KONDISI MATERNAL NEONATAL YANG BERESIKO KEGAWATDARURATAN UTARY DWI L, SST, M.Kes

Prinsip Dasar Dan Tujuan Infeksi Masa Nifas

Puerperium (Nifas) Involusi Uterus Proses Laktasi Waktu yang diperlukan untuk pulihnya alat kandungan kepada keadaan yang normal 6 minggu (42 hari) 2 kejadian penting pada kala nifas Involusi Uterus Proses Laktasi

Proses Involusi Uterus Tinggi Fundus Berat uterus Plasenta lahir Sepusat 1000gr 7 hari (1 mg) Pertengahan pusat simfisis 500 gr 14 hari (2 mg) Tak teraba 350 gr 42 hari (6 mg) Sebesar hamil 2 minggu 50 gr 56 hari (8 mg) Normal 30 gr

Pengeluaran Lokia Lokia Rubra Lokia Sanginolenta Lokia Serosa 1-3 hari, Berisi sel desidua, verniks kaseosa, lanugo, sisa mekoneum, sisa darah Lokia Sanginolenta 3-7 hari, berwarna putih bercampur darah Lokia Serosa 7-14 hari, berwarna, kekuningan Lokia Alba 14 hari, berwarna putih

Infeksi Kala Nifas (Puerperium) Adalah infeksi-peradangan pada semua alat genitalia pada masa nifas oleh sebab apapun Peningkatan suhu badan >38C, berturut turut selama 2 hari

Faktor Predisposisi Persalinan berlangsung lama sampai terjadi persalinan lama(terlantar) Tindakan operasi persalinan Tertinggalnya plasenta/selaput ketuban /bekuan darah Ketuban pecah dini Perdarahan, anemia pada kehamilan Malnutrisi, kelelahan Infeksi terdahulu pada saat kehamilan

Mekanisme infeksi kala nifas Manipulasi penolong, Infeksi nosokomial Hubungan seks menjelang persalinan Infeksi intrapartum Persalinan lama, KPD, fokal infeksi

Gejala Klinis Infeksi Infeksi Lokal Pembengkakan luka episiotomi Pernanahan Perubahan warna Lokia bercampur nanah Mobilisasi terbatas  nyeri Termperatur badan dapat meningkat Infeksi Umum Tampak sakit dan lemah, temp > 39C Nadi , RR , tekanan darah dapat  Keadaan gelisah sampai koma Gangguan involusi uterus Lokia berbau dan bernanah

Pengobatan Infeksi Puerperalis Perbaikan keadaan umum Tranfusi, Infus cairan, vitamin, penurun panas Terapi Infeksi Antibiotika Utero tonika Untuk mengeluarkan isi kavum uteri Rujukan Kuretase / histerektomi

Early mobilization Melancarkan pengeluaran lokia, mengurangi risiko infeksi Mempercepat involusi kandungan Melancarkan fungsi alat gastrointestinal dan traktus urinarius Meningkatkan kelancaran peredaran darah Mempercepat fungsi produksi ASI dan pengeluaran sisa metabolisme

KEADAAN ABNORMAL LAIN PADA RAHIM PADA PAYUDARA Subinvolusi uteri Perdarahan kala nifas sekunder Flemasia alba dolens PADA PAYUDARA Bendungan ASI Mastitis / Abses

Endometritis/ Metritis Metritis adalah infeksi uterus setelah persalinan yang merupakan salah satu penyebab terbesar kematian ibu. Bila pengobatan terlambat atau kurang adekuat dapat menjadi abses pelviks, peritonitis, syok septik, thrombosis vena yang dalam, emboli pulmonal, infeksi pelvik yang menahun, dispareunia, penyumbatan tuba dan infertilitas

