PEMERIKSAAN LABORATORIUM KELAINAN UROGENITAL Efrida, dr., SpPK., MKes Staf Pengajar Patologi Klinik FK UNAND SMF Patologi Klinik RS. Dr. M. Djamil Padang 7 Maret 2013

Urinalisis

Urinary System

Urinalisis/Analisis Urin Memberi informasi: Keadaan Ginjal dan saluran kemih Faal hati Saluran empedu Pankreas Korteks adrenal Dll

Komponen Urin Normal Air (95%) Produk sisa terlarut: ureum, kreatinin, as. Urat Elektrolit: Na, K, Cl, Ca, Fosfat Hormon: setelah menjalankan fungsi Komposisi lain: tergantung makanan/cairan/obat yang dikonsumsi

Tujuan Urinalisis Menunjang diagnosis gangguan ginjal, traktus urinarius, dan penyakit sistemik yang mempengaruhi fungsi ginjal Memantau perjalanan penyakit (misal: DM) Memantau efektivitas pengobatan/komplikasi Skrining dan pemantauan penyakit asimptomatik kongenital/herediter Skrining drug abuse General check up

Indikasi Permintaan Urinalisis Gejala/riwayat penyakit ginjal/sal. Kemih Gangguan endokrin Ikterik Terapi yg mempengaruhi fungsi ginjal Kehamilan Toksikologi/over dosis obat/narkoba Abnormalitas genetik(gangguan metabolisme AA)

Tahap pemeriksaan: Praanalitik a. persiapan pasien b. persiapan sampel teknik sampling yg baik wadah penampung bersih, kering, bermulut lebar. tes biakan urin wadah dan metode sampling harus steril

Pedoman NCCLS Identifikasi sampel: nama, MR, alamat/ruang rawat, penggunaan pengawet Specimen acceptability Urinalisis dilakukan dalam waktu < 2 jam setelah dikemihkan. Jika ditundarefrigerator Sampel tanpa label/identitastolak Hindari kontaminasi Kontrol kualitas

c. Cara pengumpulan sampel - sering pengumpulan urin ketika berkemih suatu saat (urine sewaktu) - kateterisasirisiko infeksi - punksi suprapubik - clean catch/clean voided midstream

Jenis sampel urine Urine sewaktu /random Urine pagi Urine postprandial / 2 jam pp Urine 24 jam Jenis sampel urine Urine sewaktu Yang dikeluarkan pada satu waktu yg tidak ditentukan dengan khusus (u/ pem rutin, skrining, tanpa saran khusus) Urine pagi Yang dikeluarkan kedua kali pada pagi hari setelah bangun tidur sebelum makan dan sebelum gerak badan( urine lebih pekat). (u/ pem sedimen, BJ, protein, kehamilan)

Urine 2 jam PP Urine 24 jam Yang dikeluarkan pertama kali 2 jam Setelah makan. (u/ pem glukosa) Urine 24 jam u/ penetapan kuantitatif sesuatu zat dalam urine Perlu pengawet PATIENT GETS UP URINATES (AT 06.00) DISCARDED AT 06.00 THE OTHER DAY URINE PASSED DURING THE REST OF THE DAY

Pemeriksaan rutin Jenis pengawet urine Wadah urine Urine baru Jika terpaksa + pengawet urine Jenis pengawet urine Toluena Thymol Formaldehida Asam sulfat pekat Natriumkarbonat Wadah urine Besih dan kering Bermulut lebar Tutup rapat

Wadah urine yg memenuhi syarat

URINE BARU ADUK ~ HOMOGEN MAKROSKOPIK WARNA BAU KEKERUHAN KEASAMAN BERAT JENIS VOLUME SEDIMEN SUPERNATAN MIKROSKOPIK ERITROSIT LEUKOSIT EPITEL KRISTAL CAST KIMIA ALBUMIN GLUCOSE UROBILIN BILIRUBIN KETOBODY BENZIDIN

1. MAKROSKOPIK URINE WARNA KUNING MUDA NORMALUROKROM KUNING TUA BILIRUBIN (?) FOAM TEST (+) KUNING (JELAS) HAWKINSON/HARISON (-) / MERAGUKAN FOUCHET KOCOK (KUAT-KUAT) FOAM MERAH (DARAH?) SEDIMEN ERITROSIT : (+) = HEMATURI (-) BENZIDIN TEST

