Nur Auliyah Firdaus, S.ST DEMAM BERDARAH DENGUE Nur Auliyah Firdaus, S.ST

Pendahuluan Demam Dengue atau Demam berdarah Dengue → penyakit demam akut yg disebabkan oleh virus Dengue Den-1, Den-2, Den-3 dan Den-4 Perantara→ nyamuk Aedes aegypti, Aedes albopictus

Epidemiologi Jumlah kasus meningkat saat peningkatan curah hujan Daerah endemis bisa sepanjang tahun Pencegahan / pemberantasan DB/DBD: Menguras tempat-tempat penampungan air Menutup tempat penampungan air Mengubur/menyingkirkan barang bekas yg dpt menampung air

Source: Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

WHO Dengue Classification DHF: Diagnosis, treatment, prevention and control, 2nd Edition. Geneva, WHO 1997 DF DHF 1. Fever 2-7 days + 2. Bleeding tendency Positive tourniquet test or Spontaneous bleeding +/- 3. Thrombocytopaenia ≤ 100,000/mm³ 4. Plasma leakage Pleural effusion /ascites/hypoproteinaemia ≥ 20% increase in HCT from baseline - 5

6

Kemungkinan Dengue: Demam dan 2 dari kriteria berikut: Anoreksia dan mual Ruam Nyeri dan sakit Leukopenia Uji Torniquet positif Munculnya/ditemukannya tanda peringatan Tinggal di atau melakukan perjalanan ke daerah endemis Dengue

Fase dalam infeksi Dengue: Fase demam Biasanya berlangsung 2-7 hari Demam tinggi dapat menyebabkan: dehidrasi, kejang demam (pd anak yg berusia muda), gangguan neurologi Fase kritis Defervescence dapat terjadi pada hari sakit 3-7 ditandai suhu turun menjadi 37,5-380C atau lebih rendah dan menetap Pasien dpt mengalami perbaikan atau perburukan Yg mengalami perbaikan→ Dengue tanpa tanda peringatan Yang mengalami perburukan → Dengue dengan tanda peringatan

Tanda peringatan → akibat peningkatan permebilitias kapiler secara bermakna Akibatnya: syok, distress pernapasan, perdarahan hebat, gangguan fungsi organ berat Kebocoran plasma → biasanya berlangsung 24-48 jam Fase penyembuhan Terjadi resorbsi cairan ekstravaskular secara bertahap → tjd pd 48-72 jam berikutnya Keadaan umum pasien membaik, status hemodinamik menjadi stabil, diuresis membaik Pada beberapa pasien timbul ruam klasik “pulau putih di lautan merah” Dapat terjadi hipervolemia, hematokrit dan leukopenia membaik, disusul perbaikan trombosit

Gambaran ruam klasik pada fase penyembuhan dengue: “pulau putih di lautan merah”

Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 40 Viraemia Course of dengue illness: Febrile Critical Recovery Phases Shock Bleeding Reabsorption Fluid overload Dehydration Organ Impairment Days of illness Temperature Potential clinical issues Laboratory changes Serology and virology Platelet Hematocrit IgM/IgG Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

Tanda peringatan: Nyeri atau nyeri tekan pada perut Muntah setiap kali minum atau makan Akumulasi cairan (ascites/efusi pleura) Perdarahan mukosa Letargi, gelisah Hepatomegali >2cm Laboratorium: trend peningkatan Hct yg diikuti penurunan trombosit dg cepat

Ptekie

A B PEI = A/B x 100 DHF case digitized photo of : Right lateral decubitus x-ray showing a large pleural effusion, typical of DHF the day after defervescence. The labels can be removed from the slide of the chest x-ray. We (LTC David Vaughn at WRAIR15_WASHDC) use pleural effusion index to quantitate the degree of plasma leakage. 4/20/1998 Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrile phase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30. 1