Tanda dan gejala : Peningkatan demam secara persisten hingga 40 oC, bergantung pada keparahan infeksi Takikardi Menggigil dengan infeksi berat Nyeri tekan uteri menyebar secara lateral Nyeri panggul dengan pemeriksaan bimanual Lokea sedikit, tidak berbau, atau berbau tidak sedap, lokea seropurulenta Hitung sel darah putih menigkat  

Penanganan Berikan transfusi bila dibutuhkan (Packed Red Cell). Berikan antibiotika spektrum luas dalam dosis yang tinggi. Ampisilin 2 g IV, kemudian 1 g setiap 6 jam ditambah Gentamisin 5 mg/kg berat badan IV dosis tunggal/hari dan Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam. Lanjutkan antibiotika ini sampai ibu tidak panas selama 24 jam.

Pertimbangkan pemberian antitetanus profilaksis. Bila dicurigai adanya sisa plasenta, lakukan pengeluaran (digital atau dengan kuret ) Bila ada pus lakukan drainase (kalau perlu kolpotomi), ibu dalam posisi Fowler.

Peritonitis Tanda dan gejala Nyeri perut bagian bawah Bising usus tidak ada Perut yang tegang Anoreksia/ muntah

Penanganan Lakukan pemasangan selang nasogastrik bila perut kembung akibat ileus. Berikan infus (NaCL atau Ringer laktat) sebanyak 3000 ml. Berikan antibiotika sehingga bebas panas selama 24 jam: Ampisilin 2 g IV, kemudian 1 g setiap 6 jam, ditambah Gentamisin 5 mg/kg berat badan IV dosis tunggal/hari dan Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam.

BENDUNGAN PAYUDARA Bendungan payudara adalah peningkatan aliran vena dan limfe pada payudara dalam rangka mempersiapkan diri untuk laktasi. Hal ini bukan disebabkan overdistensi dari saluran sistem laktasi.

Tanda dan gejala Nyeri payudara dan tegang Payudara yang mengeras dan membesar (pada kedua payudara) Biasanya terjadinya antara hari 3-5 pascapersalinan

Penanganan Bila ibu menyusui bayinya: Susukan sesering mungkin. Kedua payudara disusukan. Kompres hangat payudara sebelum disusukan. Bantu dengan memijat payudara untuk permulaan menyusui. Sangga payudara. Kompres dingin pada payudara di antara waktu menyusui. Bila demam tinggi berikan Parasetamol 500 mg per oral setiap 4 jam. Lakukan evaluasi setelah 3 hari untuk mengetahui hasilnya.

Bila ibu tidak menyusui: Sangga payudara. Kompres dingin payudara untuk mengurangi pembengkakan dan rasa sakit. Bila diperlukan berikan Parasetamol 500 mg per oral setiap 4 jam. Jangan dipijat atau memakai kompres hangat pada payudara. Pompa dan kosongkan payudara.

Infeksi Payudara Mastitis Tanda dan gejala Nyeri payudara dan tegang/bengkak Ada inflamasi yang didahului bendungan kemerahan yang batasnya jelas pada payudara Biasanya hanya satu payudara Biasanya terjadi antara 3 – 4 minggu pascapersalinan

Penanganan Payudara tegang / indurasi dan kemerahan Berikan Kloksasilin 500 mg setiap 6 jam selama 10 hari. Bila diberikan sebelum terbentuk abses biasanya keluhannya akan berkurang. Sangga payudara. Kompres dingin. Bila diperlukan berikan Parasetamol 500 mg per oral setiap 4 jam. Ibu harus didorong menyusui bayinya walau ada pus. Ikuti perkembangan 3 hari setelah pemberian pengobatan

ABSES PAYUDARA Tanda dan gejala Payudara yang tegang dan padat kemerahan Pembengkakan dengan adanya fluktuasi Mengalir nanah

Penanganan Terdapat masa padat, mengeras di bawah kulit yang kemerahan. Diperlukan anestesi umum (ketamin). Insisi radial dari tengah dekat pinggir aerola, ke pinggir supaya tidak memotong saluran ASI. Pecahkan kantung pus dengan klem jaringan (pean) atau jari tangan.