KEKERUHAN (NORMAL : JERNIH) KEMERAHAN DARAH SEDIMEN ? (ERITROSIT) BERKABUT BAKTERI (GRAM) KERUH (ALKALIS / URINE NETRAL) - PUS - FOSFAT / KRISTAL KARBONAT BERKURANG / HILANG (FOSFAT/KRISTAL KARBONAT) SPERMATOZOA + ASAM ASETAT (6%)

Color and clarity Color : normally , pale to dark yellow (urochrome) Abnormal color : some drugs cause color changes 1. red urine : causes: hematuria hemoglobinuria myoglobinuria 2. yellow-brown or green-brown urine: bilirubin cause : obstructive jaundice

Red Urine Microscopic Hematuria Urinary tract source Urethra or bladder Prostate Ureter or kidney Non-Urinary tract source Vagina Anus or rectum Pseudohematuria (non-hematuria related red urine) Myoglobinuria Hemoglobinuria Phenolphthalein Laxatives Phenothiazines Porphyria Rifampin Pyridium Bilirubinuria Phenytoin Red diaper syndrome Foods (Beets, Blackberries, Rhubarb)

Red Urine Causes of Asymptomatic Gross Hematuria by Incidence Acute Cystitis (23%) Bladder Cancer (17%) Benign Prostatic Hyperplasia (12%) Nephrolithiasis (10%) Benign essential hematuria (10%) Prostatitis (9%) Renal cancer (6%) Pyelonephritis (4%) Prostate Cancer (3%) Urethral stricture (2%)

Examples of Urine Color

Clarity: normally, clear Abnormal color: cloudy urine Causes: 1. crystals or nonpathologic salts phosphate, carbonate in alkaline urine (dissolve---add acetic acid) uric acid in acid urine (dissolve---warming to 60℃) 2. various cellular elements: leukocytes, RBCs, epithelial cells

Examples of Urine Clarity

Urine volume The average adult : 1000ml to 2000ml/24h Increase polyuria---more than 2000ml of urine in 24 hours 1. physiological states: water intake, some drugs, intravenous solutions 2. pathologic states: diabetes mellitus, diabetes insipidus

Urine volume Decrease Oliguria---less than 400ml of urine in 24 hours Anuria---less than 100ml of urine in 24 hours 1. prerenal: hemorrhage, dehydration, congestive heart failure 2. postrenal: obstruction of the urinary tract (may be stones, carcinoma) 3. renal parenchymal disease: acute tubular necrosis, chronic renal failure

Specific gravity (SG) Reflect the density of the urine Range of 1.001 to 1.040 Increase: Dehydration、Fever、Vomiting Diarrhea Diabetes Mellitus and other causes of Glycosuria、Congestive Heart Failure、Syndrome Inappropriate ADH Secretion (SIADH) 、Adrenal Insufficiency failure (urine volume↓ and SG↑) Decrease: diabetes insipidus (urine volume↑ and SG ↓)

BERAT JENIS REFRACTOMETER KEUNTUNGAN : BAHAN SEDIKIT MUDAH KERUGIAN : < AKURAT HARUS DIKALIBRASI : SUHU GLUKOSA PROTEIN - URINOMETER KEUNTUNGAN : -> AKURAT KERUGIAN : -BAHAN BANYAK 1,000 1,020 KOREKSI 1,040 - CARIK CELUP

1.002-1.030 ; BJ URINE 24 JAM : 1.015-1,025

Urine PH Normal PH The average is about 6 Range from 5~9 (depends on diet)/4,7-7,5 Higher PH---alkaline urine 1.drugs: sodium bicarbonate 2.classic renal tubular acidosis 3.alkalosis (metabolic or respiratory) Lower PH---acid urine 1.drugs: ammonium chloride 2. acidosis (metabolic or respiratory)

KEASAMAN (pH) (N. 4,7 – 7,5) RATA-RATA : 6,0 KERTAS LAKMUS BIRU MERAH = ASAM BIRU = NORMAL MERAH = NORMAL RED BIRU = BASA/ALKALIS METODE LAIN: CARIK CELUP