Tata laksana Dipulangkan (kelompok A) Dirujuk untuk rawat inap (kelompok B) Memerlukan tatalaksana darurat dan perlu segera di rujuk (kelompok C)

Pasien yang dapat dipulangkan / diperbolehkan rawat jalan Masih bisa makan/minum cukup BAK setidaknya setiap 6 jam Tidak menunjukkan tanda peringatan apapun Harus dievaluasi setiap hari → penurunan AL, darah lengkap dan hematokrit sampai keluar dari fase kritis Bila Hct stabil dapat dipulangkan → nasehat segera kembali bila ada tanda peringatan Apa yang dipantau? Perkembangan penyakit  keluhan makin memberat? Defervescence  saat suhu turun, apa yang terjadi? Peningkatan HCT, turunnya AL dan AT secara cepat Munculnya tanda peringatan 16

Apakah yg perlu dilakukan? Tirah baring/istirahat cukup KARTU PERAWATAN DI RUMAH Apakah yg perlu dilakukan? Tirah baring/istirahat cukup Asupan oral cukup Susu, sari buah (hati-hati pada DM), larutan isotonik, cairan rumah tangga (kuah sayur, sereal) Hindari minum air putih saja menyebabkan gangguan elektrolit Beri parasetamol Kompres hangat Cari tempat perkembangbiakan nyamuk di dalam/sekitar rumah musnahkan Apakah yg perlu dihindari? Jangan minum obat penurun panas dg kandungan zat aktif ibuprofen, asam salisilat (aspirin), asam mefenamat (ponstan) atau steroid. Bila sedang minum obat-obat lain konsultasi kpd dokter Tidak perlu antibiotik Bila ditemukan salah satu tanda berikut, bawa segera ke RS terdekat Perdarahan: Bintik-bintik merah / ruam pada kulit Perdarahan hidung atau gusi Muntah darah Feses berwarna hitam Perdarahan vagina / haid yg lebih banyak dari biasanya Sering muntah, terus menerus, tiap kali minum atau makan Nyeri perut hebat Mengantuk, kebingungan (perubahan status mental) atau kejang Kaki tangan lembab, dingin atau pucat Kesulitan bernapas (sesak napas)

Indikasi rawat inap Tersangka DBD Terdapat tanda kegawatan/ peringatan Pada pemantauan dijumpai kadar Ht tinggi/ meningkat dibanding sebelumnya trombosit turun perdarahan spontan (selain petekie)

Pasien dengan kondisi berikut: Kondisi-kondisi lain yang menyertai dan mungkin mengakibatkan tata laksana lebih kompleks seperti: pasien bayi, kehamilan, usia lanjut, obesitas, diabetes mellitus, gagal ginjal, hipertensi, penyakit hemolitik kronik dll. Kondisi sosial seperti tinggal di rumah seorang diri atau tinggal jauh dari fasilitas pelayanan kesehatan atau tidak tersedia sarana tranportasi

Jika menolak mondok, kepada orangtua dianjurkan untuk: Membujuk anak untuk minum lebih banyak Berikan parasetamol 10-15 mg/KgBB/dosis dapat diulang setiap 4-6 jam Kompres hangat jika perlu Hindarkan pemberian obat aspirin atau anti inflamasi non steroid (Ibuprofen) Tanda tangan surat penolakan Mengamati tanda bahaya, jika ditemukan segera bawa ke RS terdekat

Kelompok B: pasien yg harus dirujuk untuk rawat inap Kelompok pasien dg salah satu gambaran berikut: Adanya tanda peringatan Kondisi-kondisi lain yg menyertai: pasien bayi, kehamilan, usia lanjut, obesitas, DM, gagal ginjal, hipertensi, dll Masalah sosial tinggal di rumah sendirian, tinggal jauh dari fasilitas pelayanan kesehatan, tidak ada sarana transportasi

