Bahan kuliah DIETETIK Pada STRESS METABOLIK Oleh: Ani P.Wijaksono DCN M.Kes

REFERENCY Food, Nutrition, & Diet Therapy, Krause’s,Kathleen Mahan, Sylvia Escoot Stump, edisi ke 11, Sauders, 2000 Penuntun Diet edisi baru,Dr. Sunita Almatsier, Instalasi Gizi RSCM & ASDI, Gramedia, 2006

Pendahuluan Stress metabolik  suatu keadaan dimana tubuh mengalami gangguan metabolik yang meliputi hipermetabolisme dan hiper katabolisme. Stress metabolik berdampak pada gangguan fungsi organ tubuh Stress metabolik terjadi pada kasus yang sudah bersifat komplikasi ( kondisi kritis/coma pada bedah mayor, luka bakar,kanker stadium lanjut,,sepsis , luka trauma, dll )

Pendahuluan Stress Metabolik  Hipermetabolisme dan hiperkatabolisme. Stress metabolik  dihubungkan dengan kejadian hypovolemia, shock, tissue hipoksia, penurunan cardiac output, konsumsi oksigen, peningkatan suhu tubuh.

HYPERMETABOLISME RESPONE Sepsis Trauma PATHOPHYSIOLOGY HYPERMETABOLISME RESPONE frakture Luka bakar Hipermetabolisme respone Bedah mayor Stress Sumber : Krause’s 2003 Acute-phase protein Hormonal respone Immune respone ↑ Cardiac output Body temp ↑Kebutuhan energy Protein catakolisme Hypovolemia Shock Tissue hipoksia ↓ cardiac output Konsumsi O2 Body temp MEDICAL THERAPY NUTRITIONAL MANAGEMEN Memenuhi kebutuhan Zat gizi Pengobatan penyebab Hipermetabolisme Physical therapy Exercise ↓ katabolisme Keseimbangan Cairan & electrolit Perencanan Terapi gizi

EFEK STRESS FISIOLOGIS PADA METABOLISME STRESS FISIOLOGIS OTAK Sumber : Krause’s,2003 HIPOTALAMUS GROWTH HORMON ↑ PROTEIN BREAKDOWN ↓ FAT BRAKDOWN ↓ INSULIN BREAKDOWN ACTH ↓ SINTESA PROTEIN ↑ FAT BREAKDOWN GLUKOCOSTICOIDS ALDOSTEROID EPINEPHRINE NONEPINEPHRINE KONSERSI SODIUM GINJAL PANKREAS ↑ FAT BREAKDOWN ↑ GLUKOSA SINTESIS ↑ PROTEIN BREAKDOWN ↓ SEKRESI INSULIN ↑SINTESA GLUKOSA ↑ PROTEIN BREAKDOWN GLOKAGON ↓ GLUKOSA USE ↓SINTESA PROTEIN ↓ SINTESA LEMAK

PEMILIHAN JENIS TERAPI ALOGARITMA PEMILIHAN JENIS TERAPI ASUPAN ZAT GIZI TIDAK MEMADAI FUNGSI SALURAN CERNA BAIK TIDAK BAIK NUTRISI ORAL NUTRISI ENTERAL JANGKA PENDEK JANGKA PANJANG JANGKA PENDEK JANGKA PANJANG NUTRISI PARENTERAL PARSIAL NUTRISI PARENTERAL TOTAL Nasogastric Nasodudenal Jejenostomi gastrostomi FUNGSI SALURAN CERNA MEMBAIK PILIH CARA PEMBERIAN : KONTINYU 24 JAM BOLUS INTERMINTEN NUKTUMAL, SIKLIK

JENIS TERAPI GIZI TNO ( terapi nutrisi oral ) pemberian makanan melalui oral TNE ( terapi nutrisi enteral )  pemberian gizi secara personde menggunakan pipa baik ke lambung ( nasogaster ) maupun melalui usus ( nasojejenal). TNPE ( terapi nutrisi parenteral )  pemberian makanan yang diberikan melalui pembuluh darah ( vena ) baik secara parsial/ sebagian maupun total

Rekomndasi ESPEN( 2006) Kriteria diberikan makanan enteral : Kehilangan BB > 10 – 15 % dalam waktu 6 bulan. BMI , 18,5 kg/m2 SGA dengan skor C Serum Abumin , 3 g/dl ( tanpa disertai gangguan fungsi hati dan ginjal. Waktu pemberian makanan enteral 10 – 14 hari. Dianjurkan pemberian suplemen immunonutrisi yang mengandung arginin, asam lemak omega 3 dan nucleotida diberikan 5 – 7 hari ( khususnya pra operasi) Dianjurkan pemberian suplemen immunonutrisi yang mengandung arginin, glutamin, nucleotida, asam eikosapentaenoat (EPA) dan asam gamalinoleat (GLA) yang diberikan 7 hari ( sebelum dan sesudah operasi )

