TELAAH KRITIS ARTIKEL PROSPECTIVE COHORT STUDY OF SOY FOOD INTAKE AND COLORECTAL CANCER RISK IN WOMEN Ernirita 0806442885

ABSTRAK   Latar belakang: Kedelai dan unsur yang terkandung didalamnya, seperti isoflavones, telah menunjukkan bahwa dapat mencegah kanker dalam studi eksperimental. Data dari studi epidemiologic yang berkaitan dengan asupan makanan kedelai dengan kanker colorectal terbatas dan tidak konsisten. Objektif: Tujuan penelitian adalah untuk menyelidiki apakah asupan makanan kedelai berkaitan dengan risiko kanker colorectal.

Desain: Telah diteliti 68 Desain: Telah diteliti 68.412 wanita berusia 40-70 tahun dan bebas dari penyakit kencing manis dan kanker dengan desain prospective cohort. Kebiasaan makanan kedelai dinilai dari tahun (1997-2000) dan dinilai kembali pada tindak lanjut pertama tahun (2000-2002) melalui wawancara yang divalidasi dengan food frequensi quesioner..

Hasil: Selama follow up 6,4 tahun, terjadi 321 kasus kanker colorectal yang teridentifikasi. Setelah penyesuaian untuk potensi confounding faktor, total asupan makanan kedelai berbanding terbalik dengan risiko kanker colorectal. Setiap 5-g / hari kenaikan dalam asupan makanan dari kedelai dinilai sebagai berat kering [setara dengan 1 oz (28,35 g) tahu / hari] terkait dengan 8% penurunan risiko (95% CI: 3%, 14%) . Wanita di tertile tertinggi dari asupan makanan kedelai memiliki risiko relatif sebesar 0,67 (95% CI: 0,49, 0,90) dibandingkan dengan wanita pada tertile terendah (P untuk tren = 0,008). Hubungan terbalik ini terutama terbatas pada wanita postmenopaus. Hasil serupa juga ditemukan untuk intakes dari protein kedelai dan isoflavones. Kesimpulan: Prospective studi ini menunjukkan bahwa konsumsi makanan kedelai dapat menurunkan resiko kanker colorectal pada wanita postmenopausal.

Populasi target Populasi Sumber Studi Partisipant Level of Subject Selection Populasi target Semua wanita yang mengkonsumsi makanan kedelai berusia 40-70tahun (1998 – 2005 ) Di Shanghai (Cina) Populasi Sumber Wanita yang mengkonsumsi makanan kedelai berusia 40-70 tahun(1996 –2000) Di tujuh Masyarakat Urban Di Shanghai (Cina) (n= 74.942) Excluded n= 6585 Populasi Eligible Wanita yang mengkonsumsi Makanan berusia 40 – 70 tahun (1997– 2005) di tujuh masyarakat Urban di Shanghai Cina . ( n= 68.412) seharusnya ( n= 68.357) Studi Partisipant Participant rate = 92,7%

Kriteria Ekslusi : Riwayat Kanker n= 1490 Diabetes n= 3302 Adenomatous polyposis n= 86 Asupan energi ekstrim n= 44 Loss to follow up n= 10 Menggunakan Hormon n= 1653

Progres Kohort Prosfektif Recruitment: Source Population 1996-2000 n= 74.942 Eligible Population 1997- 2005 n=68.412 Participant Studi 1997- 2005 n= 68.412 Kanker kolorectal n=321 n= ?

A.DESCRIPTION OF EVIDENCE Eksposure : Konsumsi makanan Kedelai 2. Outcome : Kanker kolorectal pada wanita umur 40- 70tahun . 3. Desain Studi: Kohort Prospektif Tujuan : Mengetahui hubungan dose- relationship antara asupan makanan kedelai dengan resiko kanker colorectal .

Studi populasi : Merekrut 74.942 wanita berusia 40-70 tahun antara tahun 1996 – 2000 dari tujuh masyarakat Urban di kota Shanghai ( Cina ) 6. Hasil : Selama follow up 6.4 tahun, terjadi 321 kasus kanker colorectal yang teridentifikasi . Setelah penyesuaian untuk potensi confounding faktor, total asupan makanan kedelai berbanding terbalik dengan resiko kanker colorectal. Setiap 5-g/hari kenaikan dalam asupan makanan dari kedelai dinilai sebagai berai kering ( setara dengan 1 oz ( 28,35 g) terkait dengan 8% penurunan resiko ( 95% CI; 3%,14%).

Lanjutan Hasil. . . . . Wanita di tertil tertinggi dari asupan makanan kedelai memiliki Resiko Relatif sebesar 0,67( 95% CI; 0,49,0,90 ) Dibandingkan dengan wanita pada tertil terendah ( P untuk tren= 0.008). Hubungan terbalik ini terutama terbatas pada wanita post menapause. Hasil serupa juga ditemukan untuk intakes dari protein kedelai dan Isoflavones.

