PENATALAKSANAAN NUTRISI ENTERAL DAN PARENTERAL ANI P. Witjaksono DCN M.Kes

DEFINISI Nutrisi enteral - pemberian zat gizi/ makanan melalui media tertentu ( pipa ) yang dimasukan ke dalam saluran cerna. Nutrisi parenteral - pemberian zat gizi / makanan melalui pembuluh darah / intravena.

Dasar Pemberian Kondisi tubuh dalam keadaan kritis yang membutuhkan dukungan nutrisi. Cadangan energi di dalam lever maupun otot sudah mulai habis dipecah  ditandai dengan gelisah dan encepalophati Jika dalam 24 jam terhenti masukan karbohidrat maka tubuh akan menguraikan protein dan lemak menjadi glukosa ( glukoneogenesis dan glukolisis Setiap 20 – 25 kkal/kg/hari - diperlukan 125 – 150 gr protein ( alanin ) yang setara dengan 200 – 300 gr jaringan otot

Dasar Pemberian Proses pemecahan protein ( proteolisis) akan mengakibatkan hambatan sintesa viseral protein dalam waktu pendek terutama pada enzim di hati ( immunoglobulin dan albumin ). Jika dalam waktu 3 – 5 hari masukan asam amino tidak ada maka cadangan protein akan mencapai titik kritis. Tubuh akan mengalami penurunan daya tahan cenderung mudah terkena infeksi. Terjadinya Malnutrisi - komplikasi lain hipoalbumin, hipoproteinemia, Oedema anasarka, gangguan motilisasi usus, gangguan metabolisma dan enzim, kelemahan otot dan memperlambat penyembuhan

INDIKASI PEMBERIAN Pasien dengan saluran pencernaan yang berfungsi baik - pasien AIDS/HIV ( malnutrisi), kaheksia pada pasien jantung/kanker, penurunan kesadaran atau koma, disfagia/obstruksi oesofagus, anoreksia pada infeksi berat/kronis, pembedahan/kanker pada kepala dan leher, hipermetabolik ( luka bakar,trauma,infeksi HIV ), inflamasi usus/penyakit Crohn, pankreatitis )

INDIKASI PEMBERIAN Ketidak mampuan untuk mempertahankan, mencerna,atau menyerap makanan  pada kasus ileus obstruksi,peritonitis,fistula enterokutaneus,enteritis, regional, sindroma malabsorbsi berat, vomitus,diare berat. Pasien yang mampu mencukupi kebutuhan kalori dan zat gizi lain guna pemenuhan kebutuhan zat gizi

PEMILIHAN JENIS TERAPI ALOGARITMA PEMILIHAN JENIS TERAPI ASUPAN ZAT GIZI TIDAK MEMADAI FUNGSI SALURAN CERNA BAIK TIDAK BAIK NUTRISI ORAL NUTRISI ENTERAL JANGKA PENDEK JANGKA PANJANG JANGKA PENDEK JANGKA PANJANG NUTRISI PARENTERAL PARSIAL NUTRISI PARENTERAL TOTAL NASOGASTRIK NASODUODENAL JEJEUNOSTOMI GASTROSTOMI FUNGSI SALURAN CERNA MEMBAIK PILIH CARA PEMBERIAN : KONTINYU 24 JAM BOLUS INTERMINTEN NUKTUMAL, SIKLIK

JENIS TERAPI GIZI TNO ( terapi nutrisi oral ) pemberian makanan melalui oral TNE ( terapi nutrisi enteral )  pemberian gizi secara personde menggunakan pipa baik ke lambung maupun melalui usus. TNPE ( terapi nutrisi parenteral )  pemberian makanan yang diberikan melalui pembuluh darah ( vena ) baik secara parsial( sebagian ) maupun total

LANGKAH PEMBERIAN NUTRISI ENTERAL DAN PARENTRERAL Menilai status gizi dan kondisi klinis pasien Hitung kebutuhan zat gizi ( kalori, protein, lemak, elektrolit, mineral,cairan dll ) Memilih komposisi terapi gizi Menentukan tehnik dan skema terapi Monitor efek terapi gizi dan komplikasi

DASAR PENILAIAN STATUS GIZI Pemeriksaan klinis pasien ( turgor kulit, rambut, kuku, stomatitis, fisura kulit, oedema dll ) Antropometri 1. BB 2. TB 3. TSF ( trisep skin fold thickness ) 4. AC ( Arm Circumherence )

DASAR PENILAIAN STATUS GIZI Laboratorium : Protein plasma ( albumin, transferin, prealbumin, RBP retionol binding protein ) Indeks kreatinin Hemoglobin Ensim ( SGOT/SGPT, FA, dll