LANGKAH PEMBERIAN NUTRISI ENTERAL DAN PARENTRERAL Menilai status gizi dan kondisi klinis pasien Hitung kebutuhan zat gizi ( kalori, protein, lemak, elektrolit, mineral,cairan dll ) Memilih komposisi terapi gizi Menentukan tehnik dan skema terapi Monitor efek terapi gizi dan komplikasi

DASAR PENILAIAN STATUS GIZI Pemeriksaan klinis pasien ( turgor kulit, rambut, kuku, stomatitis, fisura kulit, oedema dll ) Antropometri 1. BB 2. TB 3. TSF ( trisep skin fold thickness ) 4. AC ( Arm Circumherence

DASAR PENILAIAN STATUS GIZI Laboratorium : Protein plasma ( albumin, transferin, prealbumin, RBP retionol binding protein ) Indeks kreatinin Hemoglobin Ensim ( SGOT/SGPT, FA, dll

PERHITUNGAN KEBUTUHAN KALORI PERHITUNGAN KALORI ( Cara 1 ) RUMUS HARRIS BENEDICT : 1. ♂  66,47 + ( 13,75 x BB + 5 x TB - 6,76 U ) 2. ♀  655,1 + ( 9,56 x BB + 1,85 x TB – 4,68 U ) Perhitungan kalori perorang : - Dikalikan Aktifitas : Ringan ( 1-1,2), Sedang (1,3-1,5), Berat (1,5-1,8) - Dtambahkan Faktor stress Kondisi penyakit --bila ada Komplikasi tertentu  Ringan (+10 %), Sedang ( +25%), Berat (+50 – 80 %)

PERHITUNGAN KEBUTUHAN KALORI Penentuan status gizi dengan menggunakan IMT ( Cara II ) BB IMT = ------- (TB)2 Klasifikasi IMT ( Klasifikasi Asia Pasific ): BB kurang = IMT < 18,5 BB Normal = IMT 18,5 - 22,9 BB Lebih = IMT > 23 BB Lebih dengan resiko = IMT 23,0 - 24,9 BB Obesitas I = IMT 25,0 - 29,9 BB Obesitas II = IMT > 30

PERHITUNGAN KEBUTUHAN KALORI Perhitungan Kebutuhan kalori ditentukan berdasarkan : BB Idaman : ( TB – 100 )- 10 % BMR : BBI x Faktor jenis kelamin Laki-laki : 30 kkal/kg BB/hari Wanita : 25 kkal/kg BB/hari Pengaruh umur : a. 40 – 60 tahun dikurangi 5 % b. Diatas 60 tahun dikurangi 10 % Aktifitas pasien : a. Bed rest kebutuhan energi ditambah 5 – 10 % b. Pasien mampu berjalan energi ditambah 10 – 20 % c. Aktifitas ringan energi ditambah 30 % d. Aktifitas sedang energi ditambah 40 % e. Aktifitas berat energi ditambah 50 % Berat badan kurang kebutuhan energi ditambah 20 – 30 % sedangkan untuk berat badan lebih energi dikurangi 20 – 30 % Kenaikan suhu badan 1 0C kebuthan energi ditambah 13 %

PERANAN FAKTOR STRES AEE = BEE X FACTOR STRESS X 1,25 AEE = Actual Energy Expenditure BEE = Basal Energy Expenditure FAKTOR STRESS = Kelaparan ( 0,85 – 1 ) Pasca Bedah ( 1,00 – 1,05 ) Patah tulang ( 1,15 – 1,30 ) Peritonitis ( 1,05 - 1,25 ) Multi trauma ( 1,30 – 1,50 ) Luka bakar ( tergantung luas permukaan ) ( 1,50 – 2,00)

KEBUTUHAN PROTEIN Menghitung konsumsi protein : Nitrogen = ureum urin/24 jam X 28 + 4000 mg Kebutuhan protein = konsumsi nitrogen X 6,25 Perbandingan kebutuhan protein (AA) dan kalori : Tanpa Stress = protein ( AA) 1 gr/kg/hr : kalori 30 kkcl/kg/hr Dengan stress= protein ( AA ) 2 gr/kg/hr : kalori 40 kkcl/kg/hr

KEBUTUHAN PROTEIN 16% dari kebutuhan energy total ( konversi 1 gr = 4 kkcl Rasio kalori : protein = 150 : 1 Kebutuhan energy total --------------------------- = jumlah nitrogen ( gr ) 150

KEBUTUHAN ZAT GIZI Kebutuhan lemak 20% total kalori, As lemak jenuh : As lemak tak jenuh = 1 : 2, khususnya monounsaturated Pada nutrisi parenteral - emulsi lemak yag mencegah defesiensi as lemak esensial Pemberian lemak lebih dari 60 % dari tital kalori ketoasidosis Kebutuhan vitamin dan mineral – sesuai kebutuhan yang umumnya diberikan secara terpisah

