Farikha Ni’matul Maghfiroh VERTIGO DENGAN DENGUE Farikha Ni’matul Maghfiroh

Anamnesis       : Autoanamnesis Tanggal           : 04 Mei 2016 Ruang              : Asoka RSUD Ambarawa

IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. S Umur : 25 tahun Jenis Kelamin        : Laki-laki Agama                   : Islam Status Perkawinan  : Menikah Pekerjaan               : Swasta Alamat                  : Karang Talun RT 3/1 Karang Kajen, Secang, Magelang Masuk RS             : 01 Mei 2016, pukul 14.30 WIB

ANAMNESIS Keluhan Utama : Pusing berputar yang memberat sejak ± 2 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang 5 hari SMRS Pasien mengeluh pusing berputar Mual, muntah > 5kali 2 hari SMRS Pusing berputar semakin memberat Demam Pusing terjadi tiba-tiba tidak dipengaruhi rasa lelah maupun ketika istirahat Dirasakan 5-10 menit Bertambah jika badan berubah posisi Telinga kanan berdengung Pasien pergi ke dokter, tidak ada perbaikan 1 Mei 2015 Pasien ke RSUD Ambarawa untuk rawat inap

Pasien menyangkal adanya penglihatan dobel dan kabur nyeri telinga penurunan pendengaran kejang, nyeri kepala kelemahan anggota tubuh dan kesemutan

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat gangguan telinga : tidak ada riwayat gangguan telinga kanan maupun kiri. Riwayat hipertensi: disangkal. Riwayat DM: disangkal Riwayat infeksi: pasien mengatakan 5 bulan yang lalu sempat di rawat inap dengan diagnosa demam berdarah dengue Riwayat cedera kepala/leher: disangkal Riwayat gangguan tidur: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluhan serupa : disangkal Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat DM : disangkal

Anamnesis Sistem Sistem Serebrospinal : Pusing berputar (+) Sistem Kardiovaskular         : Tidak ada keluhan Sistem Respirasi                   : Tidak ada keluhan Sistem Gastrointestinal        : Mual, muntah 5 jam terakhir Sistem Muskuloskeletal       : Tidak ada keluhan Sistem Integumental            : Tidak ada keluhan Sistem Urogenital                : Tidak ada keluhan

Diskusi I Vertigo : halusinasi gerakan lingkungan sekitar Pusing berputar Vertigo Vertigo : halusinasi gerakan lingkungan sekitar terasa seperti berputar mengelilingi pasien pasien merasa seperti berputar mengelilingi lingkungan sekitar

Langkah-langkah sistematis manajemen pasien vertigo 1. Memastikan keluhan 2. Memastikan jenis dan letak lesi 3. Mencari penyebab 4. Memantau terapi

  VERTIGO PERIFER VERTIGO SENTRAL Letak lesi Labirin dan N. Vestibularis Batang otak hingga korteks Sifat vertigo Rasa berputar (true vertigo) Melayang, hilang keseimbangan Serangan Episodik Kontinyu Mual/muntah + – Gangguan pendengaran dan/atau tinitus + / – Gerakan pencetus Gerakan kepala Gerakan obyek visual Gejala gangguan SSP + (diplopia, parestesi, gejala fokal serebral) Gejala Otonom + + Nistagmus Horizontal Vertikal

TEORI TERJADINYA VERTIGO Teori rangsang berlebihan (overstimulation) vertigo rangsang yang berlebihan hiperemi kanalis semisirkularis nistagmus mual, dan muntah

rasa melayang, berputar 2. Teori konflik sensorik nistagmus mata Ketidakcocokan ataksia vestibulum rasa melayang, berputar proprioseptik

3. Teori neural mismatch memori tentang pola gerakan tertentu gerakan yang tidak sesuai dengan pola gerakan yang telah tersimpan reaksi dari susunan saraf otonom

4. Teori otonomik simpatis terlalu dominan Gejala adaptasi perubahan posisi perubahan reaksi susunan saraf otonom parasimpatis hilang

neurotransmiter tertentu dalam mempengaruhi sistim saraf otonom 5. Teori neurohumoral teori histamin neurotransmiter tertentu dalam mempengaruhi sistim saraf otonom gejala vertigo teori dopamin teori serotonin

6. Teori sinaps adaptasi berupa meningkatnya aktivitas sistim saraf parasimpatik mengaktifkan susunan saraf simpatik Rangsang gerakan sekresi dan peningkatan CRF stres gejala penyerta