KEBUTUHAN ZAT GIZI PERHITUNGAN KALORI ( Cara 1 ) RUMUS HARRIS BENEDICT : 1. ♂  66,47 + ( 13,75 x BB + 5 x TB - 6,76 U ) 2. ♀  655,1 + ( 9,56 x BB + 1,85 x TB – 4,68 U ) Perhitungan kalori perorang : - Dikalikan Aktifitas : Ringan ( 1-1,2), Sedang (1,3-1,5), Berat (1,5-1,8) - Dtambahkan Faktor stress Kondisi penyakit --bila ada Komplikasi tertentu  Ringan (+10 %), Sedang ( +25%), Berat (+50 – 80 %)

KEBUTUHAN ZAT GIZI BB kurang = IMT < 18,5 Penentuan status gizi dengan menggunakan IMT ( Cara II ) BB IMT = ------- (TB)2 Klasifikasi IMT ( Klasifikasi Asia Pasific ): BB kurang = IMT < 18,5 BB Normal = IMT 18,5 - 22,9 BB Lebih = IMT > 23 BB Lebih dengan resiko = IMT 23,0 - 24,9 BB Obesitas I = IMT 25,0 - 29,9 BB Obesitas II = IMT > 30

KEBUTUHAN ZAT GIZI Perhitungan Kebutuhan kalori ditentukan berdasarkan : BB Idaman : ( TB – 100 )- 10 % BMR : BBI x Faktor jenis kelamin Laki-laki : 30 kkal/kg BB/hari Wanita : 25 kkal/kg BB/hari Pengaruh umur : a. 40 – 60 tahun dikurangi 5 % b. Diatas 60 tahun dikurangi 10 % Aktifitas pasien : a. Bed rest kebutuhan energi ditambah 5 – 10 % b. Pasien mampu berjalan energi ditambah 10 – 20 % c. Aktifitas ringan energi ditambah 30 % d. Aktifitas sedang energi ditambah 40 % e. Aktifitas berat energi ditambah 50 % Berat badan kurang kebutuhan energi ditambah 20 – 30 % sedangkan untuk berat badan lebih energi dikurangi 20 – 30 % Kenaikan suhu badan 1 0C kebuthan energi ditambah 13 %

KEBUTUHAN ZAT GIZI AEE = BEE X FACTOR STRESS X 1,25 AEE = Actual Energy Expenditure BEE = Basal Energy Expenditure FAKTOR STRESS = Kelaparan ( 0,85 – 1 ) Pasca Bedah ( 1,00 – 1,05 ) Patah tulang ( 1,15 – 1,30 ) Peritonitis ( 1,05 - 1,25 ) Multi trauma ( 1,30 – 1,50 ) Luka bakar ( tergantung luas permukaan ) ( 1,50 – 2,00)

KEBUTUHAN PROTEIN Menghitung konsumsi protein : Nitrogen = ureum urin/24 jam X 28 + 4000 mg Kebutuhan protein = konsumsi nitrogen X 6,25 Perbandingan kebutuhan protein (AA) dan kalori : Tanpa Stress = protein ( AA) 1 gr/kg/hr : kalori 30 kkcl/kg/hr Dengan stress= protein ( AA ) 2 gr/kg/hr : kalori 40 kkcl/kg/hr

Kebutuhan protein Cara lain Long et al 16% dari kebutuhan energy total ( konversi 1 gr = 4 kkcl Rasio kalori : protein = 150 : 1 Kebutuhan energy total --------------------------- = jumlah nitrogen ( gr ) 150

KEBUTUHAN ZAT GIZI Kebutuhan lemak 20% total kalori, As lemak jenuh : As lemak tak jenuh = 1 : 2, khususnya monounsaturated Pada nutrisi parenteral - emulsi lemak yag mencegah defesiensi as lemak esensial Pemberian lemak lebih dari 60 % dari tital kalori ketoasidosis Kebutuhan vitamin dan mineral – sesuai kebutuhan yang umumnya diberikan secara terpisah

KEBUTUHAN CAIRAN DEWASA PASIEN ANAK USIA KEBUTUHAN RATA-RAT ML/KG BB 16 - 30 TAHUN 40 25 - 55 TAHUN 35 55 - 65 TAHUN 30 > 65 25 PASIEN ANAK USIA KEBUTUHAN RATA ML/KG BB <1 TAHUN 120 - 140 1 - 3 110 - 120 4 - 6 90 - 110 7 - 10 75 - 90 11 - 18 60 - 75

BEBERAPA FORMULA ENTERAL INDONESIA NAMA KOMPOSISI CITA RASA OSMOLARITAS INDIKASI DIABETASOL SOYBEAN COKLAT/VANILA - DIABETES MELLITUS ENSURE ISOLAT PROTEIN KEDELAI VANILA 379 mOsm/L TKTP ENTRASOL OLIGOSAKARIDA VANILA, COKLAT,STRAWBERI 300 mosm/L FALKAMIN BCAA, GLUKOSA NETRAL GANGGUAN HATI NEPRISOL AA ESSENSIAL 400 MOSM/L GANGGUAN GINJAL PEPTISOL PEPTIDA PEPTAMEN OLIIGOSAKARIDA 400 MOSM

