Defisiensi vit. B12 ~ dsb.

ASPEK KLINIS NYERI NEUROPATIK (NN) Tak jelas adanya kerusakan jaringan tepi Kualitas nyeri sulit dilukiskan (seperti terbakar, seperti kena aliran listrik) Onset nyeri kadang segera (neuralgia pada herpes zoster yg kemudian menjadi post herpetik neuralgia), kadang lambat (nyeri thalamik setelah infark serebri)

NN dapat meluas di luar saraf & akar saraf yg relevan  mekanisme sentral (+) Hyperalgesia, alodinia  dapat (+) Berupa serangan paroksismal (seperti ditikam atau ditusuk) Kadang dijumpai abnormalitas lokal aktifitas simpatis (udem, kulit nampak mengkilat)

KLASIFIKASI NN Berdasarkan penyakit yg mendahului & letak anatomi Perifer Med. spin Otak ~ Neuropati ~ M.S ~ Stroke ~ H.Zoster ~ Trauma ~ MS ~ Trauma s.p. ~ Neoplasma ~ Siringomielia ~ Radikulopati ~ Arakhnoiditis ~ Neoplasma. ~ Neoplasma ~ dll ~ dll ~ dll

2. Berdasarkan SIMTOM Nyeri Spontan  nyeri tanpa stimulus Kontinu : parestesia, disestesia, continuous burning pain Paroxismal : hentakan (shooting pain), tikaman (lancinating pain) Contoh : Trigeminal neuralgia Nyeri oleh karena adanya stimulus Hipralgesia : mekanik, termal Allodinia : mekanik, termal

PENATALAKSANAAN NN Sampai saat ini terapi farmaka u/ NN hanya berdasarkan EMPIRIS dan seringkali belum memuaskan, relatif tidak dapat disembuhkan. Penderita harus mampu menyesuaikan diri dg nyerinya Pemberian terapi farmaka umumnya berdasar DERAJAT NYERI.

JENIS-JENIS TERAPI NN : Terapi farmakologis Terapi non farmakologis Informasi & Edukasi pasien Rehabilitasi Terapi bedah

Terapi Farmakologis 1. Terapi Analgetik Non Opioid Digunakan sebagai terapi kombinasi dgn analgesik adjuvan pada kasus campuran nosisiptik & neuropatik Asetaminofen Tramadol NSAID Opoid Kodein, morfin, fentanil, oksikodon, hidromorfon, metadon, levorfanol

2. Terapi Analgetik Adjuvan Antikonvulsan : pregabalin, gabapentin, karbamazepin Antidepresan trisiklik : amitriptilin, imipramin, doksepin Antidepresan baru : duloxetin, fluoksetin Anestesi lokal : lidokain 3. Terapi Farmakologis Invasif Blok saraf : penyuntikan anestesi lokal & steroid Neurolitik

DEFINISI / ISTILAH-ISTILAH NYERI ~ Pengalaman sensorik & emosional yg tdk menyenangkan, baik aktual maupun potensial, atau yg digambarkan dlm btk kerusakan tsb. NYERI NEUROPATIK ~ Nyeri yg didahului atau disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer pd sistem saraf.

NYERI NEUROGENIK ~ Nyeri yg didahului atau disebabkan oleh lesi, disfungsi atau gangguan sepintas pd sistem saraf pusat atau saraf tepi. NEURALGIA ~ Nyeri pd daerah distribusi saraf NEURITIS ~ Inflamasi pd saraf

NEUROPATI ~ Gangguan fungsi atau perubahan patologis pd saraf  pd 1 saraf : mononeuropati  bila bersifat diffus & bilateral : polineuropati ALODINIA ~ Nyeri yg disebabkan oleh stimulus yg secara normal tdk menimbulkan nyeri.

HYPERALGESIA ~ Respons yg berlebihan terhadap stimulus yg secara normal menimbulkan nyeri. HYPERESTESIA ~ Sensitifitas yg meningkat terhadap suatu stimulasi HYPERPATIA ~ Sindroma dgn nyeri bercirikan reaksi nyeri abnormal terhadap stimulus, khususnya thd stimulus berulang & pd peninggian ambang rangsang.

DISESTESIA ~ Sensasi abnormal yg tdk menyenangkan baik bersifat spontan atau dgn pencetus PARESTESIA ~ Sensasi abnormal, baik bersifat spontan maupun dgn pencetus, tidak menimbulkan rasa tdk menyenangkan

TINGKAT TOLERANSI NYERI Tingkat nyeri terbesar yg mampu ditoleransi TITIK PICU (TRIGGER POINT) Titik pd satu area tertentu pd otot dan atau fascia yg menimbulkan pola nyeri menjalar yg khas, dpt berupa kesemutan atau tebal (baal) sbg reaksi terhadap tekanan yg agak lama.

TITIK NYERI (TENDER POINT) Nyeri lokal pada otot, ligamentum, tendo atau jaringan periosteal pd penekanan yg agak lama.

NYERI SENTRAL Nyeri yg didahului atau disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer pd sistem saraf pusat. NYERI NEUROPATIK PERIFER Nyeri yg didahului atau disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer pd sistem saraf perifer

STIMULUS NOKSIUS NOSISEPTOR Reseptor yg sensitif thd stimulus noksius (yg merusak) atau thd stimulus yg merusak apabila berkepanjangan. STIMULUS NOKSIUS Stimulus yg menimbulkan kerusakan terhadap jaringan tubuh normal.

NILAI AMBANG NYERI Pengalaman nyeri terkecil yang dapat dikenal. ANALGESIA Tdk adanya respons nyeri terhadap stimulasi yg dlm keadaan normal menimbulkan nyeri.

ANESTESIA DOLOROSA Nyeri pada area atau regio yang semestinya bersifat anastetik

KAUSALGIA Sindroma yg timbul pd lesi saraf pasca trauma yg ditandai rasa nyeri seperti terbakar, alodinia, hiperpatia yg menetap Seringkali bercampur dgn disfungsi vasomotor serta sudomotor Diikuti oleh gangguan trofik

TERIMA KASIH