KEBUTUHAN CAIRAN DEWASA ANAK-ANAK USIA KEBUTUHAN RATA-RAT ML/KG BB 16 - 30 TAHUN 40 25 - 55 TAHUN 35 55 - 65 TAHUN 30 > 65 25 ANAK-ANAK USIA KEBUTUHAN RATA ML/KG BB <1 TAHUN 120 - 140 1 - 3 110 - 120 4 - 6 90 - 110 7 - 10 75 - 90 11 - 18 60 - 75

JENIS FORMULA ENTERAL INDONESIA NAMA KOMPOSISI CITA RASA OSMOLARITAS INDIKASI DIABETASOL SOYBEAN COKLAT/VANILA - DIABETES MELLITUS ENSURE ISOLAT PROTEIN KEDELAI VANILA 379 mOsm/L TKTP ENTRASOL OLIGOSAKARIDA VANILA, COKLAT,STRAWBERI 300 mosm/L FALKAMIN BCAA, GLUKOSA NETRAL GANGGUAN HATI NEPRISOL AA ESSENSIAL 400 MOSM/L GANGGUAN GINJAL PEPTISOL PEPTIDA PEPTAMEN OLIIGOSAKARIDA 400 MOSM

JENIS FORMULA PARENTERAL INDONESIA NAMA KOMPOSISI INDIKASI AMINOFUSIN L/600 AA, SORBITOL, XYLITOL,VITAMIN, ELEKTROLIT KONDISI KATABOLIK : INFEKSI BERAT, LUKA BAKAT,CEDERA BERAT, BALANCE NITROGEN NEGATIF AMINOLEBAN BCAA, AAR konsentrasi rendah KONDISI ENCEPALOPHATY PADA PENYAKIT HATI KRONIK/AKUT AMINOVEL 600/1000 AA, SORBITOL, VITAMIN, ELEKTROLIT STATUS GIZI ↓, ANOREKSI, GANGGUAN GATROINTESTINAL BERAT INTRAFUSIN 10 % AA TANPA KARBOHIDRAT DAN ELEKTROLIT MALNUTRISI YANG MEMBUTUHKAN PARENTERAL PARSIAL INTRAFUSIN 3,5 % SX-E AA, SORBITOL, XYLITOL, ELECTROLIT MALNUTRISI YANG MEMBUTHKAN PARENTERAL TOTAL INTRALIPID 10 % /20% SOYBEAN,EGG PHOSPHOLIPID,GLISEROL KAHEKSIA, MALNUTRISI YANG MEMBUTUHKAN SUPLAY NUTRISI DALAM JANGKA WAKTU LAMA PAN AMIN G 8 AA ESENSIAL, SORBITOL MALNUT RISI / HIPOPROTEINEMIA YANG MEMERLUKAN PASOKAN AA ( TIDAK BOLEH DIBERIKAN PADA KOMA HEPATIKUM,GG METABOLISME, TRIOFUSIN 500/1000/1600 FRUKTOSA,GLUKOSA,XYLITOL KONDISI MEMBUTUHKAN ASUPAN ENERGY LEWAT PARENTERAL PARSIAL/TOTAL KHUSUSNYA POST AGREGASI TRIOFUSIN E 1000 FRUKTOSA,GLUKOSA, XYLITOL,ELEKTROLIT, VITAMIN KONDISI MEMBUTUHKAN ASUPAN ENERGY LEWAT PARENTERAL PARSIAL/TOTAL , DAN ASUPAN ELEKTROLIT

MASALAH YANG PERLU DIPERHATIKAN PADA NUTRISI ENTERAL Pemberian formula enteral baru dilakukan setelah dipastikan posisi tube dalam duodenum atau jejenum dipastikan. Pada penggunaan tube  sisa formula enteral melekat pada dinding lubang memberikan kesempatan pada bakteri untuk tumbuh. Penggunaan selang harus sesuai kebutuhannya ( diameter, ukuran, panjang dsb) Resiko komplikasi mekanik seperti aspirasi,nekrosis mukosa hidung,false route, dll perlu diperhatikan Komplikasi gastrointestinal seperti kembung,sembelit,diare,kram perut,mual, muntah dll

MASALAH YANG PERLU DIPERHATIKAN NUTRISI PARENTERAL Komplikasi teknis  pneumotorak,rupture/panetrasi artery subklavia,emboli udara, tromboemboli Komplikasi infeksi  demam,hipotensi, oliguria, kemunduran secara umum Komplikasi metabolik  gangguan kesimbangan glukosa, asam basa, elektrolit, hiperglikemia,hiper/hipokalemia, hiper/hipokalsemia, hiper/hipomagnesia, hiper/hipofosfatemia

TERIMA KASIH