PENYEBAB Vertigo Sentral · Vascular · Demyelinating · Neoplasm · BPPV Vertigo Perifer ·     BPPV ·     Labirinitis ·     Vestibular neuritis ·     Meniere’s Disease ·     Labyrinthie Ischemia ·     Trauma ·     Toxin Vertigo Sentral ·   Vascular ·   Demyelinating ·   Neoplasm

PATOFISIOLOGI VERTIGO Efektor Reseptor Pengelola data Mata Vestibuler Propioseptik Saraf Pusat Otot skelet Mata Leher Badan Anggota gerak

Demam Dengue Demam Dengue (DD) dan Demam Berdarah Dengue (DBD) disebabkan virus dengue yang termasuk kelompok B Arthropod Borne Virus (Arboviroses) yang sekarang dikenal sebagai genus Flavivirus, famili Flaviviridae, dan mempunyai 4 jenis serotipe, yaitu; DEN-1, DEN2, DEN-3, DEN-4.

Gambaran Klinis Dengue Fever Adalah penyakit akut yang ditandai oleh panas 2-7 hari, disertai 2 atau lebih gejala klinik berikut : Sakit kepala Nyeri retro orbital Myalgia / arthralgia Ruam Manifestasi perdarahan, tourniquet test dan ptechiae Leukopenia

Dengue Hemorrhagic Fever Manifestasi perdarahan yang lebih nyata, seperti : Test Tourniquet positif Ptechiae, echimosis atau purpura Perdarahan mukosa epistaksis atau perdarahan gusi Trombocytopenia ( < 100.00 / cu mm ) Kebocoran plasma disebabkan oleh meningkatnya permeabilitas kapiler, dengan ditandai oleh : Meningkatnya PCV > 20% Effusi pleura dan atau ascites

Dengue Shock Syndrome (DSS) Adalah penampilan klinis Dengue Hemorrhagic Fever yang diseertai tanda-tanda kegagalan sirkulasi berupa : Penyempitan tekanan nadi ( < 20 mmHg ) Nadi cepat dan kecil Hipotensi Akral dingin

Diagnosis Berdasarkan kriteria WHO 1997, diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal ini terpenuhi: Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari biasanya bifasik. Terdapat minimal 1 manifestasi perdarahan berikut: uji bending positif; petekie, ekimosis, atau purpura; perdarahan mukosa; hematemesis dan melena Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ ml) Terdapat minimal 1 tanda kebocoran plasma sbb: Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai umur dan jenis kelamin. Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan,dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya Tanda kebocoran plasma seperti: efusi pleura, asites, hipoproteinemia, hiponatremia.

Penatalaksanaan

DIAGNOSIS SEMENTARA Diagnosa klinik : pusing berputar onset akut berulang, mual, dan muntah Diagnosa topik : organ vestibuler, organ non-vestibuler Diagnosa etiologik : Central : -vaskulogenik -hemodinami Perifer : -otogenik -infeksi

Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis GCS E4V5M6 Frekuensi Nafas: 20 x/menit Suhu: 36 derajat Celcius Frekuensi Nadi: 73 x/menit Tekanan darah: 120/80 mmHg

Leher : tiroid dan KGB tidak membesar JVP = 5-2 Kepala Normocephali,jejas trauma (-) CA -/- , SI -/- , Reflek cahaya +/+ Telinga T.A.K Leher : tiroid dan KGB tidak membesar JVP = 5-2 Jantung : BJ I/ BJ II reguler, gallop (-), murmur (-) Thoraks simetris, Bunyi Napas : Vesikuler. Wh -/-. Rh -/- Abdomen: Supel, datar, BU (+) Hati : tidak teraba pembesaran Limpa : tidak teraba pembesaran Ginjal : Ballotement (-/-), nyeri ketok CVA(-/-) Ekstermitas Akral hangat (+), edema (-), CRT<2” ptekei tungkai atas dan bawah

STATUS NEUROLOGIS Sikap tubuh : normal Gerakan abnormal : – NERVUS KRANIALIS N I (Olfaktorius)                              Kanan                     Kiri Daya Penghidu                               N                            N

N II (Optikus) Daya penglihatan N N Pengenalan warna N N Medan penglihatan                         N                            N

N III (Okulomotorius) Ptosis – – Gerakan bola mata ke Superior N N Inferior                                     N                            N Medial                                      N                            N Ukuran pupil                               3 mm                      3 mm Bentuk pupil                                bulat                       bulat Reflek cahaya langsung                 +                             + Reflek kornea                               +                             +