B. NON CAUSAL EXPLANATION 7. Bias Observasi Bias Seleksi Rumus jumlah sampel tidak dijelaskan, risikonya jumlah n yang besar bisa menghasilkan asosiasi palsu. Adanya kriteria eksklusi pada eligible subject, dimana tidak termasuk partisipan yang memiliki riwayat kanker (n = 1490), diabetes (n = 3302), atau adenomatous polyposis (n =86).

Bias informasi Antropometri (BB, TB, lingkar pinggang dan lingkar panggul) apakah sudah dilakukan validasi alat (alat yang digunakan dan ketelitian berapa) dan validasi pengukur (pelatihan pengukur) ..belum dijelaskan dalam studi ini. Sedangkan untuk monitoring FFQ dan food recall sudah dilakukan oleh staf quality control . Kebiasaan makan, dengan metode FFQ, hanya mengetahui pola makan dan perkiraan rata-rata. Pengukuran konsumsi dengan metode food frequency kurang akurat untuk mengukur jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi, karena sangat tergantung dari jawaban responden.

Harus dilengkapi dengan metode recall makanan serta food record Harus dilengkapi dengan metode recall makanan serta food record. Artinya di samping diketahui pola makan, harus diketahui juga perkiraan berat sebenarnya dengan food record, yaitu metode pengukuran konsumsi makanan individu dengan menimbang berat mentah makanan sebelum dimasak atau sebelum dimakan. Recall makanan 24 jam 24 hari (2 kali/bulan selama 12 bulan) apakah bisa mewakili ? hasil recall makanan bisa over estimate maupun under estimate, walaupun sudah diminimalkan dengan membuang nilai di bawah 500 kk maupun di atas 3500 kk pada waktu analisis.

Bagaimana dengan makanan matang setempat (tradisional) yang mengandung kedelai? Perlu dilakukan survei pasar untuk mengetahui perkiraan berat kedelai sebenarnya, Bias analisis Analisis statistik sudah sesuai, cox regression menggunakan beberapa variabel explanatory dalam menjelaskan hubungan survival time. Selain konsumsi makanan kedelai juga dapat dilihat hubungan dengan faktor-faktor lainnya. Dengan pertimbangan kemungkinan adanya penyakit pra-diagnosis yang mungkin mengakibatkan perubahan dalam asupan makanan dan gaya hidup, sehingga terjadi bias perkiraan risiko yang terkait dengan konsumsi kedelai,

pengamatan dan diagnosa kejadian pada tahun pertama dikeluarkan dari analisis. Dikeluarkan partisipan dengan total asupan energi ekstrim (<500 atau> 3500 kilocalories / hari, n =44), partisipan yang hilang dari pengamatan sejak pendaftaran (n= 10) atau partisipan yang menggunakan hormon postmenopausal (n = 1653). Seharusnya setelah dikurangi jumlah yang tidak dianalisis, jumlah sampel 68.357 bukan 68.412. Beberapa faktor telah dikontrol, seperti: umur, pendidikan, pendapatan rumah tangga, body mass, aktivitas fisik, kanker colorectal-tingkat pertama dalam keluarga, status menopause, dan konsumsi makanan dari total kalori, daging merah, total buah-buahan dan sayuran, serat non-kedelai, kalsium non-kedelai, dan asam folat non-kedelai..

8.Confounding Telah dilakukan control terhadap faktor-faktor lain, seperti: umur, pendidikan, pendapatan rumah tangga, body mass index (BMI, dihitung sebagai berat dalam kilogram dibagi dengan kuadrat TB dalam meter), aktivitas fisik (diukur dengan metabolisme setara [MET] -jam per minggu per tahun), kanker colorectal-tingkat pertama dalam keluarga, status menopause, dan konsumsi makanan dari total kalori, daging merah, total buah-buahan dan sayuran, serat non-kedelai, kalsium non-kedelai, dan asam folat non-kedelai. Walaupun demikian faktor lain yang belum diteliti memungkinkan untuk menjadi faktor confounding, misalnya: kebiasaan minum teh, keturunan, stress, dsb.

C. POSITIVE FEATURE OF CAUSATION 10. Time relationship 9.Chance Kemungkinan bukan suatu kebetulan, dari hasil analisis pada studi ini dihasilkan p value = 0,008. C. POSITIVE FEATURE OF CAUSATION 10. Time relationship Sesuai , sebab mendahului akibat. Setelah durasi pengamatan antara ( 1998 – 2005) terdapat kasus insiden kanker colorectal sejumlah 321 11. Strength Asosiasi ini cukup kuat, dimana wanita di tertile tertinggi dari asupan makanan kedelai memiliki resiko relatif sebesar 0,67 ( 95% CI; 0,49, 0,90) dibandingkan dengan wanita pada tertile terendah. ( P untuk tren = 0,008)) .