KARENA ADANYA UREUM DLM URINE ABNORMAL c/ BAU JENGKOL NORMAL BAU URINE (Bau ureum) KARENA ADANYA UREUM DLM URINE ABNORMAL c/ BAU JENGKOL INTOKSIKASI JENGKOL + ALBUMINURIA HEMATURIA KRISTALURIA BUAH-BUAHAN KETONURIA

URINE SENTRIFUS 1500 RPM / 5 MNT 2. MIKROSKOPIK URINE URINE SENTRIFUS 1500 RPM / 5 MNT SEDIMEN TUTUP DGN COVER GLASS TETESKAN SLIDE MIKROSKOP OBJECTIVE 40 X DAN 10 X OCULAR 10 X CONDENSOR PEMERIKSAAN ! ! ERITROSIT / HIGH POWER SEDIMEN ORGANIK LEUKOSIT / HIGH POWER SILINDER / LOW POWER SEL EPITEL ANORGANIK SEDIMEN KRISTAL

ERITROSIT MORFOLOGI : LEUKOSIT MORFOLOGI : NORMAL : 0 - 1 / LPB MORFOLOGI : A. NORMAL (URINE BARU) : - UKURAN, F + 7 m - KEKUNINGAN - PINGGIRNYA JELAS CRENATED (BJ URINE TINGGI) LEUKOSIT MORFOLOGI : BAGIAN PINGGIRNYA TIDAK JELAS UKURAN ; F + 11 m GRANULA (+) DLM SITOPLASMA E NORMAL : 0 - 6 / LPB

Squamous epithelial cells

Squamous epithelial cells

Transitional epithelial cells

Hyalin cast

Red blood cell cast

White blood cell and granular cast

Stained white blood cell cast

Fatty cast

Mucus

Uric acid crystals

Calcium oxalate crystals

Triple phosphate crystals

Cystine crystals

Cholesterol crystals

Pemeriksaan Kimiawi Prinsip: BENEDICT (PEMERIKSAAN GLUKOSA) Prinsip: Dalam suasana alkali kuat, gula-gula (reduktor) akan mereduksi Cupri menjadi Cuprohidroksida (CuOH) yang berwarna kuning atau Cuprooksida (CuO) yang berwarna merah Metode : Benedict (manual) Reagen : CuSO4.5H2O …………………17,3 gram Na Carbonat Anhidrous ……… 100 gram Na Citrat ……………………... 173 gram Dilarutkan dalam 1 liter akuades

PEMERIKSAAN KIMIAWI BENEDICT (PEMERIKSAAN GLUKOSA) 0-0,1 0,5-1 1-1,5 SIGN GLUCOSE gr/dl BLUE - 14 TRACE GREEN + 28 WITH YELLOW YELLOW ++ 56 BROWN +++ 83 ORANGE ++++ 111 TO BRICK RED BENEDICT (PEMERIKSAAN GLUKOSA) 0-0,1 0,5-1 1-1,5 DIPANASKAN BENEDICT 5 ml URINE 8 GTT 1,5-2,5 1000 C WATER BATH 2,5-4 5‘

Glucose in urine Reference value Qualitative method: negative Glycosuria--- qualitative test is positive 1.hyperglycemia: diabetes mellitus Cushing’s syndrom 2.without hyperglycemia: renal tubular dysfunction, such as pyelonephritis

Bang (manual), pemanasan asam asetat, Asam sulfosalisilat PEMERIKSAAN PROTEIN (dlm suasana asam) Prinsip: Protein menggumpal (dipanaskan) Metode: Bang (manual), pemanasan asam asetat, Asam sulfosalisilat Reagen: Bang, terdiri dari: Na Acetat ………………… 11,8 gram As. Asetat pekat …………. 5,85 gram Akuades sampai 100 ml

2. PEMERIKSAAN PROTEIN BANG (MANUAL) HASIL SIM- PROT BOL (mg %) JERNIH - 0 KEKERUHAN SDKT + < 10 SEKALI KEKERUHAN SDKT (TANPA BUTIR2) + 10 - 50 KEKERUHAN ++ 50 - 200 BER-BUTIR2 KEKERUHAN HEBAT ++200 - 500 BER-KEPING2 MENGGUMPAL ++++ > 500 RESULT : HASIL PANASKAN BACA REAGEN 0.5 ml ++ URINE 5 ml 1000 C +++ WATER BATH 10‘