Pasang tampon dan drain, diangkat setelah 24 jam. Berikan Kloksasilin 500 mg setiap 6 jam selama 10 hari. Sangga payudara. Kompres dingin. Berikan Parasetamol 500 mg setiap 4 jam sekali bila diperlukan. Ibu dianjurkan tetap memberikan ASI walau ada pus. Lakukan follow up setelah pemberian pengobatan selama 3 hari.

TROMBOFLEBITIS Suatu pembekuan darah dalam pembuluh darah balik dg kemungkinan timbulnya komplikasi emboli paru yg biasanya menyebabkan kematian Suatu pembekuan darah dalam pembuluh darah balik, ditandai peradangan akut. Perluasan infeksi nifas yang paling sering ialah perluasan atau invasi mikroorganisme patogen yang mengikuti aliran darah di sepanjang vena dan cabang-cabangnya sehingga terjadi tromboflebitis

Lanjutan PERADANGAN Dipercaya dpt mengakibatkan daya lekat bekuandarah pada dinding pembuluh darah Biasanya timbul bersamaan dengan trombosis Perluasan/ invasi mikroorganisme patogen yang mengikuti aliran darah disepanjang vena dan cabang-cabangnya.

PATOFISIOLOGI Mekanisme secara pasti yg mengawali terjadinya trombosis masih belum dipahami Faktor Predisposisi ; Statis aliran darah Cedera Endotel Hiperkoagulabilitas darah

Tromboflebitis Perluasan infeksi nifas yang paling sering ialah perluasan atau invasi mikroorganisme patogen yang mengikuti aliran darah di sepanjang vena dan cabang-cabangnya sehingga terjadi tromboflebitis (inflamasi pembuluh darah yg disertai dgn pembentukan bekuan darah,bekuan tsb cenderung melekat pd dinding vena dan jarang terlepas sehingga bahaya embolim pd keadaan ini cukup kecil)

Klasifikasi Thrombosis vena dalam (pelviotromboflebitis dan femoralis) Tanda dan gejala Demam yang tinggi walau mendapat antibiotika menggigil Ketegangan pada otot kaki Komplikasi pada paru, ginjal, persendian, mata dan jaringan subkutan Thrombosis (pembentukan bekuan darah didlm pembuluh darah koronaria)

Pelviotromboflebitis Nyeri, yang terdapat pada perut bagian bawah dan/atau perut bagian samping, timbul pada hari ke 2 – 3 masa nifas dengan atau tanpa panas. Penderita tampak sakit berat dengan gambaran karakteristik sebagai berikut: - menggigil berulang kali. Menggigil inisial terjadi sangat berat (30 – 40 menit) dengan interval hanya beberapa jam saja dan kadang-kadang 3 hari. Pada waktu menggigil penderita hampir tidak panas

Komplikasi Komplikasi pada paru-paru: abses, pneumonia, Komplikasi pada ginjal sinistra, nyeri mendadak, yang diikuti dengan proteinuria dan hematuria, Komplikasi pada persendian, mara dan jaringan subkutan.

Penanganan Rawat inap Penderita tirah baring untuk pemantauan gejala penyakit dan mencegah terjadinya emboli pulmonum. Terapi medik Pemberian antibiotika

Terapi operatif Pengikatan vena kava inferior dan vena ovarika jika emboli septik terus berlangsung sampai mencapai paru-paru, meskipun sedang dilakukan heparinisasi

Trombofeblitis Femoralis (Flegmasia alba dolens) Penilaian klinik Keadaan umum tetap baik, suhu badan subfebris selama 7 – 10 hari, kemudian suhu mendadak naik kira-kira pada hari ke 10 – 20, yang disertai dengan menggigil dan nyeri sekali.

Pada salah satu kaki yang terkena biasanya kaki kiri, akan memberikan tanda-tanda sebagai berikut: - Kaki sedikit dalam keadaan fleksi dan rotasi ke luar serta sukar bergerak, lebih panas dibanding dengan kaki lainnya.