N IV (Troklearis) Gerak bola mata ke lateral bawah N N Diplopia – –                         Gerak bola mata ke lateral bawah  N                            N Diplopia                                           –                              – Strabismus                                       –                              –

N V (Trigeminus)      Menggigit                                       N                            N Membuka mulut                             N                            N N VI ( Abdusens) Gerakan mata ke lateral                  N                            N

N VII (Facialis) Kerutan kulit dahi N N Kedipan mata N N                               Kerutan kulit dahi                          N                            N Kedipan mata                                 N                            N Mengerutkan dahi                          N                            N Mengerutkan alis                            N                            N Menutup mata                                N                            N Lipatan nasolabial                          N                            N Sudut mulut                                   N                            N Meringis                                         N                            N Menggembungkan pipi                   N                            N Lakrimasi                                     +                          +

N VIII (Akustikus) Mendengar suara                            +                             + Mendengar detik arloji                   +                             + N IX (Glosofaringeus) Daya kecap lidah 1/3 belakang       +                             + Reflek muntah                                +                             + Sengau                                             –                              – Tersedak                                          –                              –

N X (Vagus) Denyut nadi                            92x/ menit              92x/menit Bersuara                                          +                             + Menelan                                          +                             + N XI (Asesorius) Memalingkan kepala                       +                             + Sikap bahu                                      N                            N Mengangkat bahu                           N                            N Trofi otot bahu                           eutrofi                    eutrofi

N XII (Hipoglosus) Sikap lidah N N Tremor lidah – – Menjulurkan lidah                           +                             + Trofi otot lidah                           eutrofi                    eutrofi

ANGGOTA GERAK Gerakan B B Kekuatan 5/5/5/5 5/5/5/5 Tonus + + Refleks Fisiologis + + Refleks Patologis - - Trofi eutrofi + + - - Clonus -/- Sensibilitas      : dalam batas normal Vegetatif         : dalam batas normal

Pemeriksaan tambahan Romberg test: + Nistagmus: – Stepping test: +

PEMERIKSAAN PENUNJANG Kimia Klinik Glukosa puasa 112 mg/dl Glukosa 2 jam pp 189 mg/dl SGOT 174 U/L SGPT 156 U/L Ureum 26.3 mg/dl Kreatinin 0.84 mg/dl Asam urat 3.46 mg/dl Kolesterol 232 mg/dl HDL-kolesterol 35 mg/dl LDL-kolesterol 165 mg/dl Trigliserida 161 mg/dl PEMERIKSAAN HASIL   Hematologi Hemoglobin 15.6 g/dl Leukosit 5.5 ribu Eritrosit 5,46 juta Hematokrit 47,0 % Trombosit 82 ribu PEMERIKSAAN PENUNJANG Tgl 02 Mei 2016

Uji Serologi Anti Salmonella IgM : 0 (negatif) IgG anti Dengue + IgM anti Dengue –

Hasil Laboratorium tgl 3 Mei 2016 PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN Hematologi Hemoglobin 14,8 g/dl 13.5 – 17.5 Leukosit 5,4 ribu 4 – 10 Eritrosit 5,11 juta 4.5 – 5.8 Hematokrit 43,9 % 40 – 50 Trombosit 98 ribu 150 – 400 Hasil Laboratorium tgl 3 Mei 2016 PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN Hematologi Hemoglobin 15,2 g/dl 13.5 – 17.5 Leukosit 4,8 ribu 4 – 10 Eritrosit 5,47 juta 4.5 – 5.8 Hematokrit 47,0 % 40 – 50 Trombosit 114 ribu 150 – 400 Hasil Laboratorium Tgl 4 Mei 2016

Hasil Laboratorium Tgl 5 Mei 2016 PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN Hematologi Hemoglobin 14,4 g/dl 13.5 – 17.5 Leukosit 4,5 ribu 4 – 10 Eritrosit 4,97 juta 4.5 – 5.8 Hematokrit 42,2 % 40 – 50 Trombosit 155 ribu 150 – 400

vertigo sentral dapat dihilangkan DISKUSI II Past pointing tes Dapat melakukan pemeriksaan motorik dalam batas normal Romberg’s Test vertigo sentral dapat dihilangkan hanya pada mata tertutup badan penderita akan bergoyang menjauhi garis tengah kemudian kembali lagi fungsi vegetatif dalam batas normal

Ptekei di tungkai atas dan bawah DISKUSI II Ptekei di tungkai atas dan bawah Gejala Demam Dengue ciri dari demam dengue Uji Serologi IgG anti Dengue + IgM anti Dengue – trombositopenia