Pemeriksaan KUANTITATIF PROTEIN Metode : Esbach (manual) Prinsip : Protein dalam suasana asam akan mengendap

Protein in urine Reference value Qualitative method: negative Quantitative method: less than 150mg of protein in 24 hours Urine proteins come from plasma protein and Tamm-Horsfall (T-H) glycoprotein

Proteinuria---more than 150mg proteins in urine in 24 hours or qualitative test is positive Proteinuria quantification (depend on the amount of protein ) heavy proteinuria----＞4.0g/24 hours moderate proteinuria----1.0~4.0g/24 hours minimal proteinuria----＜1.0g/24 hours

Qualitative categories of proteinuria Glomerular proteinuria: 1. glomerular diseases damage glomerular basement membrane but tubular function is normal 2.selective proteinuria---chiefly albumin nonselective proteinuria 3.heavy proteinuria 4.disease: acute glomerulonephritis

Tubular proteinuria 1.Renal tubular disease damage tubular function but glomerular is normal 2.Moderate proteinuria 3. disease: pyelonephritis

Overflow proteinuria Excess levels of a protein in the circulation, hemoglobin, myoglobin, etc. The renal function is normal Overflow Causes Hemoglobinuria Myoglobinuria Multiple Myeloma Amyloidosis

Metode Pemeriksaan Uji cepat/reagent strips Konvensional otomatisasi

Using Reagent Strips Timing is critical for accurate results. BRIEFLY dip the strip in urine. Colors are matched to those on the bottle label at the appropriate times. Timing is critical for accurate results.

Reagent Strips

Handling and Storage of Strips Keep strips in original container Do not touch reagent pad areas Reagents and strips must be stored properly to retain activity Protect from moisture and volatile fumes Stored at room temperature Use before expiration date

Procedure Dip strip briefly, but completely into well mixed, room temperature urine sample. Withdraw strip. Blot briefly on its side. Keep the strip flat, read results at the appropriate times by comparing the color to the appropriate color on the chart provided.

Sources of Error Timing - Failure to observe color changes at appropriate time intervals may cause inaccurate results. Lighting - Observe color changes and color charts under good lighting. QC - Reagent strips should be tested with positive controls on each day of use to ensure proper reactivity. Sample - Proper collection and storage of urine is necessary to insure preservation of chemical.

Sources of Error Testing cold specimens - would result in a slowing down of reactions; test specimens when fresh or bring them to room temp before testing Inadequate mixing of specimen - could result in false reduced or negative reactions to blood and leukocyte tests; mix specimens well before dipping Over-dipping of reagent strip - will result in leaching of reagents out of pads; briefly, but completely dip the reagent strip into the urine

Automation Dip sticks rarely, if ever, read by hand. Automated readers automatically reads a urine dipstick and prints out results. Increases accuracy of results.

Any questions?

Pemeriksaan Kimia Klinik Fungsi Ginjal - Pemeriksaan Kreatinin - Pemeriksaan Urea - Laju filtrasi glomerulus - sistatin C

Pra-analitika Pemeriksaan Kimia Darah Pengumpulan Sampel Persiapan pasien Identifikasi pasien Pengambilan sampel Penanganan Sampel Transpor Pemrosesan Penyimpanan

Praanalitika Faktor Pasien Perubahan posisi Tirah Baring Olah raga Variasi sirkadian Diet dan pengaruh makanan Pengaruh biologis & penyakit Pengaruh obat

Kreatinin Kreatinin: suatu non protein nitrogen yang merupakan hasil metabolisme kreatin dan keratin fosfat. Sintesa di ginjal, hati dan pankreas dari arginin & lisin melalui dua reaksi enzimatik

KREATININ Metabolisme creatin kinase kreatin kreatin fosfat ATP ADP H2O P kreatinin

METODE PEMERIKSAAN KREATININ Metode kimia : jaffe reaction Prinsip : Kreatinin + asam pikrat  kompleks orange-merah. Absorbansi dibaca pada panjang gelombang 340 nm. Prosedur : Sampel dicampur dengan reagen kemudian tunggu 30 detik  baca absorbans pd panjang gelobang 490-500 nm.