Penanganan Perawatan Kaki ditinggikan untuk mengurangi edema, lakukan kompres pada kaki. Setelah mobilisasi kaki hendaknya tetap dibalut elastik atau memakai kaos kaki panjang yang elastik selama mungkin. Mengingat kondisi ibu yang sangat jelek, sebaiknya jangan menyusui. Terapi medik: pemberian antibiotika dan analgetika.

Luka Perineum dan Luka Abdominal Disebabkan oleh keadaan yang kurang bersih dan tindakan pencegahan infeksi yang kurang baik. Wound abcess, wound seroma dan wound hematoma suatu pengerasan yang tidak biasa dengan mengeluarkan cairan serous atau kemerahan dan tidak ada/sedikit erithema sekitar luka insisi.

Bila didapat pus dan cairan pada luka, buka jahitan dan lakukan pengeluaran serta kompres antiseptik. Daerah jahitan yang terinfeksi dihilangkan dan lakukan debridemen. Bila infeksi sedikit tidak perlu antibiotika.

Bila infeksi relatif superfisial, berikan Ampisilin 500 mg per oral selama 6 jam dan Metronidazol 500 mg per oral 3 kali/hari selama 5 hari

Bila infeksi dalam dan melibatkan otot dan menyebabkan nekrosis, beri Penisilin G 2 juta U IV setiap 4 jam (atau Ampisilin inj 1 g 4 x/hari) ditambah dengan Gentamisin 5 mg/kg berat badan per hari IV sekali ditambah dengan Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam, sampai bebas panas selama 24 jam. Bila ada jaringan nekrotik harus dibuang. Lakukan jahitan sekunder 2 – 4 minggu setelah infeksi membaik. Berikan nasehat kebersihan dan pemakaian pembalut yang bersih dan sering ganti.

PREEKLAMPSIA DAN EKLAMPSIA

Preeklampsia  akibat kehamilan berakhir terminasi kehamilan Preeklampsia  akibat kehamilan berakhir terminasi kehamilan. Patofisiologi : sernakin jelas Etio : belum jelas Preeklampsia dibagi : ringan & berat + kejang  eklampsia. Kehamilan lebih dari 20 minggu : tekanan darah > 140/90 proteinuria lebih dari 0.3 g/L, diagnosis preeklampsia

Diagnosis pre-eklampsia ditegakkan berdasarkan : Peningkatan tekanan darah yang lebih besar atau sama dengan 140/90 mmHg atau peningkatan tekanan sistolik > 30 mmHg atau diastolik > 15 mmHg atau peningkatan mean arterial pressure >20 mmHg, atau MAP > 105 mmHg Proteinuria signifikan, 300 mg/24 jam atau > 1 g/ml Diukur pada dua kali pemeriksaan dengan jarak waktu 6 jam Edema umum atau peningkatan berat badan berlebihan

Kriteria Diagnostik Preeklampsia Berat Tekanan darah sistolik > 160 mmHg atau diastolik > 110 mmHg. Proteinuria = 5 atau (3+) pada tes celup strip. Oliguria, diuresis < 400 ml dalam 24 jam Sakit kepala hebat dan gangguan penglihatan Nyeri epigastrium atau kuadran kanan atas abdomen atau ada ikterus Edema paru atau sianosis Trombositopenia Pertumbuhan janin yang terhambat

faktor predisposisi:. hipertensi esensial/kronik. diabetes faktor predisposisi: hipertensi esensial/kronik diabetes penyakit ginjal gemelli riwayat keluarga hipertensi bekerja fisik lama

Diastolik meningkat 15 atau menjadi 90 mmHg PREEKLAMPSIA RINGAN Tekanan sistolik > 30 atau 140 mmHg Diastolik meningkat 15 atau menjadi 90 mmHg Pengambilan tensi haruslah baku Berat badan meningkat dengan 2 kg / minggu Protein urin : > 2+.