BEBERAPA FORMULA PARENTERAL INDONESIA NAMA KOMPOSISI INDIKASI AMINOFUSIN L/600 AA, SORBITOL, XYLITOL,VITAMIN, ELEKTROLIT KONDISI KATABOLIK : INFEKSI BERAT, LUKA BAKAT,CEDERA BERAT, BALANCE NITROGEN NEGATIF AMINOLEBAN BCAA, AAR konsentrasi rendah KONDISI ENCEPALOPHATY PADA PENYAKIT HATI KRONIK/AKUT AMINOVEL 600/1000 AA, SORBITOL, VITAMIN, ELEKTROLIT STATUS GIZI ↓, ANOREKSI, GANGGUAN GATROINTESTINAL BERAT INTRAFUSIN 10 % AA TANPA KARBOHIDRAT DAN ELEKTROLIT MALNUTRISI YANG MEMBUTUHKAN PARENTERAL PARSIAL INTRAFUSIN 3,5 % SX-E AA, SORBITOL, XYLITOL, ELECTROLIT MALNUTRISI YANG MEMBUTHKAN PARENTERAL TOTAL INTRALIPID 10 % /20% SOYBEAN,EGG PHOSPHOLIPID,GLISEROL KAHEKSIA, MALNUTRISI YANG MEMBUTUHKAN SUPLAY NUTRISI DALAM JANGKA WAKTU LAMA PAN AMIN G 8 AA ESENSIAL, SORBITOL MALNUT RISI / HIPOPROTEINEMIA YANG MEMERLUKAN PASOKAN AA ( TIDAK BOLEH DIBERIKAN PADA KOMA HEPATIKUM,GG METABOLISME, TRIOFUSIN 500/1000/1600 FRUKTOSA,GLUKOSA,XYLITOL KONDISI MEMBUTUHKAN ASUPAN ENERGY LEWAT PARENTERAL PARSIAL/TOTAL KHUSUSNYA POST AGREGASI TRIOFUSIN E 1000 FRUKTOSA,GLUKOSA, XYLITOL,ELEKTROLIT, VITAMIN KONDISI MEMBUTUHKAN ASUPAN ENERGY LEWAT PARENTERAL PARSIAL/TOTAL , DAN ASUPAN ELEKTROLIT

MASALAH YANG PERLU DIPERHATIKAN PADA NUTRISI ENTERAL Pemberian formula enteral baru dilakukan setelah dipastikan posisi tube dalam duodenum atau jejenum dipastikan. Pada penggunaan tube  sisa formula enteral melekat pada dinding lubang memberikan kesempatan pada bakteri untuk tumbuh. Penggunaan selang harus sesuai kebutuhannya ( diameter, ukuran, panjang dsb) Resiko komplikasi mekanik seperti aspirasi,nekrosis mukosa hidung,false route, dll perlu diperhatikan Komplikasi gastrointestinal seperti kembung,sembelit,diare,kram perut,mual, muntah dll

MASALAH YANG PERLU DIPERHATIKAN NUTRISI PARENTERAL Komplikasi teknis  pneumotorak,rupture/panetrasi artery subklavia,emboli udara, tromboemboli Komplikasi infeksi  demam,hipotensi, oliguria, kemunduran secara umum Komplikasi metabolik  gangguan kesimbangan glukosa, asam basa, elektrolit, hiperglikemia,hiper/hipokalemia, hiper/hipokalsemia, hiper/hipomagnesia, hiper/hipofosfatemia

KASUS Tn. B Umur 71 th masuk ke RS dengan keluhan sesak nafas yang dialami sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu. di RS ditemukan kondisi pasien menurun, keluhan sesak semakin bertambah, adanya oedema pada tungkai & perut,dan 2 jam kemudian koma akibat serangan jantung. Sejak 4 th yang lalu os didiagnosa sebagai penderita hypertensi & DM. Selama ini berobat ke dokter spesialis jantung. Sebelum masuk rawat + 5 hari pasien tidak mau makan kecuali susu 1-2 sendok setiap harinya Saat ini os didiagnosa menderita CHF fc III ec HHD, DM tipe II .BB os sebelum masuk RS adalah 55 kg , TB = 165 cm Hb. 9,7 gr/dl . Hasil pemeriksaan Lab : Leukosit 890 juta,Albumin 2,0 gr, Natrium 125 mEq , Kalium 3,4 mEq . Terapi Obat Lasix drip 5 mg/jam ,Digoksin 1x 1, Aldacton1 x 100 mg, Captopril, 3 x 100 mg, Dopamin 5 µg/kg/menit Pertanyaan : a. Mengapa pasien jatuh dalam kondisi koma ? b. Diagnosa apa saja pasien terseb. ut ? c. Faktor-faktor apa saja yang menjadi pertimbangan dalam perencanaan diet /terapi pada pasien tersebut. d. Makanan apa yang dapat diberikan pada pasien ini untuk mempertahankan status gizi . e. Buatlah perencanaan dietnya.

TERIMA KASIH