12. Dose response Setiap 5-g / hari kenaikan dalam asupan makanan dari kedelai dinilai sebagai berat kering [setara dengan 1 oz (28,35 g) tahu / hari] terkait dengan 8% penurunan risiko (95% CI: 3%, 14%) . 13. Consistency Adanya konsistensi antara penurunan kejadian kanker kolorektal dan peningkatan konsumsi makanan kedelai. 14. Specificity Cukup spesifik, konsumsi makanan kedelai dihubungkan dengan kanker kolorektal pada wanita menopause .

D. EXTERNAL VALIDITY 15. To the eligible population Tidak termasuk partisipan yang memiliki riwayat kanker (n = 1490), diabetes (n = 3302), atau adenomatous polyposis (n =86). Juga dikeluarkan partisipan dengan total asupan energi ekstrim (<500 atau> 3500 kilocalories / hari, n =44), partisipan yang hilang dari pengamatan sejak pendaftaran (n= 10) atau partisipan yang menggunakan hormon postmenopausal (n = 1653). 16. To the source population Wanita berusia 40-70 tahun antara 1996 dan 2000 dari tujuh masyarakat urban di kota Shanghai, Cina.

17. To other populations Penerapan pada populasi wanita umur 40-70 tahun di masyarakat yang berbeda dengan disain yang sama/beda belum tentu hasilnya sama. Begitu juga pada kelompok umur yang berbeda dengan disain yang sama/beda. Dengan demikian kemungkinan studi ini tidak baik diterapkan pada populasi yang berbeda. Apalagi dengan menggunakan metode FFQ dan food recalll, dimana variasi makanan antar berbagai kelompok masyarakat berbeda.

F. OTHER EVIDENCE 18. Consistency Cukup konsisten, sebagai gambaran dalam diskusi: ”Studi epidemiologis sebelumnya pada asupan makanan kedelai dan resiko kanker colorectal telah menghasilkan hasil yang beragam tetapi secara umum mengarah pada hubungan yang terbalik(9). Tingginya konsumsi makanan yang mengandung kedelai dihubungkan dengan pengurangan risiko kanker usus besar dalam studi kasus-kontrol dari populasi multietnis di Hawaii (54) dan kanker rectal dalam studi kasus-kontrol yang dilakukan di Cina (55) dan Jepang ( 56), dan untuk mengurangi risiko colorectal adenomas, precursors ke colorectal kanker, dalam kajian kasus-kontrol pada populasi multietnis di selatan California(12). Prospektif cohort study di Jepang melaporkan hubungan terbalik antara asupan makanan kedelai dan resiko kanker usus besar (57).

19. Specificity Adanya penyakit-penyakit lain yang timbul selain kanker kolorektal pada wanita umur 40-70 tahun dan beberapa factor yang mempengaruhi selain konsumsi makanan kedelai, melemahkan hubungan antara konsumsi makanan kedelai dan kejadian kanker kolorektal. 20. Plausibility Ada beberapa alasan: Kedelai dan produknya merupakan sumber makanan yang paling banyak mengandung isoflavon.

Lanjutan Plausibility Kedelai atau isoflavones juga menunjukkan aktivitas anti karsinogenik lainnya di dalam studi vitro dan hewan (40), termasuk penurunan stress oxidative (41-43) dan pengontrolan pengaruh di beberapa jalur sinyal yang berlapis di transformasi neoplastik(44-48). Tindakan ini dapat menghalangi pertumbuhan sel dan transformasi, menyebabkan apoptosis, dan menghalangi angiogenesis (40,46,49,50). Colorectum yang dinyatakan sebagai target yang baik untuk penghambat potensial tumor dengan kedelai karena tingginya bioavailability dari kedelai yang dikonsumsi. Pemberian isoflavones atau produk kedelai menunjukkan penghambatan pertumbuhan sel kanker

Lanjutan Plausibility Pada manusia dan pembentukan Tumor pada hewan, termasuk Tumor dari usus (20,21,51). Beberapa uji coba kecil telah menyediakan bukti bahwa kedelai atau beberapa komponen kedelai tertentu mungkin akan efektif dalam menurunkan biomarkers dari sel proliferasi (40), walaupun data belum sepenuhnya konsisten (52,53). 21. Coherence Hubungan antara konsumsi makanan kedelai dengan kejadian kasus kanker kolorektal pada wanita menopause sesuai dengan fakta tentang riwayat alamiah penyakit, walaupun hal ini harus didukung dengan penelitian eksperimen lain yang dapat menguatkan terjadinya asosiasi ini.

Terima Kasih