PREEKLAMPSIA BERAT diastolik > 110 dan atau diastolik > 160 mmHg PREEKLAMPSIA BERAT diastolik > 110 dan atau diastolik > 160 mmHg. proteinuria > 3 g/hari hiperrefleksia oliguria < 400 m/hari trombosit < 100.000/mm3 kadar enzim hati abnormal gangguan visual/buta kortikal dan nyeri kepala hebat nyeri eipgastrik dan subhepatik menetap edema paru sianosis pertumbuhan janin terhambat

EKLAMPSIA Bila terdapat kejang pada pasien hipertensi dalam kehamilan, maka diagnosis kerja utama ialah eklampsia. Dengan adanya data proteinuria dan kelainan seperti pada preeklampsia berat maka kita yakin akan hal ini, meskipun 20% mungkin tensi tidak terlalu tinggi.

Pemeriksaan antenatal lebih cepat dari jadwal PENANGANAN PREKLAMPSIA RINGAN Banyak istirahat Pemeriksaan antenatal lebih cepat dari jadwal Disamping itu juga diingatkan kepada pasien bila timbul keluhan subyektif agar segera kembali untuk diperiksa.

PENANGANAN PREEKLAMPSIA BERAT Penanganan medik Tidak merawat di kamar gelap Obat antihipertensi. Nifedipin 3 x 10 mg Obat anti kejang Magnesium sulfat  intravena atau intra‑muskuler. Dosis awal : 4 gram perlahan‑lahan  Dosis maintenance 4 gram per jam Kombinasi magnesium sulfat dan nifedipin  hipotensi. Diuretik Diuretik  bila terdapat edema pulmonum.

Penanganan obstetrik. Beberapa pertanyaan yang perlu dijawab: kapan janin harus dilahirkan apakah persalinan pervaginam atau dengan seksio Bila pervaginam apakah boleh partus spontan atau dengan bantuan cunam/ekstraktor vakum Bila dilakukan seksio jenis anestesi mana yang sebaiknya dipakai

KESIMPULAN Preeklampsia merupakan penyakit yang relatif banyak dengan risiko pada ibu dan bayi serius pada tingkat berat. Penyakit selesai dengan terminasi secara tepat. Dalam jangka panjang bayi baru lahir yang menderita PJT mempunyai risiko sakit bahkan kematian, sehingga memerlukan konseling dan upaya pencegahan.

DISTOSIA BAHU

Distosia Bahu Tersangkutnya bahu janin dan tidak dapat dilahirkan setelah kepala janin dilahirkan.

Penanganan umum distosia bahu : Pada setiap persalinan, bersiaplah untukk menghadapi distosia bahu, khususnya pada persalinan dengan bayi besar. Siapkan beberapa orang untuk membantu. H CALL FOR HELP ASK FOR HELP! Dalam kasus Kegawat daruratan bidan butuh partner! E EVALUATE FOR EPISIOTOMI L Leg-McRoberts Manuever P SUPRAPUBIC PRESSURE Meminta seorang asistenuntuk melakukan tekanan secara simultan ke arahbawah pada daerahsuprapubis Catatan : jangan menekan fundus

ENTER; Rotational Manuevers RUBIN RUBIN +CORKSCREEW WOOD CROCKSCREEW WOOD R REMOVE POSTERIOR ARM R ROLL THE PATIENT TO HER HANDS AND KNEES JIKA BAHU TIDAK BISA LAHIR• Deliberate fracture of the clavicle• Symphysiotomy• Zavanelli maneuver

Diagnosis distosia bahu : Kepala janin dapat dilahirkan tetapi tettap berada dekat vulva. Dagu tertarik dan menekan perineum. Tarikan pada kepala gagal melahirkan bahhu yang terperangkap di belakang simfisis pubis. Diagnosis Distosia Bahu• Kepala janin dapat dilahirkan tetapi tetap berada dekat vulva. • (turtle sign)• Tarikan pada kepala gagal melahirkan bahu yang terperangkap