DIAGNOSIS AKHIR Diagnosis klinik          : vertigo akut, mual, muntah, riwayat febris Diagnosis topik           : organ vestibularis, chemoreseptor trigger zone Diagnosis etiologik     : vertigo vestibular perifer et causa demam dengue

PENATALAKSANAAN Betahistin 3 x 1 tab Ceftriaxone 2 x 1 gr Ranitidin 2 x 1 amp Piracetam 2 x 3 gr Paracetamol 3 x 500 mg Sohobion 1 x 1

Diskusi III Betahistin Mengurangi vertigo dengan memperlebar sphincter prekapiler sehingga meningkatkan aliran darah pada telinga bagian dalam. Betahistin juga memperbaiki sirkulasi serebral dan meningkatkan sirkulasi serebral dan meningkatkan aliran darah arteri karotis interna.

DISKUSI III Piracetam meningkatkan energi (ATP) otak, meningkatkan aktivitas adenylat siklae yang merupakan kunci metabolisme energi, meningkatkan sintesis dan pertukaran cytochrome B5 yang merupakan komponen kunci dalam transport elektron. memperbaiki defisit neurologis.

Ceftriaxone Ceftriaxone merupakan golongan sefalosporin yang mempunyai spektrum luas dengan waktu paruh eliminiasi 8 jam. Efektif terhadap mikroorganisme gram positif dan gram negatif. Ceftriaxone juga stabil terhadap enzim betalaktamase yang dihasilkan oleh bakteri.

Ranitidin Diberikan sebagai gastroprotektor dan mencegah efek samping dan interaksi dari obat lain. Ranitidin adalah suatu histamin antagonis reseptor H2 yang menghambat kerja histamin pada reseptor H2 di lambung dan mengurangi sekresi asam lambung.

Paracetamol Parasetamol menghambat siklooksigenase sehingga konversi asam arakhidonat menjadi prostaglandin terganggu. Parasetamol menghambat siklooksigenase pusat lebih kuat dari pada aspirin, inilah yang menyebabkan Parasetamol menjadi obat antipiretik yang kuat melalui efek pada pusat pengaturan panas. Parasetamol hanya mempunyai efek ringan pada siklooksigenase perifer. Inilah yang menyebabkan Parasetamol hanya menghilangkan atau mengurangi rasa nyeri ringan sampai sedang.

PROGNOSIS Death : dubia ad bonam Disease : dubia ad bonam Disability         : dubia ad bonam Discomfort      : dubia ad bonam Dissatisfaction : dubia ad bonam Distitution       : dubia ad bonam

FOLLOW UP TGL S O A P 02/05/16 Pusing, mual, muntah sudah tidak, duduk terasa mbliyer KU: tampak sakit sedang Kes: CM TD: 110/70 N: 68 x/m S: 36,4oC Vertigo –   Betahistin 3 x 1 –   Ondansetron 3 x 1

TGL S O A P 03/05/16 Pasien merasa pusing, sudah berkurang namun masih mbliyer KU: tampak sakit sedang Kes: CM TD: 120/80 N: 74 x/m S: 36,5oC Vertigo –     Inj. Piracetam 2 x 3 gr –     Inj. Ranitidin 2 x 1 amp –     Betahistin 3 x 1 –     Ceftriaxone 2 x 1 gr

TGL S O A P 04/05/16 Pasien masih merasa pusing, mual KU: tampak sakit sedang Kes: CM TD: 155/104 N: 80 x/m S: 36,5oC Vertigo –     Inj. Piracetam 2 x 3 gr –     Inj. Ranitidin 2 x 1 amp –     Betahistin 3 x 1 –     Ceftriaxone 2 x 1 gr

TGL S O A P 05/05/16 Keluhan membaik KU: tampak sakit sedang Kes: CM TD: 110/80 N: 80 x/m S: 36,5oC Vertigo –     Inj. Piracetam 2 x 3 gr –     Inj. Ranitidin 2 x 1 amp –     Betahistin 3 x 1 –     Ceftriaxone 2 x 1 gr

TGL S O A P 06/05/16 Tidak ada keluhan KU: tampak sakit sedang Kes: CM TD: 120/80 N: 80 x/m S: 36,5oC Vertigo –     Inj. Piracetam 2 x 3 gr –     Inj. Ranitidin 2 x 1 amp –     Inj. Mecobalamin 1 x 1 –     Clobazam 2 x 1 –     Betahistin 3 x 1 –     Ceftriaxone 2 x 1 gr