METODE PEMERIKSAAN KREATININ Interfering factor: Jaffelike chromogen: protein, glukosa, benda keton, piruvat dll Obat : cepalosporin Suhu Adanya bahan reduksi dalam urin Kelebihan : mudah dan tidak mahal Kekurangan : kurang sensitif dan spesifik

METODE PEMERIKSAAN KREATININ 2. Metode enzimatik Prinsip : Enzim kreatininase mengkatalisis perubahan kreatinin kreatin. Kreatin dideteksi melalui reaksi enzimatik: a. kreatinin iminohydrolase (Absorbans 340 nm) Kreatinin iminohidrolase kreatinin + H2O NH3 + N-methilhidantoin Glutamat dehidrogenase NH3 + 2 oxoglutarat+NADH glutamat + NAD

METODE PEMERIKSAAN KREATININ b. Kreatinin amidohidrolase (absorban 510 nm) kreatininase Kreatinin + H2O kreatin kreatinase Kreatin + H2O sarkosin + urea sarkosin oksidase Sarkosin + O2 + H20 glisin + H2O2 + HCHO peroksidase H2O2 +s-4 dikloophenosulfonat polimer kromogen + H2O

METODE PEMERIKSAAN KREATININ Interfering factor : Hemolisis Ikterus Lipemia Asam askorbat Obat : levodopa

Pasca analitik: Kreatinin meningkat pada: -Olah raga / latihan berat -Katabolisme jaringan Kreatinin menurun pada: -Obstruksi traktus urinarius - Atrofi otot -Glomerulonefritis akut / kronis - Polikistik ginjal -Pielonefritis bilateral kronis -Obat – obatan nefrotoksik -Shock hipovolemik

KADAR KREATININ DARAH Blood creatinine mg/dl 14 12 10 8 6 4 2 30 60 90 120 G.F.R. ml / minute

Cystatin C Cystatin C : Protein BM rendah yang terdiri dari 122 asam amino, termasuk famili Cysteine Proteinase Inhibitor. Cystatin C merupakan produk gen “house keeping” yang diekspresikan oleh semua sel berinti dan dihasilkan secara konstan.

CYSTATIN C Metabolisme : Sel berinti  masuk aliran darah  filtrasi bebas di ginjal kemudian direabsorbsi di tubulus proksimal dan langsung dikatabolisme sehingga tidak ada yang kembali kedarah.

Metode Pemeriksaan Cystatin C Radioimmunoassay Prinsip : Reaksi kompetitif antara Ag dan Ag-label radioisotop untuk mengikat Ab (340 nm) kadar zat yg diukur berbanding terbalik dg Ab-Ag label. Kelebihan : sensitivitas & spesifisitas tinggi, interfering factor tidak ada Kekurangan : bersifat radioaktif terhadap tubuh, mahal

Metode Pemeriksaan Cystatin C Enzym immunoassay Prinsip : Reaksi kompetitif Ag dan Ag label enzim dengan Ab yang diukur pada panjang gelombang 340 nm kadar zat yg diukur berbanding terbalik dg Ab-Ag label. Kelebihan : sensitif, murah, tersedia, tidak ada radiasi Kekurangan : dipengaruhi kandungan plasma

Metode Pemeriksaan Cystatin C Nephelometri Prinsip : Mengukur kenaikan intensitas cahaya yang dihamburkan oleh partikel zat dalam larutan. Kenaikan intensitas sebanding dengan jumlah zat yang diukur.

Metode Pemeriksaan Cystatin C Turbidimetri Prinsip : Mengukur absorbansi cahaya oleh larutan yang mengandung partikel pada panjang gelombang 340 nm. Peningkatan absorbansi sebanding dengan kadar zat yang diukur.

Metode Pemeriksaan Cystatin C Interfering factor : Hemolisis Bilirubin Lipemia Rheumatoid factor Kelebihan : sensitivitas tinggi Kekurangan : belum tersedia luas

Stabilitas Sampel Kreatinin di serum : 20-250 C  7 hari - 200 C  3 bulan - 700 C  bertahun-tahun Cystatin C di serum : -200 C  1-2 bulan

Perbandingan Pemeriksaan Cystatin C, Kreatinin Sebagai Penanda LFG Diproduksi secara konstan Konsentrasi dalam darah tidak dipengaruhi faktor diluar LFG, misal umur, jenis kelamin, massa otot, diet Tidak ada extrarenal route ekskresi hanya di ginjal Deteksi dini penurunan fungsi ginjal Dipengaruhi penyakit tertentu(tumor)