Penanganan Distosia Bahu Penekanan suprapubik sedang dilakukan oleh seorang asisten sementara dilakukan traksi ke bawah terhadap kepala bayi. Manuver McRoberts yang ditemukan oleh Gonik dan rekan (1983) dan dinamai sesuai nama William A. McRoberts, Jr., yang mempopulerkan penggunaannya di University of Texas di Houston. Manuver ini terdiri atas mengangkat tungkai dari pijakan kaki pada kursi obstetris dan memfleksikannya sejauh mungkin ke abdomen

Penanganan Distosia Bahu 3. Woods (1943) melaporkan bahwa, dengan memutar bahu belakang secara progresif sebesar 180 derajat dengan gerakan seperti membuka tutup botol, bahu depan yang terjepit dapat dibebaskan. Tindakan ini sering disebut sebagai manuver corkscrew Woods. 4. Pelahiran bahu belakang meliputi penyusuran lengan belakang janin secara hati-hati hingga mencapai dada, yang diikuti dengan pelahiran lengan tersebut. Cingulum pektorale kemudian diputar ke arah salah satu diameter oblik panggul yang diikuti pelahiran bahu depan. 5. Rubin (1964) merekomendasikan dua manuver. Pertama, kedua bahu janin diayun dari satu sisi ke sisi lain dengan memberikan tekanan pada abdomen. Bila hal ini tidak berhasil, tangan yang berada di panggul meraih bahu yang paling mudah diakses, yang kemudian didorong ke permukaan anterior bahu.

Penanganan Distosia Bahu 6. Hibbard (1982) menganjurkan untuk menekan dagu dan leher janin ke arah rektum ibu, dan seorang asisten menekan kuat fundus saat bahu depan dibebaskan. Penekanan kuat pada fundus yang dilakukan pada saat yang salah akan mengakibatkan semakin terjepitnya bahu depan. Gross dan rekan (1987) melaporkan bahwa penekanan fundus tanpa disertai manuver lain akan "menyebabkan angka komplikasi sebesar 77 persen dan erat dihubungkan dengan kerusakan ortopedik dan neurologik (janin).“ 7. Sandberg (1985) melaporkan penggunaan manuver Zavanelli untuk mengembalikan kepala ke dalam rongga panggul dan kemudian melahirkan secara sesar. Bagian pertama dari manuver ini adalah mengembalikan kepala ke posisi oksiput anterior atau oksiput posterior bila kepala janin telah berputar dari posisi tersebut

Penanganan Distosia Bahu 8. Fraktur klavikula yang dilakukan secara sengaja dengan cara menekan klavikula anterior terhadap ramus pubis dapat dilakukan untuk membebaskan bahu yang terjepit. Namun, pada praktiknya, sulit mematahkan klavikula secara sengaja pada bayi besar. Fraktur klavikula biasanya akan sembuh dengan cepat, dan tidak seserius cedera nervus brakhialis, asfiksia atau kematian. 9.Kleidotomi, yaitu memotong klavikula dengan gunting atau benda tajam lain, dan biasanya dilakukan pada janin mati (Schramm, 1983). 10. Simfisiotomi tampaknya juga dapat diterapkan dengan sukses, seperti dijelaskan oleh Hartfield (1986). Goodwin dan rekan (1997) melaporkan tiga kasus yang mengerjakan simfisiotomi setelah manuver Zavanelli gagal ketiga bayi mati dan terdapat morbiditas ibu yang signifikan akibat cedera traktus urinarius.

CARA PENANGANAN DISTOSIA BAHU MANUVER McROBERTS

MANUVER MC.ROBERT SEKALIGUS MANUVER MASSANTI

MANUVER “CORKSCREW” (WOODS)

MELAHIRKAN BAHU BELAKANG (SCHWARTZ & DIXON)