Tatalaksana Cek Hct untuk perbandingan sebelum mulai terapi cairan Infus cairan isotonik RL, NaCl 0,9% Mulai dengan 3 cc/kg/jam Dapat ditingkatkan sesuai dg respon klinis Nilai kembali status klinis → Monitor Hct Bila ada perburukan vital sign, Hct naik cepat → tambahkan kecepatan cairan menjadi 5-10 cc/kg/jam selama 1-2 jam → nilai kembali status klinis dan monitor Hct Kurangi cairan IV bertahap saat menuju akhir fase kritis ditandai: Urin output / asupan cairan oral cukup Hct stabil

Pemantauan oleh tenaga kesehatan: Vital sign dan perfusi perifer (setiap 1-4 jam) Urin output (setiap 4-6 jam) Hematokrit (setiap sebelum dan sesudah pemberian cairan kemudian setiap 6-12 jam) Kadar gula darah Fungsi organ lain (ginjal, hepar, koagulasi bila diperlukan)

Kelompok C: pasien yg harus membutuhkan tatalaksana darurat Syok kompensata: Resusitasi IV cairan kristaloid 10-15 cc/kg/jam selama 1 jam Nilai ulang kondisi pasien Bila kondisi membaik → cairan IV diturunkan bertahap Bila tanda utama belum stabil (syok tetap ada) → periksa Hct Bila Hct meningkat atau masih tinggi → ulangi bolus kedua dg kristaloid 10-20 cc/kg/jam selama 1 jam → bila ada perbaikan turunkan bertahap Bila Hct menurun (<40% pada pasien anak) → menunjukkan adanya perdarahan → berikan transfusi darah secepatnya Mungkin diperlukan tambahan bolus kristaloid atau koloid selama 24-48 jam berikutnya

Syok hipotensif Tatalaksana harus lebih agresif Resusitasi IV dg kristaloid 20 cc/kg → bolus → diberikan selama 15 menit /secepatnya → untuk mengeluarkan pasien dari kondisi syok secepat mungkin Jika kondisi membaik → beri kristaloid atau koloid 10 cc/kg/jam selama 1 jam → kemudian dikurangi bertahap Bila tanda utama tidak stabil (masih terdapat syok) → cek Hct Bila Hct meningkat dibanding sebelumnya → ganti cairan dg koloid 10-20 cc/kg sebagai bolus kedua selama 0,5 – 1 jam. Setelah dosis ini kurangi kecepatan infus bertahap Jka Hct menurun (<40% pada pasien anak) → indikasi adanya perdarahan berikan transfusi

Penilaian hemodinamika Parameter Sirkulasi stabil Syok kompensata Syok hipotensif Tingkat kesadaran Sadar penuh Syok dapat terlewatkan bila anda tidak menyentuh pasien Perubahan status mental, gelisah, melawan Waktu pengisian kapiler Cepat (<2 detik) Lambat (>2 detik) Sangat lambat, kutis marmorata Ekstremitas Ekstremitas hangat dan merah muda Perifer dingin Ekstremitas lembab dan dingin Volume nadi perifer Volume baik Lemah, cepat, dangkal Lemah atau tidak teraba Denyut jantung Denyut jantung menurut usia Takikardi Takikardi berat dg bradikardi pada syok lanjut Tekanan darah TD dan tekana nadi normal menurut usia Tekanan sistolik normal, tek diastolik meningkat Tekanan nadi menyempit Hipotensi postural Tekanan nadi menyempit (<20 mmHg) Hipotensi Tekanan darah tidak terukur Frekuensi pernapasan Frekuensi napas nomal menurut usia Takipnea Takipnea / pernapasan Kussmaul Penilaian hemodinamika

Kriteria memulangkan pasien Bebas demam 24 jam tanpa obat antipiretik Nafsu makan membaik Tampak perbaikan klinis Hematokrit stabil Tiga hari setelah renjatan Jumlah trombosit >50.000 Tidak dijumpai distres napas

Terima kasih