Diproduksi relatif konstan Perbandingan Pemeriksaan Cystatin C, Kreatinin Serum & Bersihan Kreatinin Sebagai Penanda LFG Kreatinin : Diproduksi relatif konstan Konsentrasi dalam darah dipengaruhi faktor diluar LFG, misal umur, jenis kelamin, massa otot, diet Ada extrarenal route kulit, usus Kadar meningkat didarah penurunan fungsi ginjal Dipengaruhi obat tertentu (simetidin, trimetoprim)

Laju Filtrasi Glomerulus/LFG/GFR GFR : Volume plasma yang difiltrasi glomerulus dalam satuan waktu (mL/menit) GFR = UxV/Pxt Bersihan suatu zat : volume plasma yang dibersihkan dari zat tersebut dalam satuan waktu (mL/menit) C = U (mg/dL) x V (mL/menit) P (mg/dL)

RUMUS BERDASARKAN KREATININ Bersihan kreatinin : CCT(mL/menit) = Ucr (mg/dL) x v (mL/menit) x 1.73 Pcr (mg/dL) x A Cockcroft-Gault (umol/L) : 140-usia x BB x F kreatinin serum x 0.8136 MDRD : 186 x Pcr -1.154 x umur -0.203 x 0.742 bila wanita x 1210 bila kulit hitam

Rumus Perkiraan GFR Berdasarkan Cystatin C eGFR = (80,35/kadar cystatin C dalam mg/dL)-4,32

Tes Bersihan Ginjal Bersihan Inulin  gold standar Inulin : ekstrak umbi bunga dahlia, difiltrasi bebas di glomerulus, tidak direabsorbsi, tidak disekresi. Prosedur : Subyek puasa Satu jam sebelum pemeriksaan diberi minum 500 ml, kemudian 200 ml tiap 30 menit sampai tes selesai

Bersihan Inulin 3. Subyek berbaring, dimasukan inulin melalui infus IV 18,1 mg/menit selama tiga jam. 4. Setelah satu jam ambil sampel darah. Sampel urin dikumpulkan setiap jam dengan interval tiga jam. ( laki-laki : 127 mL/min, perempuan : 118 mL/min)

Keuntungan : difiltrasi bebas, tidak direabsorbsi, tidak disekresi Kerugian : Eksogenpemantauan ketat agar kadarnya konstan di darah Perlu waktu untuk pengumpulan urine Inulin sulit tersedia invasif

Bersihan Iodohexol Iodohexol : medium kontras sinar x dengan BM rendah, bersifat non ionik, didistribusikan keruangan ekstraseluler & dieliminasi dari plasma melalui filtrasi glomerulus Prosedur : Subyek puasa Minum 500 mL air sebelum pemeriksaan dan 200 mL setiap 30 menit sampai selesai pemeriksaan

4. 3,5 ml iohexol disuntikan IV, tunggu selama satu jam. 5 4. 3,5 ml iohexol disuntikan IV, tunggu selama satu jam. 5. Sampel darah vena dikumpulkan pada interval waktu tertentu (misal menit 120, 180 dstnya) 5. Hitung kadarnya dalam darah dan urine

Bersihan Kreatinin Prosedur : Pasien diberi penjelasan mengenai tes Pengumpulan urin 24 jam  urin dikumpulkan setelah subyek berkemih dan membuang porsi urin tersebut, untuk selanjutnya menampung urin setiap berkemih selama 24 jam.

3. Siapkan penampung yang telah diberi pengawet 4 3. Siapkan penampung yang telah diberi pengawet 4.Subyek tidak melakukan aktivitas berat dan minum cukup 5. Setelah ditampung, urin langsung dibawa kelaboratorium

Keuntungan : Mengurangi variasi diurnal Kekurangan : Butuh waktu untuk pengumpulan urin Kesalahan pengumpulan urin

Stage of Chronic Kidney Disease Description GFR (Ml/min/1.73 m2) Kondisi 1 Kidney damage with normal or increased GFR >90 Albuminuria, proteinuria, hematuria 2 Mild decreased GFR 60-89 3 Moderate decreased GFR 30-59 early 4 Severe reduced GFR 15-29 late 5 Kidney failure <15 End stage

Thank You